宫外孕

异 位 妊 娠,仇梦芸,定义,异位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵在子宫体以外着床发育，习称“宫外孕”。 异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。其中以输卵管妊娠最常见，占95左右。,常见异位妊娠的部位,异位妊娠,=,宫外孕,宫外孕不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠,?,女性内生殖器,子宫,卵巢,输卵管,阔韧带,输卵管壶腹部妊娠,输卵管间质部妊娠,宫角妊娠,卵巢妊娠,异位妊娠的发生部位,5%,2%,12%,78%,0.5%,12%,1%,0.5%,输卵管炎症输卵管手术辅助生殖技术输卵管发育不良或功能异常受精卵游走其他,常见病因,输卵管黏膜炎淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染输卵管周围炎流产和分娩后感染结节性输卵管峡部炎结核杆菌感染 结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕 偶尔妊娠，约1/3为输卵管妊娠。,输卵管炎症,慢性炎症可使输卵管管腔粘膜粘连，管腔变窄；或纤毛缺损；或输卵管与周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，输卵管壁平滑肌蠕动减弱等，这些因素均妨碍了受精卵的顺利通过和运行。,输卵管绝育史腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合术、输卵管造口术）输卵管妊娠保守手术者,输卵管手术史,发育不良输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、有输卵管副伞等功能异常蠕动、纤毛活动、上皮细胞分泌异常精神因素输卵管痉挛和蠕动异常,输卵管发育不良或功能异常,输卵管发育不良或畸形,辅助生殖技术,近年来由于辅助生殖技术的应用，使输卵管妊娠发生率增加，既往少见的异位妊娠，如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。,卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。,受精卵游走,孕卵外游,盆腔肿瘤压迫输卵管输卵管子宫内膜异位症,其他,盆腔肿瘤压迫或牵引,输卵管子宫内膜异位症,输卵管妊娠的特点（1）输卵管妊娠流产（2）输卵管妊娠破裂（3）陈旧性异位妊娠（4）继发性腹腔妊娠（5）持续性异位妊娠,病理,输卵管妊娠流产,多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，蜕膜形成不完整，胚泡向管腔突出，最终突破包膜而出血，胚泡与管壁分离如胚泡完整剥离输卵管妊娠完全流产如胚泡剥离不完整输卵管妊娠不全流产,多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀管壁的肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，由于间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生在孕12-16周。,输卵管妊娠破裂,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，但偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。,持续性异位妊娠,近年来，对输卵管妊娠行保守性手术机会增多，若术中未完全清除妊娠物，或残留有存活滋养细胞而继续生长，至术后HCG不下降或反而上升，称为持续性异位妊娠。,临床表现,输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块,临床表现,体征:一般状况腹部检查盆腔检查,症状,停经 多有68周停经史，约有2030%的患者无停经史。腹痛 主要症状。输卵管妊娠流产或破裂前，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样疼痛伴恶心、呕吐。 若血液局限于病变区，则主要表现为下腹部疼痛；当血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；若出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛及胸部疼痛。,症状,阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起，但与阴道流血量不成正比。腹部包块 血肿较久，与周围组织或器官粘连形成，包快较大或位置较高者，腹部可扪及。,体征,一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱，血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低。腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38。腹部检查：腹肌轻度紧张，下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，出血较多时（出血量500ml)，叩诊有移动性浊音。若出血时间较长，形成血凝块，在下腹可触及软性肿块。,辅助检查,盆腔检查：阴道可见少许血液 后穹隆饱满、触痛 宫颈举痛或摇摆痛主要体征之一 子宫稍大变软 子宫有漂浮感 子宫一侧或后方触及包块,辅助检查,（1）HCG测定：阳性率一般可达80%100%，-HCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。（2）超声诊断：宫腔内有无妊娠囊，宫旁有无混合性包块直肠子宫陷凹有无积液。（3）阴道后穹隆穿刺（5）子宫内膜病理检查：诊刮术后复查血HCG可确诊,正常妊娠B超图,异位妊娠B超图,横切子宫,横切子宫,UT,孕囊,孕囊,阴道后穹隆穿刺,诊断=病史+症状+体征+辅助检查,鉴别诊断,输卵管妊娠宫内妊娠流产黄体破裂急性阑尾炎急性输卵管炎卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。