卟啉病

卟啉病,王东,河北医科大学第二医院东院神经内科,内容：,一、概念二、分类三、急性间歇性卟啉病四、迟发性皮肤型卟啉病五、混合性卟啉病六、遗传性粪卟啉病七、其它,河北医科大学第二医院东院神经内科,一、概念,1.定义：由于血红素生物合成途径中的酶缺乏引起的一组疾病。卟啉或其前体如-氨基-r-酮戊酸（ALA）和胆色素原（PBG）生成，浓度异常升高，并在组织中蓄积，由尿和粪中排出。临床表现又称紫质病，分遗传性和获得性两大类，主要为光敏性皮炎、腹痛和神经精神障碍。主要累及神经系统和皮肤。卟啉症有众多表现形式，比较常见的是急性间歇型卟啉症（AIP）。,河北医科大学第二医院东院神经内科,一、概念,2.血红素生物合成途径： 血红素合成部位：骨髓和肝脏。基本原料是甘氨酸、琥珀酰辅酶A及Fe2+。合成的起始和终末过程均在线粒体，而中间阶段在胞液中进行。合成过程分为如下四个步骤： （1）-氨基-酮戊酸(ALA)的生成：在线粒体中，首先由甘氨酸和琥珀酰辅酶A在ALA合成酶的催化下缩合生成ALA。ALA合成酶为血红素合成的限速酶，受血红素的反馈抑制。,河北医科大学第二医院东院神经内科,（2）.卟胆原的生成：线粒体生成的ALA进入胞液中，在ALA脱水酶的催化下，二分子ALA脱水缩合成一分子卟胆原(PBG)。 （3）.尿卟啉原和粪卟啉原的生成：在胞液中，四分子PBG脱氨缩合生成一分子尿卟啉原（UPG )。此反应过程需两种酶即尿卟啉原合酶（又称卟胆原脱氨酶）和尿卟啉原同合酶。尿卟啉原进一步经尿卟啉原脱羧酶催化，使其四个乙酸基脱羧变为甲基，从而生成粪卟啉原（CPG )。,河北医科大学第二医院东院神经内科,一、概念,（4）.血红素的生成：胞液中生成的粪卟啉原再进入线粒体中，在粪卟啉原氧化脱羧酶作用下，使2、4位的丙酸基脱羧脱氢生成乙烯基，生成原卟啉原IX。再经原卟啉原IX氧化酶催化脱氢，使连接4个吡咯环的甲烯基氧化成甲炔基，生成原卟啉IX。最后在亚铁螯合酶催化下和Fe2结合生成血红素。,河北医科大学第二医院东院神经内科,一、概念,二、分类,1.急性间歇性卟啉病2.迟发性皮肤型卟啉病3.混合性卟啉病4.遗传性粪卟啉病5.其它,2013-06-06 河北医科大学第二医院东院神经内科,2013-06-06 河北医科大学第二医院东院神经内科,血红素生物合成途径：,三、急性间歇性卟啉病,1.定义：由于胆色素原（PBG）脱氨酶活性缺乏所致的常染色体显性遗传病，在多数国家是常见的急性卟啉病，临床特征为腹部绞痛、顽固性便秘、精神症状和尿中排泄大量ALA及卟胆原。但家族中能发现无症状的隐性患者，发病年龄多在2040岁。2.发病率：所有种族都可患病，但北欧多见。本病在青春期后才有临床症状，女性多见。3.促发因素：低热量低碳水化合物饮食、大量饮酒、感染、过度疲劳、精神刺激、巴比妥酸盐及其他抗癫痫药、磺胺类、雌激素等。,河北医科大学第二医院东院神经内科,三、急性间歇性卟啉病,4.发病机制：本病为常染色体显性遗传，位于11号染色体11q24上卟胆原脱氨酶等位基因发生突变，患者肝细胞、淋巴、皮肤、上皮、羊膜及红细胞内卟胆原脱氨酶活性仅为正常人50%。致使卟胆原转为尿卟啉原途径受阻，同时由于ALA合成活性增强表现卟胆原和ALA在体内蓄积。,河北医科大学第二医院东院神经内科,三、急性间歇性卟啉病,5.临床表现：（1）腹痛最常见，疼痛部位可以是局限的或波及整个腹部，或放射至背部、腰部或外生殖器。查体时，腹部大多没有明显压痛，很少阳性发现。（2）神经系统方面的症状可以多种多样： 1）周围神经受累可出现四肢神经痛、痛觉减退或麻木感，肌力减退、肌无力、垂腕、垂足或四肢松弛性瘫痪。可伴有肌肉剧痛，特别是小腿。受累肌群可发生萎缩，肌腱反射减低或消失，但缓解时又可恢复。 2）累及脑神经出现眼肌麻痹、视神经萎缩、面神经瘫痪、声嘶、呃逆和吞咽困难等症状。,河北医科大学第二医院东院神经内科,三、急性间歇性卟啉病,（2）神经系统方面的症状可以多种多样： 3）自主神经症状以窦性心动过速常见，与迷走神经病变有关，短暂高血压亦多见。 4）精神方面有性格改变，神经衰弱，癔症样发作，不少病人在急性发作之前常有精神紧张、烦躁不安、容易激动，甚至出现幻觉、狂躁、语无伦次等。 5）个别病人可暂时失明，最严重者可发生惊厥，甚至昏迷。发作时脑电图可出现癫痫或电解质不平衡的变化。,河北医科大学第二医院东院神经内科,三、急性间歇性卟啉病,6.