黄疸

,黄 疸,教学目的及要求,掌握黄疸的概念、胆红素正常代谢、发生机制、分类、病因、临床表现及问诊要点。熟悉黄疸的辅助检查及伴随症状,定义,由于某些原因致使血清中胆红素浓度升高超过一定范围而导致了皮肤 、黏膜 、巩膜、体液或其他组织黄染的一种医学现象。 黄疸既是症状又是体征。,血清胆红素正常值,总胆红素( TB ) 1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)结合胆红素（CB） 0-3.42mol/L(0-0. 2mg/dl)非结合胆红素（UCB） 1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( CB/TB 20% ),定义,由于某些原因致使血清中胆红素浓度升高超过34.2 mol/L而导致了皮肤 、黏膜 、巩膜、体液或其他组织黄染的一种医学现象。 血清中总胆红素浓度增高在17.1-34.2 mol/L（1.0-2.0 mg/dl）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。,胆红素的代谢,胆红素的来源胆红素在血循环中的运输肝细胞对胆红素的摄取、结合和转化胆红素的排泄及肠肝循环,胆红素的来源,1.衰老的红细胞主要来源（占80%-85%），每天生成胆红素250mg 胆红素的生成过程包括：衰老的红细胞在单核吞噬细胞系统被破坏，首先除去珠蛋白而分离出血红素；血红素在单核吞噬细胞内微粒体的血红素加氧酶的作用下，形成胆绿素，胆绿素在胆绿素还原酶催化下生成非结合胆红素。2.旁路胆红素（15%-20%）10-30mg，包括骨髓幼稚红细胞以及肝中含有亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶与肌红蛋白）,胆红素在血循环中的运输,非结合胆红素于血循环中附着于血清蛋白上，形成胆红素-清蛋白复合物，经血液循环运载到肝。,肝细胞对胆红素的摄取、结合和转化,胆红素的摄取：在肝窦内，胆红素被肝细胞微突所摄取，并将清蛋白与胆红素分离，胆红素进入肝细胞后，由胞浆载体蛋白Y和Z所携带，并转运到光面内质网内的微粒体部分。胆红素的结合：非结合胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化，与葡萄糖醛酸基相结合，形成结合胆红素。主要为胆红素葡萄糖醛酸酯，约占结合胆红素总量的75%。,胆红素的排泄,胆红素的排泄：可能经高尔基器运输到毛细胆管微突、细胆管、胆管而排入肠道。结合胆红素进入肠腔后，由肠道细菌脱氢的作用还原为尿胆原，大部分随粪便排出，称为粪胆原；小部分回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉血回到肝，转变为胆红素，或未经转变再随胆汁排入肠内，从肠道重吸收的尿胆原，有很多部分进入体循环，经肾排出。,少量,吞噬细胞,Hb,游离胆红素,结合胆红素,尿胆原,绝大多数,血液循环,粪胆素,尿胆原,尿胆素,尿胆红素,肝细胞受损胆道阻塞血CB反流入血,UCB,葡萄糖醛酸胆红素,回肠末端、结肠细菌,接触空气,接触空气,粪胆素原,注意：尿胆原的 别名：胆素原、尿胆素原 CB能通过肾脏排出（UCB不能）,门静脉,少量,多量,胆红素升高,原因：1.胆红素生成过多 2.胆红素摄取、结合和排泄受损3.胆红素排出障碍：胆红素从损伤的肝细胞或胆管流出判断： 非结合胆红素还是结合胆红素升高 肝功能检查是否有异常,黄疸分类,按病因学分类：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸,溶血性黄疸,病因: 凡能引起红细胞大量破坏而产 生溶血现象的疾病。先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症后天性获得性溶血性贫血：自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血,溶血性黄疸,发病机制：.大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力。（以UCB升高为主的黄疸）.大量红细胞破坏，造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的处理能力。