二十、运动

外科护理,第二十章 运动系统疾病病人的护理,第一节 骨折病人的护理,安徽省阜阳职业技术学院 余宜龙 江西省赣州卫生学校 李 陟,重点难点,重点：骨折病人的处理原则和护理措施难点：骨折病人的护理评估,工作情景与任务,导入情景：72岁的陈老太太，在洗澡时不慎滑倒，出现右侧髋部疼痛，无法起身。查体见右下肢呈轻度屈髋屈膝、内收、外旋、短缩畸形，大粗隆上移，右髋部有压痛，纵向叩击痛阳性。医嘱：髋关节正侧位X线检查，立即。工作任务： 1.正确对病人进行搬运。 2.对病人进行护理评估。 3.对病人实施护理措施。,概念与分类,1.骨折（fracture）：是指骨的连续性和(或)完整性的中断。2.根据骨折原因分类（1）外伤性骨折直接暴力性骨折；间接暴力性骨折；牵拉暴力性骨折；疲劳应力性骨折（长途行军致第2、3跖骨骨折）（2）病理性骨折：骨肿瘤、结核、骨髓炎等疾病所致骨破坏在轻微外力作用下引起骨折。,概念与分类,直接暴力性骨折,间接暴力性骨折,病理性性骨折,2.根据骨折端是否与外界相通分类（1）闭合性骨折：皮肤黏膜完整，骨折与外界不想通。（2）开放性骨折：皮肤黏膜的完整性破坏，骨折端与外界相通。3.根据骨折的程度及形态分类（1）不完全性骨折：骨折后，骨的完整性或连续性仅有部分破坏中断。如裂缝骨折、青枝骨折。（2）完全性骨折：骨折后，骨的完整性或连续性完全中断。根据骨折线的方向和形态可分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷性骨折和骨骺分离等。,概念与分类,概念与分类,概念与分类,4.根据骨折处的稳定性分类（1）稳定性骨折:骨折端不易移位或复位固定后不易发生再移位者。例如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、嵌插骨折等。（2）不稳定性骨折:骨折端易移位或复位固定后易发生再移位者。例如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。,概念与分类,5.根据骨折时间长短分类（1）新鲜骨折:3周以内骨折。（2）陈旧性骨折：3周以上骨折。,骨折愈合,（一）骨折愈合过程根据组织学和细胞学的变化，骨折的愈合过程可分为：1.血肿机化期：持续23周才能初步完成，骨折断端形成纤维连接，断端附近骨内外膜处形成骨样组织。2.原始骨痂形成期：一般需48周。断端处逐渐形成内骨痂、外骨痂、桥梁骨痂、环状骨痂和腔内骨痂，这些骨痂不断钙化加强，使骨折处达到临床愈合。3.骨痂改造塑型期：原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，具有正常的骨结构。骨髓腔可再通，恢复骨的原形，此时可进行正常的劳动。这一过程成人大约需要12年。,骨折愈合,（二）影响骨折愈合因素1.全身因素：年龄、性别、发育、营养及健康状况等；2.局部因素：骨折的类型和数量、引起骨折的原因、骨折部位血运情况、周围软组织损伤程度、神经功能障碍、感染、软组织的嵌入；3.治疗因素：过度牵引、复位不及时或复位不当等。,护理评估,（一）健康史 1.评估病人的受伤经过，外力的大小、性质和作用方向； 2.了解受伤后的急救处理经过； 3.既往有无骨质疏松、骨肿瘤史或骨折和手术史； 4.询问病人近期有无服用激素类药物及药物过敏史。,护理评估,（二）身体状况1.一般表现：肿胀、瘀斑或出血、疼痛和压痛、功能障碍等表现。开放性骨折病人可见到伤口出血并可有骨质外露。2.专有表现：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。3.并发症（1）休克（2）神经、血管损伤（3）感染,护理评估,（4）骨筋膜室综合征：最多见于前臂和小腿闭合性骨折。主要表现是局部剧烈疼痛、肿胀、皮肤张力增高、有时可见到水疱，肢体呈微屈曲状态，被动伸展剧痛，远端动脉搏动减弱或消失。骨筋膜室综合征处理不当可导致缺血性肌痉挛严重并发症。（5）关节僵硬：这是骨折和关节损伤最为常见的晚期并发症。,护理评估,（三）心理-社会状况 骨折引起的疼痛、行动障碍等，常使病人表现出忧虑、失眠、烦躁、情绪异常。如需住院和手术等治疗，由此形成的压力可影响病人与家庭成员的心理状态和相互关系。,护理评估,（四）辅助检查1.实验室检查：血常规检查可了解骨折是否合并感染；尿常规检查可了解有无泌尿系损伤。2.影像学检查（1）X线检查：明确骨折的程度及类型，判断治疗的效果及骨折愈合情况等。（2）CT、MRI检查：了解结构复杂的骨折和其他组织的损伤，如脊柱骨折引起脊髓损伤的情况。,护理评估,（五）处理原则骨折的治疗原则是复位、固定和功能锻炼。（1）复位:有手法复位、手术复位、牵引复位。（2）固定:有外固定和内固定 外固定：小夹板、石膏、外固定架、牵引固定（皮牵引、骨牵引、牵引带牵引）； 内固定：螺丝钉、钢板、髓内针、克氏针、张力带内固定等。（3）功能锻炼:分为早期、中期、后期三个阶段功能锻炼,常见护理诊断/问题,1.急性疼痛 与骨折、肢体肿胀、感染等有关。2.躯体活动障碍 与疼痛、制动、外固定有关。3.潜在并发症：感染、骨筋膜室综合征、关节僵硬等。,护理措施,（一）现场急救护理1.抢救生命：骨折病人出现呼吸心跳停止、休克、大出血、窒息、张力性或开放性气胸时，配合医生或独立进行现场急救。2.