实验室检查：（1）尿液一般检查：发作时，大量的ALA和PBG由尿中排出，刚排出新鲜尿尿色正常，经过一段时间，尤其在阳光下暴露后，PBG转变为尿卟啉或粪卟啉，尿色渐加深，呈咖啡色。在Wood光照射下尿卟啉显有红色荧光。（2）PBG定性试验(Watson-Schwartz试验) ：此试验有特异性，对诊断较有意义，并可检出无症状的基因携带者。（3）尿中ALA和PBG定量：ALA和PBG可比正常人增加100倍以上，在间歇期虽然减少，但比正常人仍高。正常人每24h PBG的排出量为02mg，ALA为07mg。,河北医科大学第二医院东院神经内科,三、急性间歇性卟啉病,（4）血生化检查：在急性发作时，常因发作时呕吐与腹痛不能进食导致水电紊乱，常有低钠血症，血钙浓度亦降低，甚至有的病人可发生少尿和氮质血症。（5）其它：根据临床表现症状、体征，可选择做B超、X线、心电图、脑电图、CT等检查。,河北医科大学第二医院东院神经内科,三、急性间歇性卟啉病,7.治疗：（1）控制腹痛可用吗啡，应避免使用有害药物，特别是巴比妥及磺胺类药物。吩噻嗪类药物可用作症状治疗。氯丙嗪25mg，4次/d，可有效控制疼痛及精神症状。（2）每天葡萄糖300500g静脉或口服，可使ALA合成酶受抑制，使患者尿中ALA和卟胆原排出减少，部分患者可减轻发作症状。（3）血红素治疗： 如患者24h内症状无改善，可用正铁血红素治疗。应用剂量4mg/kg，12h内均匀输注。如大剂量快速输注可致急性肾功能衰竭。,河北医科大学第二医院东院神经内科,三、急性间歇性卟啉病,（4）癫痫发作的治疗： 是急性发作少见并发症，可由低钠、低镁或卟啉本身对神经胶质细胞作用引起。溴剂和硫酸镁可能有效，纠正电解质紊乱可控制癫痫发作。,河北医科大学第二医院东院神经内科,三、急性间歇性卟啉病,8.预后： 如果注意积极的防治，预后不一定很严重。1966年以前，22%急性发作的病人死亡，死亡病例大多是30岁以前的青年，死因往往是呼吸麻痹和心律失常。1966年以后，急性发作的死亡仅占5.1%，1979年后，急性发作期很少死亡。随着年龄的增长，本病倾向于减轻，预后较好。,河北医科大学第二医院东院神经内科,四、迟发性皮肤型卟啉病,1.定义：迟发性皮肤卟啉病(PCT)即是一种遗传性疾病又是一种获得性疾病。2.发病率：男性多于女性，多40岁以后发病。3.发病机制：肝中尿卟啉原脱羧酶缺乏，可能还有尿卟啉原合成酶的缺陷。尿中有较多的尿卟啉排出，使尿液呈红色，并出现光敏感现象，造成皮肤损害。多数患者伴有肝脏疾病，但肝病与尿卟啉增多之间的关系尚不明。尿中尿卟啉，尤其是尿卟啉明显增多。尿中粪卟啉可稍有增多。4.临床表现：临床以光敏性皮炎，面部多毛，皮肤瘢痕、粗糙、增厚和色素改变为特征，没有神经病变的卟啉病，部分患者有肝脏损害。,河北医科大学第二医院东院神经内科,四、迟发性皮肤型卟啉病,5.治疗：注意保护皮肤。对伴有肝内铁负荷过多者反复静脉放血可使肝内铁贮量减少，症状得以改善。酗酒者必须戒酒。可试服氯喹以与肝内尿卟啉结合成水溶物促其从尿中排出。,河北医科大学第二医院东院神经内科,五、混合性卟啉病,1.概念：又称杂色卟啉病,为一种常染色体显性遗传，临床上既有腹部和神经系统症状又有慢性光敏皮肤症状。少数人仅有皮肤光敏症状常误诊为迟发性皮肤光敏性卟啉病。2.流行病学：发病年龄一般在青春期后至30岁前。3.发病机理：未明，可能与肝脏中ALA合成酶活性增高有关，也可能是原卟啉原氧化酶的缺陷所致4.临床表现：有类似急性间歇性卟啉病的神经系统表现，又有皮肤损害表现。患者粪便中有大量粪卟啉和原卟啉排出，急性发作时尿中ALA和卟胆原亦增加。5.治疗：与急性间歇性卟啉病相同，注意保护皮肤。,河北医科大学第二医院东院神经内科,六、遗传性粪卟啉病,1.概念：是由于粪卟啉原氧化酶缺乏引起的一种常染色体显性遗传的疾病。2.临床表现：腹痛和神经症状急性发作的促发因素和急性间歇性卟啉病是相同的。包括某些药物(例如巴比妥酸盐,磺胺)和类固醇(黄体酮)。光过敏有时发生但少见。3.治疗：急性发作的治疗同急性间歇性卟啉病。,河北医科大学第二医院东院神经内科,七、其它,1.获得性卟啉病：也称症状性卟啉病。常见于铅中毒和六氯苯（即六六六）中毒。铅中毒时因抑制血红素合成酶，故红细胞内原卟啉浓度增高，但其原卟啉与球蛋白结合较牢固，不易透过红细胞进入血浆，故光敏感现象不明显。六六六中毒可引起尿卟啉原脱羧酶活性降低，故可出现与迟发性皮肤性