,临床表现,黄疸：轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿，严重的可有急性肾功能衰竭慢性溶血：脾肿大贫血：苍白、乏力、头昏,可呈均匀的浓茶色、葡萄酒色、棕色及酱油色,阳黄,实验室检查,血清TB升高，以UCB为主，CB基本正常； CB/TB 30-40%尿中结合胆红素定性试验阳性肝功能异常,胆汁淤积性黄疸,病因和分类：肝内胆汁淤积性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致,胆汁淤积性黄疸,发病机制:机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成,临床表现,黄疸：暗黄色甚至黄绿色皮肤搔痒（因胆酸盐和其它胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢致皮肤搔痒，刺激迷走N致心动过缓）粪色浅甚至白陶土色尿色深,阴黄,实验室检查,血清TB升高，以CB升高为主CB/TB 50-60%尿胆红素试验阳性尿胆原及粪胆素减少或缺如血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高,三种黄疸鉴别,伴随症状,伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病伴上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌,波动性黄疸伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌,伴随症状,鉴别诊断,1、假性黄疸 某些药物如阿的平，食物如胡萝卜、柑橘可引起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血胆红素不高。2、球结膜下脂肪堆积 多见于老年人，黄色不均匀，内眦明显，皮肤不黄，血胆红素不高。,问诊要点：,1、询问确定是否是黄疸（真性黄疸还是假性黄疸），特别应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别，详细询问患者尿色的变化（溶血黄疸时尿色呈酱油或茶色，肝细胞性黄疸尿色呈黄色，阻塞性黄疸尿色呈深黄色）及便色的变化。 2、询问黄疸是急起还是缓起，有否群集发病，有否外出旅游史、服用某些药物史、有否长期酗酒或患肝病史。,3、询问黄疸出现时间与波动情况（以区别肝细胞性与阻塞性黄疸），询问黄疸对全身的影响（肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比，先天性胆红素代谢障碍全身状况较好）。4、黄疸的伴随症状，询问有无胃肠道症状，有无发热、腹痛及黄疸以及发热、腹痛的关系。 5、询问外科治疗情况，某些特殊检查结果，肝功能改变，过去有否黄疸史，肝、胆、胰疾病史、寄生虫感染史。,问诊要点：,检查要点,(1)皮肤其他异常：如面部及暴露部位皮肤有色素沉着，同时有肝掌、蜘蛛痣或颈胸部皮肤毛细血管扩张、腹壁静脉显露曲张等表现时，多提示为活动性肝炎、肝硬化或原发性肝癌。如皮肤有瘙痒抓痕、色素沉着及眼睑黄瘤等表现时，多提示为梗阻性黄疸。溶血性黄疸患者一般皮肤色泽较苍白。(2)肝脏肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染时，肝脏呈轻度或中等肿大，质地软，表面光滑，常有压痛；肝脏轻度肿大、质地较硬、边缘不整齐或表面有小结节感多。见于早期肝硬化(晚期肝硬化者其肝脏多呈变硬缩小表现)；肝脏明显肿大或呈进行性肿大、质地坚硬、表面凹凸不平、有结节感时，多提示为原发性肝癌。,检查要点,(3)脾脏肿大：黄疸伴脾脏肿大时，多见于病毒性肝炎、各型肝硬化、肝癌、溶血性贫血以及败血症、钩端螺旋体等疾病。(4)胆囊肿大：黄疸伴胆囊肿大时，多提示胆总管下端有梗阻存在，多见于胆总管癌、胰头癌、壶腹部癌，或肝门部有肿大的淋巴结或肿块压迫胆总管。所触及的胆囊其特点是表面较平滑，无明显压痛，可移动，这种胆囊肿大常称为Courvoisier征。而在胆囊癌或者胆囊内巨大结石时，肿大的胆囊常表现为坚硬而不规则，且多有压痛。