处理伤口：伤口用无菌敷料或现场最为清洁的布类进行包扎，以压迫止血和避免伤口进一步污染；伤口出血用绷带加压包扎，不能止血时可用止血带止血，使用止血带止血时，注意标明止血带的使用时间，每4060分钟放松1次（24分钟）。,护理措施,3妥善固定：固定是骨折急救的重要措施。用简单的方法做骨折肢体的固定，最好用小夹板固定，也可现场取材，如树枝、木棍、木板等。必要时可利用人体进行固定。4搬动转运（1）骨盆骨折者，在搬动时，先行骨盆兜固定、平拉下肢翻动或将病人平行托起；（2）脊柱骨折者，尽量减少搬动，必须搬动时，34人平行托起，平行放下，始终保持脊柱中立位，切忌背驮、抱托或坐立；（3）颈椎骨折者，须用双手牵引头部，使颈椎维持中立位，平置病人于硬板上，在头颈两侧放置沙袋或布团以限制头颈活动，现场有条件者可在牵引下安放颈托。,护理措施,（二）一般护理1.卧床护理：对长期卧床者，定时协助翻身、按摩、沐浴、洗头、剪指甲、更衣等，做好口腔及皮肤护理；保持病室环境和床单整洁，空气新鲜，增加病人舒适感；指导病人深呼吸，预防下肢静脉血栓形成以及呼吸系统等并发症。2.饮食护理：高蛋白、高热量、富含维生素饮食，多吃水果蔬菜，以防便秘；长期卧床者易发生骨质脱钙，应多饮水，预防泌尿系结石形成。,护理措施,（三）病情观察1.生命体征：创伤严重者观察体温、脉搏、呼吸、血压。2.肢端血运状况：患肢末梢皮肤的色泽、温度，了解有无肿胀、青紫、感觉异常及肢体运动障碍情况；对比双侧肢体的周径，评估患肢肿胀程度，是否发生骨筋膜室综合征。3.伤口情况：对于开放性损伤或手术者，观察伤口渗血情况；观察伤口有无红、肿、热、痛、流脓等感染迹象。,护理措施,（四）治疗配合1. 小夹板固定病人的护理：协助医生选择大小、型号合适的小夹板，准备衬垫物及固定垫。夹板固定松紧适度，夹板固定的布带能上下可移动1cm或两块夹板之间能容纳成人一横指。抬高患肢，促进血液循环，减轻肿胀和疼痛。门诊病人，如果出现末稍肿胀、青紫、麻木、疼痛、活动障碍、脉搏减弱或消失，及时返院复诊；前3天每日来院复查一次，以便及时调整。定期拍X线片。指导病人进行功能锻炼。,护理措施,小夹板固定病人,护理措施,2.牵引病人护理 （1）向病人及其亲属介绍牵引的意义、目的、步骤、注意事项，以取得其配合。（2）牵引肢体局部皮肤必须用肥皂水和清水擦洗干净，去除油污。必要时剃毛，行颅骨牵引时，应剃除全部头发。（3）了解药物过敏史。（4）准备好牵引用物，牵引操作过程中，摆好并维持病人患肢位置，协助医生麻醉、做牵引。,护理措施,牵引病人护理应注意：皮牵引时胶布绷带有无松脱，并及时调整。骨牵引时，每日检查牵引弓，并拧紧螺母，防止牵引脱落。保持有效牵引，牵引重量不可随意增减或移去，以免影响骨折的愈合。保持对抗牵引力量。颅骨牵引时，应抬高床头；下肢牵引时，应抬高床尾1530cm。若身体移位、抵住了床头或床尾，应及时调整，以免失去了牵引作用。骨牵引病人，应保持牵引针孔周围皮肤清洁，在针孔处滴75%乙醇，每日2次，预防感染。每日测量肢体长度，两侧对比，防止牵引力量不足或过度牵引。告知病人和亲属牵引期间始终保持正确位置，牵引方向与肢体长轴应成直线，以达到有效牵引。,护理措施,牵引,护理措施,3.石膏固定病人的护理（1）准备工作：说明石膏固定的必要性，解释操作过程中石膏散热属正常现象；并告知病人肢体关节必须固定在功能位或所需的特殊体位不能随意变动；用肥皂水及清水清洁皮肤并擦干；有伤口者更换敷料，发现皮肤异常应记录并报告医生；准备一盆温水(3540)，选择适合的石膏卷并折叠，完全浸透并挤出过多水分。（2）协助包扎（3）加速石膏凝固（4）保持石膏清洁、干燥（5）石膏切开与更换（6）石膏拆除,护理措施,石膏固定,护理措施,石膏固定病人的常见并发症：压疮；失用性骨质疏松；关节僵硬；化脓性皮炎；骨筋膜室综合症；石膏综合症等。骨筋膜室综合症：预防方法包扎不要过紧，密切观察，及时发现，迅速减压。石膏综合症：多由于大型石膏或包扎过紧，导致病人呼吸费力，进食困难，胸部发憋，腹部膨胀。预防方法包扎石膏时适当留有余地，食量不要过多，上腹开窗等。,护理措施,3.手术病人的护理（1）手术前护理：重点是皮肤准备，术前23日每日用肥皂水彻底清洗手术区皮肤，用75%乙醇消毒后用无菌布单包扎手术区，手术早晨重新消毒后更换无菌巾包扎，送手术室。开放性骨折，给予紧急处理后，进行清创术，遵医嘱注射TAT以及抗生素。 （2）手术后护理：制动、抬高患肢以促进血液循环，减轻水肿；遵医嘱使用有效的抗生素预防感染。,护理措施,手术固定,护理措施,（五）心理护理 骨折病人及亲属的心理变化比较复杂，多与病人进行交流，耐心听取病人诉说，同情病人的心理感受，针对性地消除病人产生焦虑的因素。,护理措施,（六）健康指导1.告知病人出院后继续康复治疗的方法和意义；2.向病人和亲属详细说明有关夹板、石膏或外固定器的应用和护理知识；3.指导病人使用轮椅、步行辅助物，提高病人自我照顾的能力；4.告知病人若出现肢体肿胀或疼痛明显加重，骨折远端肢体感觉麻木、肢端发凉，夹板、石膏或外固定器械松动等，应立即到医院复查并评估功能康复的情况。,护理评价,1.病人的疼痛是否消失。2.是否能在有效固定下适度活动，生活得到照顾。3.感染等并发症是否发生，若发生是否及时发现并得到有效控制。,常见骨折,（一）桡骨下端骨折1.桡骨下端骨折：指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。2.