新生儿氧疗

新生儿氧疗及其监测,新生儿科 李静,概 述,氧疗对于危重新生儿的抢救十分重要，完善的监测手段对于避免高氧或低氧带来的后果也是十分必要的。过度给氧的主要并发症是：肺损伤、视网膜病及神经系统损伤。一般来说吸入高氧浓度导致肺、神经系统损伤，而高动脉氧分压导致视网膜病。,概 述氧疗的作用,正常细胞功能依赖于持续不断的氧供，吸入氧通过肺泡-毛细管膜进入肺毛细血管血液中。肺泡氧压为150mmHg（海平面高度，吸入空气），静脉血氧压为40mmHg，线粒体中氧压为10mmHg，这种氧压梯度构成氧向细胞传递的动力。,改善组织缺氧，减少对高通气的需要；减少缺氧所致的心脏负荷增加，减少心肌作功及能量消耗；纠正缺氧所致的细胞能量代谢障碍，维持脑、心、肾等重要器官和全身各系统正常生理功能；纠正无氧代谢所致的酸中毒；减少缺氧对细胞膜的损伤,概 述,血液中的氧大部分与血红蛋白结合，小部分溶解于血浆。血红蛋白氧解离曲线呈S形。当PaO2大于90mmHg，曲线呈平台，血红蛋白几乎饱和状态。当PaO2处于低值时，曲线陡直向下，氧可以迅速释放至组织。氧与血红蛋白亲和力受pH 、DPG、体温、胎儿血红蛋白的影响,概 述不正确氧疗的危害一、肺损伤,各种呼吸系统疾病是导致新生儿低氧血症的常见原因，常需要长时间吸氧 肺是氧损伤的重要靶器官，长时间吸入高浓度氧可发生肺损伤 根据病情不同可分为急性肺损伤和慢性肺损伤,1、急性肺损伤短时间内吸入较高浓度氧所致，大量炎症细胞浸润，释放细胞因子，导致肺损伤主要病理表现为肺水肿、肺出血、炎症细胞浸润毛细血管基底膜变薄、内皮细胞变性、线粒体肿胀病情轻者临床表现不明显，常被原发病所掩盖严重者临床表现为ARDS,间质水肿和中性粒细胞浸润,2、慢性肺损伤新生儿出生不久需机械通气和高浓度氧治疗后，在生后28天仍依赖吸氧，肺功能异常由于机械通气、肺表面活性物质的普遍应用及早产儿管理技术的提高，早产儿存活率大大提高，CLD发生率也呈增加趋势，在早产儿NRDS中，CLD发生率达2030%,二、早产儿视网膜病变,公认的高危因素：早产，低出生体重，吸氧1.视网膜周边为无血管区，大片视网膜无血管区处于缺氧状态,产生血管生长因子,刺激新生血管生长。2.未成熟的视网膜血管对氧敏感，高浓度氧使视网膜血管收缩和闭塞，引起视网膜缺氧，扩大视网膜的无灌注区，因而产生大量新生血管，且带入大量纤维组织，导致玻璃体内严重的纤维组织增殖，引起牵引性视网膜脱离。,2期ROP,4B期ROP,3期ROP,5期ROP,早产儿眼底,三、神经系统损伤,2.高压氧可引起选择性神经元死亡，常累及视前区、黑质、白质等,1.氧自由基损伤神经细胞,3.新生儿氧疗致神经系统不良反应的临床表现主要为颅内压增高、惊厥、昏迷严重者留有后遗症,给氧指征,给氧指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 40%）才能维持PaO2稳定时，应考虑采用辅助呼吸。鼻导管给氧，氧流量一般为0.5-1.5L/min左右面罩给氧，氧流量一般6-8L/min。,氧疗及呼吸支持方式,鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）早期应用可减少机械通气的需求。压力26cmH2O，流量35L/min。要应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。,氧疗及呼吸支持方式,机械通气当临床上表现重度呼吸窘迫吸入氧浓度（FiO2） 0.5时， PaO260mmHg有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。,低浓度氧： 40%，早产儿 30%中浓度氧：40-59%高浓度氧： 60%肺部病变重， FiO2高，血氧不一定高肺部病变较轻， FiO2不高，血氧也会高,停止氧疗指征和步骤,当病情好转足月儿PaO280mmHg或/和TcSO2调97%，应及时降低FiO2。早产儿PaO270mmHg或/和TcSO2调95%时，应及时降低FiO2。当FiO20.6时，可按0.1梯度递减当FiO20.6时，按0.05梯度递减当FiO290mmHg。所以在接受氧疗的早产儿和接受机械通气的情况下，PaO2监测是必要的。,氧疗的监测,多中心研究表明：早产儿给氧达到高于目标的氧饱和度，不能改善生长发育有研究GA30周早产儿，在TcSO291-94%和95-98%两组中，在12个月大时，其体重、身长、头围及失明、脑瘫等均无差异。但高TcSO2组到纠正胎龄36周仍需依赖氧的比率更高（64% versus 46%）、在家接受氧疗的比率高（30% versus 17%）、依赖氧疗的时间更长（40天 versus 18天）,氧疗的监测,在存在通过动脉导管右向左分流（PPHN）的情况时，右上肢PaO2较下肢高，应使用两台监测仪，监测导管前后的血氧饱和度。,注意事项,严格掌握氧疗指征 无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常 不必吸氧 早产儿呼吸暂停 病因治疗，间断吸氧。 氧疗时密切监测FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO2 5080 mmHg，TcSO2 9095。机械通气患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。 如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。,注意事项,早产儿氧治疗应掌握的原则目的是为避免因吸入氧浓度(FiO2)过高和时间过长出现的并发症。正确掌握氧疗指征,要避免无指征时的预防用氧、吸高浓度氧(给早产儿用氧时氧浓度一般不超过40%)及避免用鼻管尤其是双鼻管吸氧。根据疾病考虑不同用氧方式，除急诊外，均须加温湿化，以利分泌物排出。,注意事项,与用药一样,也应注意剂量,如FiO2和流量。在血气监测下,以最低的FiO2维持PaO2在5080之间。病情好转后,应逐渐降低(FiO2,当足月儿PaO280、TcSO297%,早产儿PaO270、TcSO295%时应逐渐降低(FiO2,而不能立即停氧。在无呼吸器的医院,在给早产儿用鼻塞持续正压给氧()时必须用浓度氧,不能用纯氧,若无条件应送上级医院救治。,注意事项,进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。早产儿需要吸氧时,危重新生儿必须用人工呼吸器或用较高氧浓度时均需告知家属:早产儿视网膜发育未成熟,初生的早产儿视网膜已经暴露在相对高氧环境中也有可能发生; 早产儿急救必须用氧甚至较高浓度的氧就有可能引起,要取得家属的理解和同意。,注意事项,要按照“指南”所要求的:凡是经过氧疗,符合眼科筛查