液体疗法16

小儿液体疗法Fluid Therapy,目的要求,熟悉 小儿体液平衡的特点了解 小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理熟悉 小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现熟悉 液体疗法常用溶液的组成及临床应用掌握 小儿腹泻的液体疗法,概述,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,一、小儿体液平衡特点,1.小儿体液的总量：年龄越小，水分的比例越大 体液的总量在新生儿为7880% 年长儿为65% 成人为60%,不同年龄的体液分布（占体重的）,2.体液的分布： 年龄越幼，细胞外液的量相对的多 体液：细胞内液 细胞外液：间质液 血浆 淋巴液 细胞分泌液,血浆,间质液,细胞内液,不同年龄组体液分布比例,血5%,间质38%,细胞内35%,间质20%,间质15%,间质25%,细胞内40%,血5%,血5%,血5%,细胞内40%,细胞内40%,新生儿78%,1岁70%,214岁65%,成人60%,3.小儿体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似,细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-,细胞内液：K+、Mg2、HPO4-蛋白质,新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、碳酸氢盐较低。 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,4.水分需求量 小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.53%用于体格生长。不显性失水相对多，约为成人的2倍消化道液体交换快水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。水代谢调节功能较差：肾浓缩、稀释差。,小儿每日水的需要量,年龄 需水量(ml/kg)150mmol/L,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,等渗性脱水 （最常见）电解质损失与水成比例血浆渗透压正常血清钠130150mmol/L,脱水征重、易休克,脱水征轻、烦渴兴奋,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,1.低钾血症（K+5.5mmol/L）,病因,钾摄入过多 如静脉输钾过多过快等肾脏排钾减少 如肾衰、潴钾利尿剂等钾分布异常 如代酸、缺氧、休克、溶血,临床 表现,神经肌肉兴奋性降低 肌无力、腱反射消失、弛缓性瘫痪心血管损害 心音低钝、心动过缓、心率失常 心电图T波高耸、P波消失或QRS波增宽。 消化系统 恶心、呕吐、腹痛等,高钾血症,治疗,治疗原发病，停用含钾药物和食物血钾66.5mmol/L，心电图正常用阳离子交换树脂或排钾利尿剂血钾6.5mmol/L采取： 1）10%葡萄糖酸钙拮抗 2）5%碳酸氢钠35ml/kg快速静滴 葡萄糖加胰岛素、沙丁胺醇吸 入 3）速尿、腹透或血液透析,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,血气分析： （正常值） PH：7.4(7.357.45) PaCO2：40(3445)mmHg HCO3-：24(2227)mmol/L BE：-3+3mmol/L CO2CP：22(1827)mmol/L,酸碱平衡紊乱,1.代谢性酸中毒,正常AG代谢性酸中毒：失碱 高AG代谢性酸中毒：产酸过多,阴离子间隙,Na+,Cl,HCO3 ,AG,阴离子间隙（Anion Gap，AG）血浆未测得阴离子与未测得阳离子的差值。AGNa+ K+ （Cl + HCO3）正常值为124mmol/L。,K+,Na+,Cl,HCO3 ,AG,正常,Na+,Cl,HCO3 ,AG,正常AG型代酸,Na+,Cl,HCO3 ,AG,高AG型代酸,K+,K+,K+,阴离子间隙,代谢性酸中毒,血气表现pH值 SB AB 继发PaCO2 HCO3- ,病因,正常AG型代酸碱性物质从消化道或肾脏丢失摄入酸性物质过多静脉输入过多不含HCO3-的含钠液,高AG型代酸产酸过多：糖尿病酮症酸中毒、饥饿性酮症和水杨酸中毒等,代酸分度（按HCO3浓度）,轻度 1813mmol/L中度 139mmol/L重度 9mmol/L,代酸临床表现,轻度症状不明显。典型表现为精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口唇樱桃红、腹痛、呕吐、昏睡、昏迷。新生儿和小婴儿呼吸改变不典型。纠正后易引起低钙手足抽搐。引起高钾血症。,代谢性酸中毒治疗,高AG型代酸重点：供给氧气、保持呼吸道通畅减少乳酸等的产生；改善微循环、增加肾血流量促进乳酸等的排泄。,正常AG型代酸重点： 减少HCO3丢失 补充碱剂。,当pH45mmHg),病因,呼吸道阻塞：如支气管哮喘肺和胸腔疾病：严重肺炎等呼吸中枢抑制：脑炎、脑膜炎呼吸肌麻痹或痉挛：脊灰等呼吸机使用不当致CO2潴留,呼吸性酸中毒,临床 表现,原发病表现突出表现缺氧,呼吸性酸中毒,血气表现pH值 AB SBPaCO2 BE值正常或,呼吸性酸中毒,治疗,治疗原发病重症行气管插管、气管切开或机械通气呼吸中枢抑制酌情应用呼吸兴奋剂禁用镇静剂,三.