护理评估（1）健康史：伸直型骨折（Colles骨折）最多见，多为腕关节处于背伸位、手掌着地受伤。骨折的远端向桡、背侧移位，近端向掌、尺侧移位。（2）身体状况：为伤侧腕关节肿胀、疼痛、活动受限，侧面呈“餐叉状”畸形，正面呈“枪刺刀状”畸形。,常见骨折,Colles骨折,常见骨折,（一）桡骨下端骨折3.护理措施：（1）用吊带或三角巾将患肢托起，避免患肢下垂引起的静脉回流障碍。石膏固定时注意观察患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及桡动脉搏动情况。（2）指导病人早期进行拇指及其他手指的主动运动、用力握拳、充分屈伸五指的练习，以减轻水肿，增加静脉回流。同时进行肩、肘关节康复治疗，防止关节僵硬或肌萎缩。伤后2周进行腕关节背伸和桡侧偏斜练习，同时进行前臂旋转运动。,常见骨折,（二）肱骨髁上骨折1.肱骨髁上骨折：指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。2.护理评估（1）健康史：多发生于10岁以下儿童，主要由间接暴力引起，可分为伸直型和屈曲型，以伸直型多见。（2）身体状况：受伤后肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部后突处于半屈位。肘后三角关系正常。可伴有正中、桡、尺神经损伤，表现为手的感觉、运动功能障碍。可致肱动脉挫伤或受压，发生血管痉挛致前臂缺血，出现剧痛、手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，桡动脉搏动减弱或消失,严重者可造成前臂缺血性肌痉挛(爪形手)等表现。,常见骨折,肱骨髁上骨折前臂缺血性肌痉挛(爪形手),常见骨折,（二）肱骨髁上骨折3.护理措施：上肢制动,固定于功能位。注意观察患肢是否出现疼痛、麻木、肿胀、苍白或发绀。开放性骨折和手术后病人注意伤口有无红、肿、热、痛、分泌物等,一旦发现及时通知医生。观察神经损伤的恢复情况。伤后第1周，患侧肢体避免活动；1周后逐渐开始握拳、伸指、腕关节屈伸及肩关节活动；45周后在去除外固定后，进行肘关节屈伸康复治疗。,常见骨折,（三）股骨颈骨折1.健康史：股骨颈骨折多发生于中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。股骨颈血供较差，尤其头下型骨折又造成血管损伤，不愈合率高，易发生股骨头坏死及塌陷。,常见骨折,（三）股骨颈骨折2.护理评估：按骨折的部位分为头下型骨折、经颈型骨折、基底部骨折。病人跌倒后髋部疼痛，移动患肢时疼痛更明显，不能站立或行走，患肢呈现轻度屈髋屈膝、内收、外旋、短缩畸形。大粗隆上移，髋部有压痛，纵向叩击痛阳性。,常见骨折,（三）股骨颈骨折3.护理措施：（1）保守治疗时患肢制动，卧床时两腿之间放一枕头，使患肢呈外展中立位，防止髋关节外旋或脱位。（2）通过下肢支架或沙袋固定保持患肢于合适体位。（3）有手术指征时可采用内固定、人工股骨头置换术、人工关节置换术等。（4）观察患肢的血液循环，如有异常及时报告医生。（5）卧床病人，若条件允许，定期翻身拍背、排痰，鼓励深呼吸，防止肺部并发症；定时翻身、局部按摩、沐浴、保持床单清洁、干燥，骨质隆起处放置气圈，防止压疮发生.（6）多饮水，多食粗纤维食物，防止便秘。,常见骨折,（三）股骨颈骨折3.护理措施（7）后期指导病人练习股四头肌的等长收缩、双上肢及健侧下肢的全范围关节活动和康复治疗；（8）一般8周后复查X线片，若无异常可去牵引后在床上坐起；（9）3个月可先扶拐患肢不负重活动，后逐渐换单拐部分负重活动；（10）6个月后复查X线片检查显示骨折愈合牢固后，可完全负重行走。,总 结,骨折是骨的连续性和完整性中断，根据不同的分类标准可分为多种骨折。骨折的专有表现为畸形，反常活动，骨擦音或骨擦感。骨折的并发症有休克，神经、血管的损伤，感染，骨筋膜室综合征，关节僵硬。骨折的处理原则是复位、固定和功能锻炼。固定是骨折急救重要措施，搬动转移前需妥善固定防止继发性损伤。小夹板或石膏固定者应注意松紧，牵引病人应注意牵引力度。 桡骨下端骨折可出现餐叉状和枪刺刀样畸形。肱骨髁上骨折肘后三角关系正常可与肘关节脱位鉴别，并发肱动脉损伤可造成前臂缺血性肌痉挛。股骨颈骨折多发于中老年人，易并发症股骨头缺血坏死。,第二节 脊柱骨折及脊髓损伤病人的护理,成都铁路卫生学校附属医院 肖凯,重点难点,重点：脊柱骨折和脊髓损伤病人的处理原则和护 理措施难点：脊柱骨折和脊髓损伤病人的分类、身体状 况和辅助检查,工作情景与任务,导入情景： 建筑工人小张在工地干活时不慎从约4米高的架子上跌下，当时足、臀部着地，感腰部疼痛，双下肢不能活动，立即被工友送往医院。医嘱：腰椎CT检查，立即。工作任务： 1.正确对小张进行搬运。 2.正确对小张进行护理评估。,一、脊柱骨折,1.概述： 脊柱骨折以胸、腰椎骨折多见，颈椎骨折常伴有脱位、脊髓损伤，易致残或危及生命。 2.主要原因:暴力，多数由间接暴力引起，少数因直接暴力所致。,护理评估,（一）健康史 询问致伤原因、时间、部位、姿势和伤后处理。（二）身体状况 1.局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限； 2.骨折处棘突有明显压痛和叩击痛； 3.胸、腰椎骨折常有后突畸形； 4.