,检查要点,(5)腹水：黄疸伴有腹水时，多考虑为重型病毒性肝炎、肝硬化晚期或系肝癌，或者胰头癌、壶腹癌等发生腹膜转移等。(6)食欲减退、上腹饱胀、恶心与呕吐：病毒性肝炎者在黄疸出现前常伴有食欲减退、恶心、呕吐、上腹饱胀等消化不良症状，多数患者同时厌油腻食物。长期厌油腻食物或者进食油腻食物后诱发右上腹疼痛或绞痛发作者，多为慢性胆囊病变；老年黄疸患者伴食欲减退等消化不良症状时应考虑系癌肿所致，且常伴有体重呈进行性减轻，甚至发生高度营养不良的表现。,检查要点,(7)消化道出血：黄疸伴有消化道出血时，多见于肝硬化、肝癌、胆总管癌、壶腹癌或重症肝炎等。(8)尿、粪便的颜色：梗阻性黄疸时尿色深如浓茶，而粪便颜色可变淡，胆道完全阻塞时粪便似陶土色。溶血性黄疸者尿如酱油色，粪便颜色也加深；而肝细胞性黄疸时，尿色轻度加深，粪便色泽呈浅黄色。,检查要点,实验室检查：1.尿液检查：主要是检测尿中尿胆原与胆红素。溶血性黄疸时，尿胆原显著增加而尿胆红素阴性；肝细胞性黄疸时，尿胆原增加、正常或减少(视有无肝内胆汁郁积而定)，而尿胆红素阳性；阻塞性黄疸时，尿胆原一般减少甚至缺乏(视梗阻程度而定)，而尿胆红素则显著增加。2.血液检查：溶血性黄疸时，血红蛋白与红细胞均降低，末梢血中网织红细胞及晚幼红细胞增加，骨髓象中红细胞系统显著增生旺盛；地中海贫血时，红细胞脆性常降低；遗传性球形红细胞增多症时，则红细胞脆性增加；自身免疫性溶血性贫血或新生儿溶血性贫血时，抗人体球蛋白试验(Coombs Test)呈阳性反应。,检查要点,实验室检查：3.肝功能试验 (1)血清胆红素测定；(2)血清蛋白测定与蛋白电泳；(3)血清酶学检查；(4)血清总胆固醇、胆固醇酯及脂蛋白-x(LP-X)测定；(5)凝血酶原时间测定；(6)血清铁、铜含量测定；4.免疫学检查甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型病毒性肝炎的抗原-抗体系统(病原标志物)检测,检查要点,其他辅助检查：1.B型超声波检查: 是一种安全、方便、无痛苦、无创伤性且可反复进行的检查，在黄疸的鉴别诊断中已成为十分重要的检查方法，甚至是首选的检查方法。B超显像对鉴别肝细胞性黄疸与阻塞性黄疸颇有帮助。肝外胆道梗阻时，可见到胆总管及肝内胆管均表现为扩张，且可见到肿大而表面光滑的胆囊，同时对肝外胆道梗阻的原因、部位等可作出较准确的诊断。2.经十二指肠乳头逆行胰胆管造影(ERCP) : 对诊断胆道、胆囊病变及诊断慢性胰腺炎、胰腺癌等病变有重要帮助。并能观察十二指肠乳头区域有无病变，且可取活组织检查。,检查要点,其他辅助检查：3.经皮肝穿刺胆道造影(PTC): 适宜于深度黄疸的肝外梗阻患者。PTC可清楚显示肝内、肝外整个胆道系统，对胆管阻塞的部位、程度、引起阻塞的病变性质、范围等均有诊断价值。4.电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)检查: 两者均可清晰显示肝脏、胆道、胰腺及这些脏器邻近部位的病变，MRI还可进行胆道成像，从而对黄疸的病因诊断提供重要的信息，进而可作出准确的诊断。CT、MRI与B型超声波检查有相辅相乘的作用或互补作用。,检查要点,其他辅助检查：5.X线检查: 食管吞钡发现食管静脉曲张时，有助于肝硬化或门静脉高压的诊断。钡剂检查发现十二指肠框增宽时，有助于胰头癌的诊断；十二指肠低张钡剂造影时，如发现降部有充盈铁损时，应考虑有Vater壶腹癌可能。如需了解胆囊及胆管情况还可进行胆囊或胆道造影术。6.放射性核素扫描: 常用的有将标记99mTc的吡哆醛氨基酸类化合物注入外周静脉，作肝胆动态显像(ECT)观察，可鉴别肝外胆管梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸(核素经肝细胞摄取后经胆道排泄)。肠腔内无或很少核素进入时，证明系肝外胆管完全性或不完全性阻塞。单光子发射计算机断层扫描(SPECT)，对肝脏占位性病变的部位、大小及形态均有较高的分辨力，故有一定的诊断价值。,检查要点,其他辅助检查：7.腹腔镜检查与肝穿刺活体组织检查: 急性肝炎时，在腹腔镜下肝脏呈红色(大红肝)，胆囊松弛，脾脏肿大；肝外胆管梗阻时，肝脏呈绿色，胆囊肿大；肝内胆汁郁积时，肝脏呈绿色花斑状，胆囊松弛。在腹腔镜直视下作肝活组织检查对肝细胞性黄疸、肝炎、肝癌及肝内胆汁郁积等诊断极有帮助。非直视下的