,异位妊娠治疗,1、期待疗法2、药物保守治疗MTX（甲氨蝶呤）米非司酮中药3、手术治疗,期待疗法,期待治疗：指对异位妊娠患者不予特殊处理,仅严密随访观察,以等待其自然痊愈。适应症：无明显腹痛，出血少 随诊可靠；无发生破裂证据 血-HCG 1000U/L 输卵管妊娠直径3cm 无腹腔内出血,药物保守疗法,药物疗法：主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。适应症：无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径4cm 血-HCG 2000U/L 无明显内出血,甲氨蝶呤,甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 常用剂量为0.4-1mgkg/d ，肌注，5日为一疗程。 副作用：胃肠道反应恶心、欲吐、食欲不振 骨髓抑制白细胞降低 脱发 肝肾功能损害,监测： 治疗第4、7天测血-HCG ，若下降15%，可考虑重复剂量治疗。然后每周复查- HCG，直至降至5U/L。 显效：用药后14日，-HCG连续3次阴性 腹痛缓解或消失 阴道流血减少或停止,手术治疗适应症,生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 药物治疗禁忌症者,手术治疗,保守手术：适应症 有生育要求的年轻妇女； 对侧输卵管已切除或有明显病变者。根治手术：适应症 无生育要求的女性； 输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。,护理措施,1、急救护理 去枕平卧，保暖、吸氧，开放静脉通道，做好输血准备，按医嘱准确及时给药。2、病情监测 1015分钟监测生命体征一次，注意患者尿量、阴道流血量、腹痛情况等。3、决定手术者，在最短时间内做好术前准备。术后加强护理。4、 应用化学药物期间应注意病人病情变化及药物毒副反应。5、心理护理 安慰病人及家属，适时说明病情，解释有关治疗及护理措施，稳定情绪，增强保胎信心，鼓励积极配合医护工作。,健康指导及预防措施,1、及时确定早期妊娠，可通过B超检查及早发现异位妊娠。2、非手术治疗者应绝对卧床休息，避免做增加腹压的动作，以免诱发活动性出血。3、手术治疗后应注意休息，加强营养；保持外阴清洁，禁止盆浴和性生活1个月。4、作好妇女保健工作，养成良好的卫生习惯，预防生殖器官感染，如发生生殖器官感染应及时彻底治疗；由于输卵管妊娠中有10%的再发率和5060%的不孕率，因此病人下次妊娠应及时就医排除异位妊娠或发现异位妊娠及时处理。,中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，本病属于中医学“妊娠腹痛”、“少腹血瘀”及“癥瘕”等范畴。,病因病机,本病属少腹瘀血证 病因 七情所伤经期产后堕胎后 先天肾气不足,邪乘虚入侵,阻滞胞脉，孕卵不能及时运达胞宫，而成异位妊娠,气虚血瘀,素体虚弱,病机,气滞血瘀,中医辨证论治,本病辨病辨证为异位妊娠, 属“少腹血瘀”之实证,中医输卵管妊娠证型分类,未破损型指输卵管妊娠尚未破损者。已破损型指输卵管妊娠流产或破裂者。 休克型指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床有休克征象者。 不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。 包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。,1未破损期症状：患者可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋漓；妇科检查科触及一侧附件有软性包块、压痛，妊娠试验阳性或弱阳性；舌正常，苔薄白，脉弦滑。治法：活血化瘀，消癥杀胚。方药：宫外孕杀胚方丹参、赤芍、桃仁、 三棱、 莪术、蜈蚣、天花粉、 白花蛇舌草、 七叶一枝花、江枳壳、 延胡索、炙草、青皮、 陈皮、川芎,2.已破损期 指输卵管妊娠流产或破裂者。（1）休克型：输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，有休克征象。以手术治疗为主，配合中药治疗。主要证候：突发性下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，阴道出血，脉微欲绝或细数无力。治法：益气固脱，活血祛瘀。方药：生脉散合宫外孕号方赤芍、丹参、 桃仁、人参、 麦冬、五味子本型宜中西医结合抢救，见急症处理。,（2）不稳定型：输卵管妊娠破损后时间不长，病情不稳定，有再次发生内出血的可能。以手术治疗为主，配合中药治疗。主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐步减轻，可触及界限不清的包块，时有少量阴道出血，或头晕神疲，血压平稳；舌正常或舌质淡，苔薄白，脉细缓。治法：活血化瘀，佐以益气。方药：宫外孕号方加党参、黄芪赤芍、丹参、 桃仁、 党参、黄芪、 天花粉,包块型：指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。主要证候:：腹腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感；阴道出血逐渐停止；舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。治法：活血祛瘀消徵。推荐方药：宫外孕杀胚方加减丹参、 赤芍、桃仁、三棱、 莪术、 蜈蚣、天花粉、白花蛇舌草、七叶一枝花、江枳壳、 延胡索、 炙草、青皮、 陈皮、川芎、乳香、没药,外治消徵散外敷：当归、赤芍、血竭、乳香、没药、续断、白芷、羌活、独活、透骨草、千年健、花椒、五加皮250克为一份，纱布包，蒸15分钟，趁热外敷，每日1-2次，10天为一疗程。,(一)急诊处理异位妊娠已破裂型的休克型属危、急、种症，其典型症状是突发性下腹剧痛，伴肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查体征。,临床处理如下：1.患者平卧，立即测血压、脉搏、呼吸、体温及观察患者神志。2.立即开放静脉通路，同时积极完善各项检查，如血