合并截瘫时，损伤脊髓平面感觉、运动、反射障碍，高位截瘫可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。,护理评估,（三）心理-社会状况（四）辅助检查：1.X线检查：显示骨折部位、类型和程度，关节脱位，棘突间隙改变等。2.CT、MRI检查：进一步显示骨骼、关节和椎管的变化。,护理评估,（五）处理原则：病人伴有多发性损伤危及生命的急症应优先处理。1.胸、腰椎骨折 （1）单纯压缩骨折：椎体压缩不足1/3者，应卧硬板床，3日后开始腰背肌锻炼，3个月后逐渐下床活动。椎体压缩大于1/3的年轻病人，可用双踝悬吊法过伸复位，复位后石膏背心固定3个月，固定期间坚持每日背肌锻炼。（2）爆破型骨折：有神经症状和有骨折片挤入椎管内者，需手术治疗。,护理评估,背肌锻炼,护理评估,2.颈椎骨折（1）稳定型骨折：牵引复位，复位后石膏固定。（2）爆破型骨折：原则上手术治疗。,常见护理诊断/问题,1.皮肤完整性受损 与活动障碍和长期卧床有关。2.潜在并发症：脊髓损伤、失用性肌萎缩、关节僵硬。,护理措施,1. 急救搬运： 三人平托病人，同步行动，将病人放在硬板上；也可将病人保持平直体位，整体滚动到木板上。严禁弯腰、扭腰。如有颈椎骨折、脱位，需要另加一人牵引固定头部，并与身体保持一致，同步行动。,护理措施,2.保持皮肤的完整性，预防压疮发生。（1）轴式翻身（2）保持病床清洁干燥和舒适（3）避免营养不良,二、脊髓损伤,1.脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。多发生于胸腰段。2.脊髓损伤最常见的原因是闭合性钝性外伤。根据脊髓损伤的程度和部位可分为脊髓震荡、脊髓挫伤、脊髓断裂、脊髓受压、马尾神经损伤。,护理评估,（一）健康史了解受伤时间、暴力性质、方向和大小、作用部位、受伤体外和搬运方法、治疗过程及疗效。（二）身体状况1.脊髓震荡：损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失。在数分钟或数小时内可完全恢复。2.脊髓挫伤：表现为受伤平面以下单侧或双侧同一水平的感觉、运动、反射及括约肌功能全部暂时消失或减弱。,护理评估,3.脊髓圆锥损伤：会阴部表现为皮肤鞍状感觉障碍，大小便失禁、尿潴留和性功能障碍。双下肢感觉、运动功能正常。4.脊髓断裂 损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失。5.马尾神经损伤 损伤平面以下迟缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍，括约肌功能丧失，肌张力下降，腱反射消失。,护理评估,脊髓胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫截瘫指数：估计瘫痪程度常以截瘫指数来衡量，截瘫指数由运动、感觉和内脏括约肌功能（大小便）障碍程度来决定，一般分为0、1、2三个级，0表示功能正常，1表示部分功能丧失，2表示功能完全丧失。将此三项的级别相加所得到的数值，则为截瘫指数。从截瘫指数可以大致反应脊髓损伤的程度、发展情况等，还可以比较治疗效果。,护理评估,（三）心理-社会状况（四）辅助检查 1.X线检查：了解脊柱损伤情况。 2.CT、MRI检查：主要了解脊髓受压或损伤程度、损伤范围。（五）处理原则：及早稳定骨折，及早解除脊髓压迫，减轻脊髓水肿和继发性损害。后期重点是预防并发症，鼓励生活自理。,常见护理诊断/问题,1.躯体活动障碍 与疼痛及神经损伤有关。2.有体温失调的危险 与脊髓损伤、自主神经功能紊乱有关。3.有皮肤完整性受损危险 与长期卧床、躯体不能自主活动有关。4.潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染等。,护理措施,（一） 一般护理 1.生活护理：及时进行康复治疗，教会病人如何自行完成进食、穿衣、沐浴等，提高自理能力。教会丧失行走能力的病人使用拐杖及轮椅。 2.皮肤护理：参见脊柱骨折病人的皮肤护理。,护理措施,（二）病情观察1.手术前观察：注意定时监测生命体征；持续监测感觉平面有无上升趋势；观察有无咳嗽、咳痰、呼吸困难；有无尿频、尿急、尿痛；骨质隆突处有无红肿、糜烂。2.手术后护理 ：继续监测生命体征；观察伤口的出血情况、有无感染发生；观察运动、感觉、反射、自主神经功能有无改善。,护理措施,（三）治疗配合1.手术后护理：遵医嘱补液、营养支持，使用抗生素防止感染；做好术后各种引流管的护理。 2.呼吸道并发症护理：禁止吸烟；鼓励病人进行深呼吸和咳嗽排痰；每23小时翻身，拍背一次；痰液黏稠时，给予雾化吸入，保持呼吸道畅通；对于四肢截瘫者，及早吸氧，必要时行气管切开或辅助机械呼吸。,护理措施,3.泌尿系统并发症护理：按常规进行膀胱冲洗；持续导尿23周后改为定时开放，每隔46小时开放导尿管一次，以训练膀胱的自主节律性，防止膀胱萎缩；鼓励病人多饮水，使每日尿量在1500ml以上。 4.维持正常体温：严密监测体温变化，高热时物理降温，低温时注意保暖。,健康指导,教会病人及家属保持肢体于功能位；防治足下垂；定时被动活动双下肢，并按摩或理疗，针灸，也可使用CPM(肢体功能锻炼器)进行被动活动；外伤性截瘫3个月后，可练习起坐，教会病人正确起坐和使用轮椅；指导病人及家属如何翻身拍背；教会家属给病人洗澡、更换内衣的方法。,总 结,脊柱骨折以胸、腰椎多见。