拔管术

拔管术,深麻醉拔管1、术终通气良好、无呕吐危险全麻三期拔管2、优点：导管刺激引起咳嗽、 喉气管损伤、 心血管反应3、缺点：有可能发生梗阻、误吸 清醒时发生咳嗽、喉痉挛4、拔管后严密观察生命体征，尤其注意维持气道通畅5、禁忌：插管困难、有误吸危险 手术导致气道水肿或气道难以维持6、通过气管导管能够进行足够的通气不等于肌肉本身 的力量也能保持气道通畅,清醒拔管1、明确判断病人具有保持气道通畅的能力后拔管2、拔管指征：（1）病人完全清醒，呼之能应（2）咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复（3）潮气量和每分通气量恢复正常（4）必要时，呼吸空气20 min后，血气指标达到正常值（5）估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在3、利多卡因、阿片类拔管过程平稳，但延长清醒时间4、拔管后，病人保持平卧位或侧卧位,注意事项1、拔管前吸尽咽部、套囊上方分泌物防止放气后分 泌物流入气管2、双腔管吸痰困难术终更换单腔导管再行吸痰3、原有或术后可能发生呼吸道困难先置入管芯拔管 后一旦出现意外重新引导插管4、用呼吸囊给予一次正压后于呼气时拔管气管内分泌 物可以随着呼气喷出声门5、麻醉状态下拔管留置口/鼻咽通气道，直至不能耐受6、拔管时可能出现喉痉挛或呕吐物误吸拔管时仍应备 有插管用具、药品、吸引器等,气管、支气管内插管并发症,一、气管插管即时并发症二、导管留置期间并发症三、拔管和拔管后并发症,气管插管即时并发症 1、牙齿及口腔软组织损伤（1）上提喉镜误将上切牙作支点损伤牙齿（2）操作粗暴、困难插管喉镜接触部位软组织损伤（3）经鼻插管鼻出血、鼻和鼻咽部粘膜损伤（4）损伤气管、食管气胸、感染 2、高血压和心律失常（1）原因：置入喉镜、挑会厌、插管、套囊充气交感N（+） 一过性血压增高，伴窦速，偶有室速（2）危害：原有高血压病人，升压反应更加显著 冠心病病人，心肌耗氧量剧增心肌缺血（3）措施：表面麻醉：咽喉部及会厌 加深麻醉：吸入药、静脉药、麻醉性镇痛药 抗高血压药：受体阻滞剂、酚妥拉明、硝普钠、 卡托普利、硝酸甘油,气管插管即时并发症颅内压升高（1）原因：置入喉镜、插管颅内压升高（2）危害：高颅内压，进一步增高诱发脑疝（3）措施：静注利多卡因1 mg/kg，中等程度过度通气误入食管（1）原因：给氧去氮不易迅速发绀发现不及时 肥胖胸廓运动不明显、听诊不清晰（2）预防：见导管通过声门、双肺听诊、胃部听诊、胸廓运动、 贮气囊运动、压胸廓有气体呼出、导管内“白雾”、 胸片、纤支镜、PETCO2误吸：胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内 预防快速诱导、清醒插管,留置气管内导管期间并发症 1、气管导管梗阻：常见为导管斜口被阻塞（1）原因：气管变形、移位，套囊壁阻塞，粘痰、血块（2）寻找原因移动导管、套囊放气、吸痰管吸引 2、导管脱出：小儿多见（1）原因：导管固定不牢或过浅、变动俯卧位、 头过度后伸或前屈、呛咳动作（2）措施：妥善固定导管、抑制呛咳 3、导管误入单侧支气管（1）原因：导管插入过深（2）措施：及时将导管退至气管内,留置气管内导管期间并发症呛咳动作（buking）气道痉挛（1）原因：浅麻醉时插管刺激反射性支气管痉挛（2）措施：预先抗胆碱药、类固醇、吸入受体激动剂、 利多卡因、阿片类药减轻支气管痉挛 插管加深麻醉、静脉或吸入受体激动剂吸痰操作不当（1）持续吸痰时间过长低氧血症心动过缓、心脏停搏（2）新生儿吸痰过久负压过大肺萎陷，上腔V、主肺A、 心脏横径增大V回流缺氧心脏负担突然死亡,拔管和拔管后并发症 1、喉痉挛（1）浅麻醉下拔管喉痉挛 “挟住”导管拔管困难（2）加深麻醉、充分给氧、个别需肌松药（3）拔管后喉痉挛窒息立即托下颁密闭面罩加压给氧 2、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞（1）饱食或肠梗阻拔管时易呕吐误吸完全清醒后拔管（2）拔管前即呕吐吐尽呕吐物、清除呕吐物后再松套囊（3）口腔颌面手术遗留血块、组织、纱布条阻塞声门,拔管和拔管后并发症 