.水肿

,诊断学,临床医学内科：费娜,水 肿,（Edema）,学习目标,掌握水肿的发病机制，病因及临床表现，了解伴随症状及问诊要点。,概 念,水肿 ：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。 全身性：弥漫性分布局部性：局部组织间隙积 液：体腔内隐性/显性凹陷性/非凹陷性不包括局部器官水肿：肺水肿、脑水肿,水肿的特点,性状：据液体中蛋白含量不同分为漏出液(transudate)：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；细胞数少于100l渗出液(exudate)：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；细胞数大于500l 皮肤特点： 隐性水肿(recessive edema)：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10% 显性水肿(frank edema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷,水肿的特点,凹陷性水肿(pitting edema)概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等非凹陷性水肿(nonpitting edema)概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。病因：粘液性水肿(myxedema)（组织液蛋白含量较高） 丝虫病(filariasis) （慢性淋巴液回流受阻),患病时,平时,同一患者正常状态和发病状态,按之凹陷,发生机制,1、钠、水潴留，如继发性醛固酮增多症 2、毛细血管滤过压升高：右心衰 3、毛细血管通透性增高：急性肾炎 4、血浆胶体渗透压降低：肾病综合症，肝硬化 5、淋巴液或静脉回流受阻：丝虫病、血栓性静脉炎,病因与临床表现,全身性水肿 1.心源性水肿 2.肾性水肿 3.肝源性水肿 4.营养不良性水肿 5.其他原因的全身性水肿局部水肿,1 心源性水肿病因：主要是右心衰的表现 机制： 血液淤积于静脉端，有效循环血量减少 肾血流量减少，肾小球滤过率继发性醛固酮增多，肾小管回收重吸收水、钠 钠、水潴留,导致水肿,继发性醛固酮增多引起钠水潴留 （决定水肿程度） 静脉淤血，组织液回吸收减少 (决定水肿部位),1 心源性水肿,特点身体下垂部位（踝内侧），颜面部一般不肿 -上行性 ，活动后明显，休息减轻 对称性，凹陷性 常伴有颈静脉怒张，肝肿大，胸、腹水,2、肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病 机制: 肾排钠水减少 钠、水潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高 水肿基本机制:钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。,导致钠水潴留因素： 肾小球超滤系数及滤过率下降，肾小管回吸收 钠增加（球-管失衡 ）导致钠水潴留； 大量蛋白尿致低蛋白血症致胶体渗透压下降引 起水分外渗； 肾实质缺血，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活 性增加致钠水潴留； 肾内前列腺素产生减少，致肾排钠减少。,2、肾源性水肿,特点：先是晨起眼睑与颜面部水肿，以后发展为全身水肿-下行性水肿伴随尿改变、高血压、肾功能损害等。,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别,3 肝源性水肿病因：见于失代偿期肝硬化 水肿和腹水形成的主要机制: 肝功能的减退及门静脉高压 门脉高压 低蛋血症 肝淋巴液回流受阻 继发性醛固酮增多,常伴有: 肝掌 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张,特点:主要表现为腹水 也可首先出现踝部水肿，渐向上发展,4 营养不良性水肿,机制 血清白蛋白降低 特点水肿常从足部开始，逐渐蔓延全身病前有消瘦，体重减轻。,营养不良性水肿 病因: 慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人,蛋白丢失性肠病： 蛋白丧失胃肠综合征又称蛋白丧失性胃肠病，也有人称为蛋白漏出性胃肠病或渗出性胃肠病： 是指由于多种原因所引起的血浆蛋白特别是白蛋白从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征。,重度烧伤：低蛋白血症,水肿机制: 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 水肿特点: 常有消瘦、体重减轻 常从足部开始逐渐蔓延全身,其他原因的全身性水肿,粘液性水肿 经前期紧张综合征 药物性水肿 特发性水肿,5.其他原因的全身性水肿 (1)黏液性水肿:组织液所含蛋白质量较高 黏液性水肿也称真性粘液性水肿，是由甲低 导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。 非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色， 由粘多糖沉积所致,特点: 全身性浮肿 非凹陷性水肿 有特征性的面部表现为： 表情淡漠、呆板， 面及眼睑水肿， 鼻宽，唇厚，舌大 光滑发红， 发音喋喋不清，言语缓慢费力。,(2)经前期紧张综合征 特点: 为月经前7-14天出现的眼睑、踝部及手部轻 度水肿， 可伴乳房胀痛和盆腔沉重感, 月经后渐消退。,(3)药物性水肿 糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、 钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼群 地平）等治疗中，与水钠潴留有关。 双下肢水肿多见 多为轻度水肿，停药可消失。,(4)特发性水肿 特发性水肿的定义: 指非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起 的水肿。 临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿,尤其在立位时双下肢水肿明显加重。 可间歇性发作,或持续几年甚至几十年。,病因尚不完全清楚,与内分泌功能失调和直立体位的反应异常有关。主要表现在： 身体下垂部位， 多见于成年肥胖妇女， 常与情感、精神变化有关， 伴疲倦、头昏、 头痛、焦虑、失眠等 神经官能症表现。,立卧位试验 清晨空腹饮水1000毫升，以后每小时留尿一次共四次，测量每次尿量。 第一天取立位(不能坐)四小时， 第二天取去枕平卧位四小时， 若立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量50以上，则符合本病。,(5)结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病、SLE、 皮肌炎,水肿分度 轻度: 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。,中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明 显，平复缓慢.重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或 有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦 可严重水肿,全身水肿伴腹水,局限性水肿,（1）局部静脉回流受阻：上腔静脉阻塞：纵膈肿块、淋巴结肿大压迫，引起头、面颈、上肢、上胸水肿。下腔静脉阻塞：腹部肿块压迫引起，下肢阴部水肿明显（2）淋巴回流受阻：丝虫病 表现下肢象皮肿（3）血管神经性水肿：过敏引起，多发面部、 口唇、舌等部位（4）其他：胫前粘液性水肿、烧伤、冻伤,伴随症状,1.水肿伴黄疸、腹水、肝大 可为肝源性、心源性2.水肿伴蛋白尿 重度见肾源性 3.水肿伴呼吸困难 右心衰、上腔静脉阻塞综合症4.水肿伴消瘦或体重减轻：营养不良5.水肿伴手足麻木、四肢运动障碍：见维生素B1缺乏6.水肿与月经、妊娠有关 见于经前期紧张综合症、妊娠中毒症,问诊要点,1、水肿有无诱因2、水肿的起病情况3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系4、有无心悸,作业与思考一、名词解释 1.水肿: 指人体组织间隙或体腔内过多液体的积聚称为水肿。2.凹陷性水肿: 是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷；3.非凹陷性水肿:指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。,二.A型题1男，30岁，近4年来经常间发四肢关节疼痛，近来感乏力、纳差、心悸、气促，肝在肋下2.5cm触及，轻触痛。查血红蛋白97gL，尿蛋白(十)；双下肢轻度浮肿。其原因最可能为A.肝硬化 B.急性肾炎 C.主动脉瓣狭窄致左心衰 D.二尖瓣狭窄致右心衰 E.病