脊柱骨折正确搬运方法为三人平托或保持身体平直滚动法，疑有颈椎骨折或脱位者需加一人牵引固定头部。脊柱骨折久卧易形成压疮，可采用轴式翻身法预防。脊柱骨折和并脊髓损伤者可出现脊髓震荡、脊髓挫伤、脊髓圆锥损伤、脊髓断裂、马尾神经损伤。,第三节 关节脱位病人的护理,安徽省阜阳职业技术学院 余宜龙 江西省赣州卫生学校 李 陟,重点、难点,重点：脱位病人的处理原则和护理措施难点：脱位病人的身体状况,概述,1.概念：组成关节的各骨面失去正常的对合关系称为关节脱位（dislocation）。2.发病情况：关节脱位多发生于青壮年和儿童，上肢关节脱位多于下肢关节脱位。,3.关节脱位病因（1）创伤:有外来暴力作用于正常关节引起的脱位，多发生于青壮年；是脱位最常见的原因。 （2）病理改变:由于关节疾病导致关节结构发生病变，骨端遭到破坏，不能维持关节面正常的对合关系。（3）先天性关节发育不良:胚胎发育异常导致关节先天性发育不良，出生后即发生脱位且逐渐加重。（4）习惯性脱位:创伤性脱位后，关节囊及韧带松弛或在骨附着处被撕脱，使关节结构不稳定，轻微外力即可导致再脱位,如此反复，形成习惯性脱位。,概述,4.关节脱位分类（1）按脱位程度分类：全脱位：关节面对合关系完全丧失；半脱位：关节面对合关系部分丧失。（2）按脱位发生的时间分类：新鲜性脱位：脱位发生在2周以内；新鲜性脱位：脱位发生在2周以上。（3）按脱位后关节腔是否与外界相通分类：开放性脱位：关节腔与外界相同；闭合性脱位：局部皮肤完好，脱位处不与外界相通。,概述,护理评估,（一）健康史 1.了解受伤的经过，暴力的大小、性质、受伤部位、受伤的时间及治疗情况。2.了解有无其他疾病史。,护理评估,（二）身体状况1.一般表现：关节疼痛、肿胀、局部压痛，关节功能障碍。2.专有表现（1）畸形：关节脱位后骨端移位导致外形的改变，产生畸形。（2）弹性固定：关节脱位后，患肢固定于异常位置，被动活动时感到有弹性阻力称弹性固定。（3）关节腔空虚：关节脱位后在体表触摸关节腔，其内空虚，附近可触及脱位的骨端。,护理评估,（三）心理-社会状况 脱位后关节疼痛、功能障碍以及关于预后等的忧虑，常使病人产生焦虑和烦躁情绪。 （四）辅助检查1.X线检查：可了解脱位的程度、类型、是否合并骨折。2.CT检查：可进一步了解是否合并有骨折及骨坏死。,护理评估,（五）处理原则：复位、固定、功能锻炼。1.复位：有手法复位和切开复位，以手法复位为主。（1）新鲜的闭合性脱位：采用手法复位外固定。（2）开放性脱位：及早进行清创缝合，复位固定。（3）陈旧性脱位、手法复位失败或合并有关节内骨折：应切开复位外固定。2.固定：复位后将关节固定于功能位23周，使损伤的关节囊、韧带、肌肉等软组织得以修复。3.功能锻炼：目的是防止肌肉萎缩及关节僵硬。在固定期间要经常迸行关节周围肌肉的伸缩活动和患肢其它关节的主动活动。固定解除后，逐步进行患部关节的主动功能锻炼，可配合理疗、按摩等方法，促使关节功能早日恢复。,常见护理诊断/问题,1急性疼痛 与关节脱位及关节周围软组织损伤有关。2躯体移动障碍 与脱位后关节功能障碍及伤肢固定有关。3潜在并发症：周围神经、血管损伤等。,护理措施,（一）急症护理 1.开放性脱位，积极做好清创前的准备，及时配合医生实施清创术。2.闭合性脱位，及时配合医生进行复位、固定。固定期间做好常规的护理工作。,护理措施,（二）非手术治疗的护理及手术前的护理 1.病情观察：观察局部肿胀和血肿情况，复位后症状和体征是否消失，有无再脱位的危险。复位后病情有无好转，如感觉、运动、反射是否正常，末梢血运有无改变，动脉搏动是否正常。2.治疗配合 解除疼痛：及时复位，妥善固定，必要时遵医嘱使用止痛剂。固定：复位后保持有效的固定。体位：抬高患肢，以利静脉回流，减轻肿胀。关节脱位经手法复位后，应注意保持患肢于关节的功能位。,护理措施,（三）手术后的护理1.病情观察：手术后密切观察生命体征，直至平稳。观察伤口有无渗血，渗血的量和速度；观察肢体远端动脉搏动情况，有无肿胀；观察肢体远端的感觉和运动情况，了解神经是否损伤。2.治疗配合：伤口出血较多，协助医生包扎止血；伤口有感染迹象，及时进行换药，必要时遵医嘱使用有效的抗生素。,护理措施,（四）心理护理 了解病人的心理反应，正确引导病人正视疾病。给予解释安慰，减轻紧张心理，使其树立起战胜疾病的信心，配合治疗和护理。（五）健康指导向病人讲述复位后固定、防止习惯性脱位的重要性。指导病人进行正确的功能锻炼：在固定期间，非固定关节进行关节的活动锻炼，固定关节进行肌肉舒缩活动。在外固定解除后逐渐地进行肢体功能的主动锻炼，防止肌肉萎缩及关节粘连。,常见关节脱位,临床上常见的关节脱位有肩关节，肘关节，髋关节。其中以肩关节脱位最多见。,常见关节脱位,（一）肩关节脱位1.肩关节脱位：多由间接暴力所引起，以前脱位多见。2.主要表现为患肩疼痛、肿胀、功能障碍，弹性固定，功能受限，常用健手托扶患侧前臂。三角肌塌陷，呈“方肩”畸形，关节盂空虚，在关节孟外可触及肱骨头。杜加试验（Dugas试验，也称搭肩试验）阳性：患侧手掌搭于健侧肩上时，肘部不能紧贴胸壁；如果肘部紧贴胸壁，患侧手掌不能搭于健侧肩上。X线检查明确脱位的类型及有无合并骨折。,常见关节脱位,（一）肩关节脱位3.处理原则：一般在局麻下行手法复位，常用手牵足蹬法及牵引旋转法。少数手法复位失败者采用手术切开复位。复位后可用长臂石膏托将关节固定于内收、内旋位，屈肘900，患侧前臂用三角巾悬吊于胸前，一般固定3周左右。