液体疗法时常用的溶液,非电解质溶液：5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液电解质溶液：0.9%氯化钠溶液，10%NaCl 复方氯化钠溶液（Ringer） 碱性溶液：5% NaHCO3 11.2% NaL10%KCl 混合溶液 口服补液盐,常用液体,张力计算：,23 1溶液 张力2+1/2+3+1=3/6=1/243 2溶液 张力4+2/4+3+2=6/9=2/3,常用混合液的简便配制,口服补液盐（ORS）,氯化钠：3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体（Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）儿童可稀释,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+葡萄糖,Na+葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,ORS特性,优点： 渗透压接近血浆 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS特性,缺点： 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释),四、液体疗法,Fluid Therapy,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,1.液体疗法目的：,静脉,口服,2.液体疗法途径：,3.液体补充,累积损失量： 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量： 治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量： 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 液体的量、成分及完成时间,口服补液法,累积损失量 轻度脱水5080ml/kg 中度脱水80100ml/kg ORS液每510分钟喂一次，每次1020ml，812小时内服完。继续损失量按实际损失补给。,液体疗法输液原则,静脉补液,一个计划 一个24小时计划二个步骤 补充累积损失量，维持补液。三个确定 定量，定性，定速度四句话 先快后慢，先盐后糖 ， 见尿补钾，随时调整。,第一个24小时补液总量,轻度 90120ml中度 120150ml重度 150180ml36岁减少1/4，6岁以上减少1/3,累积损失量补充,确定补液成分,等渗脱水：2/31/2张低渗脱水：等张2/3张高渗脱水：1/31/5张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg 301h内其余：812h内完成,(一)补充累积损失量,轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,确定补液量,继续损失量补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,(二)补充继续损失量,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）,确定补液成分,(三)补充生理需要量,第一天的补液方法,液体疗法注意事项,休克扩容用2:1液或1.4% NaHCO31020ml/kg于60分钟内输入。重度营养不良、肺炎、心肾功能损害者、学龄儿童适当减少1/31/4液体量。注意及时补钾、补钙或补镁。纠正酸中毒。,对低渗性脱水的纠正速度可稍快。对高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在24小时内均匀输入，纠正高钠以每日降低血清钠l0mmol/L为宜。若腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。第2天及以后补液：补充继续损失量与生理需要量。前者补1/21/3张，后者按6080 ml/kg/d，生理维持液(4:1液)加KCl。,静脉补液例一,6个月婴儿, 体重7.5kg, 重度等渗性脱水, 请设计第一天静脉补液方案。,静脉补液例一,总量：1807.5=1350ml扩容：207.5=150ml 用2:1液 - 10%GS 150ml 10%NaCl 9ml 1/2hr内 5%NaHCO3 15ml -,静脉补液例一,补充累积损失量：1007.5=750ml 实际应用量： 750150=600ml 用2:3:1液 812hr内 - - 10%GS 500ml 10%GS 100ml 10%NaCl 15ml 10%NaCl 3ml 5%NaHCO3 24ml 5%NaHCO3 5ml - -,静脉补液例一,补充继续损失量：207.5=150ml 用2:3:1液 - 10%GS 150ml 10%NaCl 4.5ml 5%NaHCO3 7ml -,静脉补液例一,补充生理需要量：607.5=450ml 用生理维持液 - 10%GS 500ml 10%NaCl 10ml 10%KCl 7.5ml - 与继续损失量一起在1216hr内输完。,例一的临床简单计算：,总量： 11251325ml 1250ml扩容： 207.5=150ml