教学查房

,临床教学讲座规范 南京医科大学,以理论教学为主:结合临床特别是学科知识 培养年青教师授课能力,目的意义,1、强化学生对理论知识的掌握2、传授新进展、拓宽视野3、理论联系实际,内容,可以症状或症候群为题或专科特有的内容不应重复理论课内容列入教学计划,方法,老师认真备课写好教案互动教学采用多媒体，录像等手段,每周一次，一小时左右高年制住院医师以上，应集体备课督导专家抽查,什么是上消化道大出血,上消化道:食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道上消化道大出血(massive bleeding from the upper alimentary tract)：呕血或便血一次失血量总血量的20%（约8001200ml以上），并引起休克的症状和体征,诊断思路,是上消化道出血吗?,什么原因引起的出血?,出了多少血?,处理后出血停止了吗?,病例分析一,黑便3天患者3天来发现大便次数稍增多，34次/天，大便稀溏，呈柏油样黑便，每次约3050ml，乏力、心慌、上腹部不适、有时恶心、未呕吐近3月来患者常常夜间和饥饿时感剑突下偏右疼痛，向右背放射，最近未服用药物。,王某 男 30 岁 司机,病例分析一,PE: P:90bpm BP:110/80mmHg 神志清楚、精神尚可，贫血貌不明显，心律齐，腹部软，上腹部轻压痛，无明显肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进。胃镜检查示：十二指肠球部溃疡,病例分析二,二小时内呕血三次伴头晕患者两小时前用完早餐后约5分钟，突感恶心、头晕，继而呕吐出鲜红色血液约250ml，内混有胃内容物，送往医院途中又呕血两次约1500ml，乏力、心慌、上腹部不适、未解大便有慢性乙型肝炎20余年；有肝硬化、门脉高压史5年；2003年5月于我院作“脾切除、联合断流术”。,陈某 男 55岁 工人,病例分析二,PE: P:120bpm BP:80/40mmHg 神志清楚、精神萎靡，贫血貌，前胸部可见蜘蛛痣，心律齐，腹部软，上腹部轻压痛，无明显肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进。,病例分析二,胃镜检查示：食道下段胃底曲张静脉破裂出血诊断:食道下段胃底曲张静脉破裂出血 乙型肝炎后肝硬化 门脉高压症处理：内镜下止血 三腔二囊管压迫止血,病例分析三,胆囊切除术后一周呕血3次患者一周前在我科因“慢性结石性胆囊炎”作“胆囊切除术”，术后恢复尚可，今日突然呕血三次，鲜红色，约1000ml，乏力、心慌、上腹部不适、恶心、未排大便PE: P:100bpm BP:100/60mmHg 神志清楚、精神尚可，贫血貌不明显，心律齐，腹部软，上腹部轻压痛，无明显肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进。,王某 男 80 岁 退休人员,病例分析三,胃镜检查示：胃广泛粘膜糜烂出血诊断:应激性溃疡处理：正规内科治疗，必要时手术。,病例分析四,黑便15天患者15天来发现大便次数稍增多，34次/天，大便稀溏，呈柏油样黑便，每次约3050ml，乏力、心慌、上腹部不适、有时恶心、未呕吐近3月来患者消瘦、纳差、久坐突然站立有头晕、黑蒙。PE: P:100bpm BP:100/60mmHg 神志清楚、精神尚可，贫血貌明显，心律齐，腹部软，上腹部轻压痛，无明显肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及，上腹部可及包块，肠鸣音亢进。,周某 男 60 岁 退休,病例分析四,胃镜检查示：胃窦部溃疡型癌诊断:胃癌伴出血处理：手术治疗,常见病因,1.胃、十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer)2.门静脉高压症（portal hypertension)3.出血性胃炎（hemorrhagic gastritis)4.胃癌（carcinoma of stomach)5.胆道出血（hemobilia),常见病因,1.胃、十二指肠溃疡：占4050%，3/4是十二指肠溃疡 溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯 溃疡基底血管被侵蚀破裂出血 两种特殊情况：药物性溃疡和吻合口溃疡,常见病因,2.门静脉高压症：占20%；曲张静脉致使粘膜变薄，易被粗糙食物损伤及胃酸的侵蚀，且出血不易止住,常见病因,3.应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：占20%；休克、严重感染、严重烧伤、严重脑外伤或大手术致胃粘膜血运障碍,常见病因,4.胃癌： 癌组织缺血性坏死,常见病因,胆道出血： 肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤：,其他病因,胃息肉 血管畸形 :好发于贲门下6cm内门静脉高压异位曲张静脉出血异位胃黏膜和异位胰腺小肠出血 有时误为上消化道出血,临床表现,1.呕血（hematemesis）： 2.黑便（melena）： 提示出血量在50ml以上。3.一般失血表现 a.急性周围循环衰竭： b.急性失血后贫血：,临床分析和鉴别,病史临床表现体征实验室检查特殊辅助检查,大出血、休克须立即抢救！,临床分析和鉴别,病 史胃、十二指肠溃疡： 上腹疼痛史、抗酸解痉药物有效，胃镜曾证实有溃疡征象；吻合口溃疡者有胃切除史 门静脉高压：有肝炎或血吸虫病病史， 胃镜提示食管静脉曲张胆道出血：多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱,注意：有些病人出血前无任 何自觉症状,临床分析和鉴别,临床表现食管或胃底曲张静脉破裂(2) 出血急、猛、量大（5001000ml以上） ，可休克。 溃疡、糜烂性胃炎、胃癌或十二指肠球部：(1) 出血急、量不大（500ml），休克少。 胆道： 量少（200300ml），少休克，便血为主，保守治 疗可暂停。,临床分析和鉴别,体 征食管胃底静脉破裂：蜘蛛痣、 肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染 胆道出血：右上腹多有压痛，甚至可扪及肿大的胆囊伴有寒战高热、并出现黄疸,临床分析和鉴别,实验室检查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容肝功能血氨凝血功能检查,临床分析和鉴别,辅助检查纤维内窥镜选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及选择性肝动脉造影99mTc标记红细胞的腹部-闪烁扫描B超、CT、MRCP检查,纤维内窥镜,诊断：明确出血部位和性质,胆道出血,食管胃底静脉曲张破裂出血,十二指肠球溃伴出血,动脉造影,至少0.5ml/min的含造影剂血量自血管裂口溢出，同时可止血,B超、CT、MRCP,肝胆、胰腺结石、脓肿或肿瘤的病变 门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变,肝癌,肝硬化、肝癌,胆管结石,初步处理,开放静脉通道滴注平衡盐或乳酸钠溶液备血和血常规、红细胞比积检查监测BP、P(1530min一次)及观察周围循环情况,记尿量有条件作中心静脉压测定止血药物的使用：维生素K1、纤维蛋白原、血管加压素、生长抑素,病因处理,胃、十二指肠溃疡大出血：30岁以下， 保守治疗。 50岁以上，不易自止， 可早期手术-胃部分切除食管胃底静脉破裂出血： 肝功能差：三腔二囊管、纤维内镜 下注射硬化剂或套扎止 血、TIPS 肝功能好：手术止血， 方法：贲门周围血管离断术,三腔二囊管,食管囊(100-200ml),胃囊(250-300ml),优点:止血确实缺点:痛苦;并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等);早期再出血率高,纤维内窥镜,内镜治疗：硬化剂注射；皮圈套扎；钛夹止血,应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：静脉注射 组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 胃癌：尽早手术胆道出血：量不大：抗感染和止血药 反复大量：超选