固定期间须活动腕部与手指，解除固定后，鼓励病人主动进行肩关节各方向活动的锻炼,常见关节脱位,（二）肘关节脱位1.肘关节脱位：发生率仅次于肩关节脱位，好发于1020岁青少年，多为运动损伤。肘关节脱位多由间接暴力所引起，以后脱位多见。2.主要表现肘部疼痛、肿胀、活动障碍，畸形，弹性固定于半屈位，患者以健手托住患侧前臂。肘后空虚，可摸到凹陷，尺骨鹰嘴明显向后突出，肘后三角失去正常关系。X线检查，可了解脱位情况及有无合并骨折。,常见关节脱位,（二）肘关节脱位3.处理原则：尽早手法复位，对于手法复位失败者及超过3周的陈旧性肘关节脱位应施行切开复位。复位后用长臂石膏托固定肘关节于屈曲900位，前臂用三角巾悬吊于胸前，一般固定23周。固定期间即开始肌肉的伸缩锻炼，如伸掌、握拳、手指屈伸等活动，同时在外固定保护下做肩、腕关节活动。解除固定后应尽早练习肘关节屈、伸和前臂旋转活动。,常见关节脱位,（三）髋关节脱位 1.髋关节脱位：发生率较低，只有在强大的暴力作用和特殊姿势下才能导致脱位，往往同时合并骨折。按股骨头脱位后的位置可分为：后脱位；前脱位：中心脱位，其中以后脱位最为常见。,常见关节脱位,（三）髋关节脱位 2.主要表现患侧髋关节疼痛，主动活动功能丧失，被动活动时引起剧痛。髋关节后脱位时，患侧下肢呈屈曲、内收、内旋和短缩畸形，臀后隆起，可触及脱位的股骨头。髋关节前脱位时，患侧下肢呈外展、外旋和屈曲畸形。X线检查，可了解脱位及有无合并髋臼或股骨头骨折。,常见关节脱位,（三）髋关节脱位 3.处理原则：髋关节脱位后，最好于24小时在麻醉下行手法复位，常用的复位方法有提拉法和旋转法。对于闭合复位失败者应采用手术切开复位加内固定。复位后置下肢于外展中立位，持续皮肤牵引或穿丁字鞋固定患肢23周。制动早期，应鼓励病人进行患肢股四头肌的等长收缩锻炼，3周后开始活动关节，4周后可扶拐下地，3个月内患肢不能负重。,总 结,关节脱位专有表现为畸形、弹性固定和关节腔空虚。关节脱位的治疗原则为复位、固定和功能锻炼。关节脱位以肩关节脱位最多见，其中以前脱位最为多见。肩关节脱位后有方肩畸形，关节盂空虚和杜加实验阳性。肘关节脱位肘后空虚，肘后三角关系异常。髋关节脱位以后脱位最多见，后脱位时呈屈曲、内收、内旋和缩短畸形。,第四节 化脓性骨髓炎病人的护理,安徽省阜阳职业技术学院 余宜龙 江西省赣州卫生学校 李 陟,重点：化脓性骨髓炎病人的处理原则和护理措施难点：化脓性骨髓炎病人的护理评估,重点难点,概述,1.化脓性骨髓炎（pyogenic osteomyelitis）:化脓性细菌引起的骨膜、骨质、骨髓的化脓性感染。2.分类（1）按病程和病理改变分：急性骨髓炎和慢性骨髓炎；（2）按感染途径分：血源性骨髓炎、外来性骨髓炎和创伤性骨髓炎，以急性血源性骨髓炎最常见。3.病因：细菌入侵，多见于抵抗力低下的儿童，好发于长骨的干骺端。最常见致病菌是金黄色葡萄球菌，其次是乙型溶血性链球菌。4.病理：骨质破坏、骨吸收和死骨形成。早期以骨质破坏和坏死为主，晚期以新生骨形成为主。,护理评估,（一）健康史 了解病人发病前身体其他部位有无疖、痈、扁桃体炎、中耳炎等化脓性感染病灶存在；发病前有无局部损伤及感冒等全身抵抗力下降的病史；了解病人的生活条件及卫生状况。,护理评估,（二）身体状况本病起病急骤，出现寒战高热，达39以上。严重时发生休克或昏迷。患处持续性剧痛及深压痛，患肢活动受限。当骨膜下脓肿形成或已进入软组织中，患肢局部红、肿、热、痛或有波动感。脓肿可穿破皮肤形成窦道。 在病变不活动阶段可以无症状，患肢增粗变形，缩短畸形，局部皮肤色素沉着，窦道口肉芽组织突起。急性发作时表现为发热，患肢疼痛，局部红、肿、热及压痛，窦道口排出脓液和死骨。,护理评估,（三）心理-社会状况儿童病人因疾病疼痛的折磨、活动受限及学习中断而影响患者的身心健康和成长；病人亲属会对突如其来的打击产生焦虑和担心；慢性骨髓炎因病程长，反复发作，行动不便以及对预后的担心常会使病人及亲属产生绝望的情绪反应。,护理评估,（四）辅助检查1实验室检查（1）血液检查：急性期血液中白细胞计数增高，可达10109/L以上，中性粒细胞可达90%以上。（2）细菌学检查：血液和脓液细菌培养阳性。2影像学检查（1）X线检查：早期X线表现不明显。发病2周后可出现上干骺端散在的虫蚀样骨质破坏,骨密质破坏变薄，亦可见密度很高的死骨形成。（2）CT检查：可以较早发现骨膜下脓肿及死骨。3局部分层穿刺：抽出脓液可以确诊。,护理评估,（五）处理原则1.急性骨髓炎非手术治疗应早期、联合、大剂量应用抗生素。患肢制动并固定于功能位，预防关节挛缩畸形及病理性骨折。给予全身支持疗法。若早期应用抗生素治疗 4872小时不能控制感染，局部分层穿刺抽得脓液或炎性液体，即应手术治疗。手术方式有局部钻孔引流和开窗减压引流，在钻孔或开窗的骨洞内，留置两根硅胶引流管作闭式灌洗引流。2.慢性骨髓炎：以手术治疗为主，其原则是清除死骨、炎性肉芽组织、消灭无效腔和切除窦道。慢性骨髓炎急性发作时不宜行病灶清除，仅行脓肿切开引流。,常见护理诊断/问题,1体温过高 与急性化脓性感染毒素吸收有关2急性疼痛或慢性疼痛 与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。3躯体活动障碍 与疼痛及患肢制动有关。4.潜在并发症：病理性骨折、脓毒血症等。,护理措施,（一）一般护理1.