3、拔管后气管萎陷（1）颈部肿瘤、巨大甲状腺肿压迫气管过久 气管软化（2）切除肿物气管失去周围组织支持气管塌陷 窒息（3）预置引导管 出现窒息时重新引导插管或气管造口4、咽喉痛（sore throat）5、声带麻痹（vocal cord paralysis）：（1）手术损伤或套囊压迫喉返神经声音嘶哑、说话困难（2）双侧声带麻痹呼吸道完全梗阻6、杓状软骨脱位：镜片置入过深达环状软骨后上提喉镜所致,拔管和拔管后并发症 7、喉水肿（1aryngeal edema）或声门下水肿：儿童最常见（1）原因：导管型号过大、喉镜和插管引起的损伤、插管和手 术过程中颈部活动过多、导管存留期间剧烈咳嗽、 正存在的或近期的上呼吸道感染（2）表现：吸气性呼吸困难、并产生喘鸣（3）措施：预防性使用类固醇药 吸入湿化氧、雾化吸入肾上腺素、静注地塞米松 梗阻严重并持续存在再次插管8、经鼻插管上颌窦炎、鼻坏死、上鼻甲穿孔、鼻窦炎、耳炎9、肺感染：良好的口腔卫生及治好龋齿确可减少肺感染10、其他：持续声嘶（声带溃疡、肉芽肿），喉或气管狭窄,非气管导管性通气道,面罩通气1、型号：成人 - 小、中、大三种型号 儿童 - 新生儿、婴儿、儿童2、方法：拇指和示指向下用力扣紧，其余三指托起下颌3、面罩通气困难：肥胖、肿瘤、老年无牙4、口咽通气道：舌后坠引起呼吸道梗阻（1）方法：（2）禁忌：咽喉创伤、出血、炎症、肿瘤或解剖畸形（3）浅麻醉下放置易咳嗽、呕吐、喉痉挛、支气管痉挛（4）长时间使用压迫粘膜舌水肿（5）放置不当加重呼吸道梗阻5、鼻咽通气道：软、刺激小，可浅麻醉时使用 凝血异常、颅底骨折、鼻腔感染/发育异常禁用,面罩通气,喉罩 喉罩通气道（1aryngeal mask airway，LMA），简称喉罩 特点：既可选择性地用于麻醉，也可用于急症困难气道1、结构：通气导管和通气罩2部分组成2、型号：目前有7种，分别用于新生儿、婴儿、儿童、成人（1）成年女性常用3号（3050 kg）或4号（5070 kg）（2）男性常适合4号或5号（70100 kg）3、使用方法：（1）选择：维持自主呼吸普通型喉罩 控制呼吸加强型喉罩 辅助气管插管插管型喉罩（2）步骤：（3）理想位置：围绕喉入口产生一个不漏气密封圈密闭喉咙,喉罩的优点及适应证（1）不需颈部运动、肌松药、喉镜，易学易操作，置入迅速（2）刺激小、插管反应轻高血压、冠心病（3）无误入食管或主支气管（4）无术后喉痛、咳嗽、喉水肿（5）避免面罩和操作者的手影响外科操作（6）侧卧位或俯卧位时，可置入喉罩建立紧急气道（7）椎管内麻醉效果不佳需联合浅全麻时（8）面罩通气和插管困难时的一种救命通气措施,喉罩缺点及禁忌证（1）未插入气管、套囊密封可靠性不强（2）不耐气道高压肺顺应性/气道阻力漏气、通气不足（3）气道峰压 2025 cmH2O胃胀气（4）麻醉过浅喉痉挛（5）声门上/咽部损伤、扁桃体肥大、喉/气管偏移不宜选用（6）需足够麻醉深度不适于急诊室内有意识的病人（7）气道的保护性和维持性不如气管插管,食管-气管联合导管 食管-气管联合导管（the esophageal-tracheal combitube，ETC） 简称联合导管，是一种双腔、双囊导管 1、结构：双腔软塑料导管，类似两个气管导管并在一起（1）两个气囊：近端较大，可充气100 ml 远端小，可充气1015 ml。（2）一腔远端开放，象常规气管导管，称气管腔 一腔闭合、圆钝末端，称食管腔（3）近端两腔分开，分别与通气管道的接头相连（4）导管在食管内，吸入气经食管腔的侧孔进入喉部 导管在气管内，吸入气经管腔直接进入气道 2、插管方法： 3、适应证：适于紧急或非紧急状态、正常或困难气道病人,食管-气管联合导管优点 （1）快速、有效开放呼吸道，插入食管或气管都能行有效通气（2）操作简便，不需借助喉镜（3）不活动头颈也可成功地置对颈椎损伤病人尤为重要（4）置入时不受病人体位的限制（5）咽喉部套囊充气后可以固定导管以免脱出，在病人转运途 中安全、方便（6） ETC食管段较短，对食管无损伤（7）导管位于食管位时，气管内无异物刺激，粘膜供血不受影响,食管-气管联合导管禁忌证及并发症 （1）只有41 F和37 F（12 mm外径），不适合于儿童（2）食管上段