体位：卧床休息，局部用皮肤牵引或石膏托固定，抬高患肢，搬动肢体时，应协助支托上、下关节，动作轻柔，以防诱发病理性骨折，床上安置护架避免棉被直接压迫患处。2.饮食：高蛋白、高热量、高维生素、富含纤维饮食，多吃水果和蔬菜。高热期间，给予流质或半流质饮食。3.其他：降温、输液同时加强生活护理。,护理措施,（二）病情观察观察生命体征局部红、肿范围变化，了解治疗效果；观察畸形、反常活动判断是否出现病理性骨折；测量肢体的周径，了解骨骼增粗变形情况；观察临近关节运动度，了解关节强直情况；观察并记录引流液及灌洗液的量及性状。,护理措施,（三）治疗配合1.控制体温：高热者予物理降温，必要时遵医嘱予药物降温。2.控制感染：遵医嘱选用敏感而有效的抗生素。体温正常后，应继续使用抗生素3周，以巩固疗效。3.全身支持：遵医嘱补液，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。遵医嘱少量多次输新鲜血液或血浆，以提高病人的机体抵抗力、纠正贫血、低蛋白血症。4.缓解疼痛：制动并抬高患肢；搬动病人时动作应轻柔；必要时遵医嘱使用镇痛剂。,5.闭式灌洗引流的护理 ：（1）干骺端钻孔或开窗，在骨髓腔内放置2根引流管作持续冲洗引流。应保持冲洗、引流的通畅，防止管道扭曲、受压。高处的引流管以15002000ml抗生素溶液作连续24小时滴注；置于低位的引流管接负压吸收瓶。 （2）滴入管应高出床面6070cm，引流瓶应低于患肢50cm，以防引流液逆流。（3）冲洗期间，密切观察并记录冲洗液的量、颜色、性状。若出入量差额较大时，提示有管道的堵塞，应调整引流管位置，加大负压吸引力或加压冲洗，以冲出管道内的阻塞物。（4）引流管一般放置3周，当体温正常、引流通畅、引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管。,护理措施,（四）心理护理 护理人员应关心病人及其亲属，尤其是小儿更需要同情和关爱。骨髓炎的脓性引流液常因有恶臭味使病人自尊受损，耐心向病人解释，同时做到室内空气流通、使用空气清新剂减少病人不安。,护理措施,（五）健康指导 1.加强饮食营养，提高机体抵抗力，防止疾病复发。2.慢性骨髓炎易复发，出院后应注意自我观察，定期复诊。3.告知病人每日进行肌肉的等长收缩练习及关节的被动活动或主动活动，避免患肢功能障碍。,总 结,化脓性骨髓炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，多见于抵抗力低下的儿童，好发于长骨的干骺端。急性化脓性骨髓炎以寒战高热、患肢局部红肿热痛为主要表现。慢性骨髓炎患肢增粗变形，缩短畸形，窦道口有肉芽组织突起。X线早期表现不明显，局部分层穿刺抽出脓液可确诊。化脓性骨髓炎治疗以控制感染、全身支持、控制体温和缓解疼痛为主，行闭式灌洗引流者需加强引流护理，引流管一般放置3周，体温正常、引流通畅、引流液连续3次培养阴性方可拔管。,第五节 颈肩痛与腰腿痛病人的护理,成都铁路卫生学校附属医院 肖凯,重点难点,重点：脊椎病和腰椎间盘突出症病人的护理措施。难点：脊椎病和腰椎间盘突出症病人的病因和身体状况。,一、颈椎病病人的护理,引起颈肩、腰腿痛的主要疾病包括颈椎病和腰椎间盘突出症。 颈椎病（cervical spondylosis）是因颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所导致的脊髓、神经、血管等结构受压而表现出的一系列临床症状和体征。 颈椎病主要分为：神经根型；脊髓型；椎动脉型；交感神经型四型，以神经根型最常见。,病因和病理,1.颈椎间盘退行性变：是最基本的原因。2.损伤：急性损伤加重已退行性变的颈椎和椎间盘损害而诱发颈椎病；慢性损伤加速颈椎退行性变过程。 3.颈椎先天性椎管狭窄 。,护理评估,（一）健康史：年龄、职业、颈部有无损伤史等。（二）身体状况1. 神经根型：此型最常见。其典型表现为颈肩痛、前臂桡侧痛、手的桡侧三指痛。牵拉试验阳性（Eaton试验），压颈试验阳性（Spurling征）。,护理评估,2.脊髓型：此型最严重。检查肢体有不同程度的瘫痪，手精细活动障碍；腱反射亢进，Babinski征阳性，髌阵挛、踝阵挛阳性。3.交感神经型：表现为交感神经兴奋或抑制。4.椎动脉型：眩晕是主要症状，转动头部时眩晕加重，有时出现猝倒；视觉障碍表现为弱视或失明、复视。,护理评估,（三）心理-社会状况（四）辅助检查1.颈椎X线检查：正、侧位片可见颈椎病变，椎间隙狭窄或增生，颈椎生理前凸减少或消失；斜位片可见椎间孔变形、缩小；过伸、过屈位片可见颈椎不稳。2.CT、MRI检查：可见椎间盘突出，椎管、神经根管狭窄及脊髓、脊神经受压情况。,护理评估,（五）处理原则：改善受压，减轻症状，促进循环。1.非手术治疗 包括牵引治疗、应用颈托、理疗、药物治疗、推拿按摩等。2.手术治疗 采用经颈椎前路椎间盘摘除加椎体间植骨术，或经后路椎板切除或椎板成形椎管扩大术。因手术部位解剖位置特殊，手术有一定的风险。,常见护理诊断/问题,1疼痛 与炎症、神经根受刺激或压迫、交感神经兴奋、椎动脉供血不足等有关。2焦虑 与担心治疗效果不佳、手术风险较大有关。3躯体活动障碍 与脊髓受压或术后活动受限有关。,护理措施,（一）术前护理1. 一般护理 （1）体位：自由体位，避免长久静坐。 （2）饮食：高热量、高蛋白、丰富维生素与粗纤维食物，多饮水，以预防便秘。2.病情观察：牵引效果、头颈痛的变化、肢体运动与感觉、药物副作用。,护理措施,3.治疗配合：（1）牵引治疗 （2）应用颈托（3）物理治疗（4）遵医嘱用药（5）推拿按摩,护理措施,（二）术后护理 1.一般护理 （1）体位：平卧位或半卧位，颈部两侧置沙袋或佩戴颈围，松紧适度，搬动病人或翻身时切勿旋转颈部。 （2）其他：做好自理能力缺陷病人的生活护理、皮肤护理、呼吸道护理、大小便护理。,护理措施,2.病情观察：术后观察生命体征；观察切口出血、呼吸情况；观察肢体感觉、运动功能；观察引流液的量、性状、颜色。3.治疗配合：术后如有感染迹象，遵医嘱使用抗生素；及时更换引流袋，协助医生进行局部换药。,健康指导,（1）鼓励病人生活自理。（2）选择正确睡眠姿势。（3）避免颈部受伤。,二、腰椎间盘突出症病人的护理,1.腰椎间盘突出症（herniation of lumbar intervertebral disk）：腰椎椎间盘变性，纤维环破裂、髓核组织突出，刺激或压迫脊神经或脊髓引起的一系列症状和体征的疾病，是腰腿痛最常见的原因之一。2.好发于L4L5和L5S1椎间隙。3.腰椎间盘突出症可分为：膨隆型；突出型；脱垂游离型；Schmorl结节；经骨突出型。4.腰椎间盘突出症的主要原因：腰椎间盘退行性变和损伤是。,护理评估,（一）健康史 1.了解有无腰部急性或慢性损伤史；2.了解受伤经过及诊疗情况，排除结核病史；3.了解有无其他部位的肿瘤，治疗经过及疗效。,护理评估,（二）身体状况 1.腰痛： 是最早出现的症状。 2.坐骨神经痛：约95的病人出现，腿痛重于腰痛是椎间盘突出症的重要表现。 3.马尾综合征：出现大小便功能障碍，鞍区感觉异常。 4腰椎检查：生理曲度变直或侧凸，腰部活动受限。 5直腿抬高实验及加强试验阳性。 6神经系统检查：下肢感觉异常，小腿痛触觉减退，肌力下降，踝反射减弱或消失；马尾神经受压时肛门反射减弱或消失。,护理评估,（三）心理-社会状况（四）辅助检查 1.X线检查：一般摄腰椎正、侧位。 2.CT和MRI：有较大诊断价值。 3.肌电图检查：有助于腰椎间盘突出的诊断，并可以推断神经受损的节段。,护理评估,（五）处理原则 早期症状较轻，通常采用非手术治疗，治疗措施包括：卧床休息、骨盆牵引、理疗和推拿按摩、应用腰围、皮质激素硬膜外注射、髓核化学溶解法。症状较重时可采取手术治疗，常用手术有：全椎板或半椎板切除髓核摘除术，经皮腰椎间盘切除术，显微外科腰椎间盘摘除术，人工椎间盘置换术。,常见护理诊断/问题,1. 疼痛 与髓核压迫引起的炎症有关。2. 躯体活动障碍 与疼痛、肌肉痉挛有关。3. 知识缺乏： 缺乏腰椎间盘突出的预防及功能锻炼知识。,护理措施,（一）一般护理 1.体位与休息：急性期应严格卧硬板床休息34周。 2.饮食：卧床期间给予易消化与吸收的食物，多饮水。 （二）病情观察 牵引期间，观察牵引是否有效，牵引带有无松动，疼痛是否减轻。手术后观察生命体征，切口出血情况，引流液的性质和量。,护理措施,（三）治疗配合1.骨盆牵引：牵引重量根据个体差异在715kg之间，抬高床足作反牵引，共2周。2.理疗和推拿。3.佩戴腰围。4.引流护理：一般引流管于术后2448小时拔除。5.换药。 6.指导腰背肌功能锻炼。,健康指导,1.传播知识：教会病人及家属有关腰腿痛的防治知识。2.腰背肌训练：循序渐进加强腰背肌功能训练，增强脊柱的稳定性。3.正确姿势：指导正确坐、卧、立、行和劳动姿势，减少急、慢性损伤。,总 结,颈椎病可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型，其中神经根型最为常见。颈椎间盘退行性变是颈椎病最常见的原因。神经根型颈椎病主要表现为颈肩痛、上肢痛或麻木，牵拉试验和压颈试验阳性。脊髓型颈椎病最严重，以双下肢、躯干功能和感觉异常，大小便障碍为主。椎动脉型颈椎病以眩晕主。 腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见病因，好发于L4L5和L5S1，腰痛为最早出现症状，多数病人有坐骨神经痛。直腿抬高和加强试验阳性为神经根受压表现。,第六节 骨肿瘤病人的护理,成都铁路卫生学校附属医院 肖凯,重点难点,重点：骨肿瘤的身体状况难点：骨肿瘤的辅助检查和护理措施,概述,1.定义：凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤统称为骨肿瘤。2.分类（1）按来源可分为：原发性和继发性；（2）按组织学可分为：良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤。,护理评估,（一）健康史：性别、年龄、发育、营养、放射物质接触史、工作环境等。（二）身体状况 1.肿块：肿瘤最常见、最早、最重要的症状。 2.疼痛：恶性骨肿瘤的最常见、最主要症状。 3.浸润、压迫症状 。,护理评估,（三）心理-社会状况（四）辅助检查 1影像学检查（1）X线检查：良性骨肿瘤具有界限清楚、密度均匀的特点。无骨膜反应。恶性肿瘤的病灶多不规则，呈虫蛀样或筛孔样，密度不均，界限不清，溶骨现象较明显，骨质破坏、变薄、断裂、缺失。原发性恶性肿瘤常出现骨膜反应，如骨肉瘤病人其形状可呈日光放射状、葱皮样及Codman三角。（2）CT、MRI检查：可更清楚地显示肿瘤的范围，识别肿瘤侵袭的程度，以及与邻近组织的关系。,护