呼吸系统

呼吸系统疾病常见症状的护理评估及处理,本课内容,呼吸系统生理基础知识,呼吸系统解剖,上呼吸道鼻、咽、喉 湿化和净化空气的作用 喉 会厌、声门、声带 保护性反射，发音、防止误吸下呼吸道气管、左右主支气管、二级支气管 气体通过的通道、纤毛活动气道 防御终末呼吸单位终末支气管、肺泡管、肺 泡 参与气体交换,特别关注,咽：是气体进入下呼吸道门户，也是食物必经之路。正常咽功能可保证食物及口腔分泌物不流入呼吸道。气管切开患者吞咽功能障碍，咽部分泌物易流入气管内，成为院内获得性肺炎的重要原因。气管插管、气管切开、应用呼吸机患者由于丧失上述功能，极易肺部感染。,呼吸系统解剖,右肺上、中、下叶 左肺上、下叶 肺表面为脏层胸膜覆盖 和肺接触的胸腔部位 为壁层胸膜覆盖 两层胸膜之间称为胸膜腔，正常为负压 ，有少量液体起润滑 作用,呼吸系统解剖,胸廓支撑和保护肺脏呼吸肌膈肌、肋间外肌 参与呼吸运动,呼吸系统的功能,呼吸系统的主要功能是进行气体交换，并具有防御功能、免疫功能和内分泌、代谢功能。,呼吸过程,呼吸 ：机体与外界环境之间的气体交换过程,呼吸系统疾病常见症状,咳嗽与咳痰 肺源性呼吸困难 咯血 胸痛,一、咳嗽与咳痰,咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,概念,痰是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成,【护理评估】,（一）病史 ？有无气道、肺实质、胸膜疾病 ？有无受凉、气候变化、粉尘吸入 ？有无服用血管紧张素转换酶抑制剂 ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽,【护理评估】,1、咳嗽的性质 疾病,2、痰的颜色及性状 可能提示的疾病,【护理评估】,【护理评估】,3、伴随症状,可能提示的疾病,【护理评估】,（二）身体评估 1、一般状态：体温、血压、意识障碍 2、体位与皮肤黏膜：紫绀、强迫体位 3、胸部：呼吸音,【护理评估】,（三）心理-社会状况 频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,特别关注,注意患者的意识状态、有效咳嗽、咳痰的能力咳嗽、咳痰的性状提供疾病的相关信息进食时咳嗽警惕误吸的发生咳大量痰时注意痰液引流，防止窒息剧烈咳嗽注意安全，防止咳嗽性晕厥,二、肺源性呼吸困难,指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。,概念,呼吸困难,弄清5个概念： 肺源性呼吸困难： 心源性呼吸困难：左心衰、冠心病 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：酸中毒、药物中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎,【护理评估】,性质：急性、慢性诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD,【护理评估】,吸气性呼吸困难：上呼吸道狭窄，出现吸气相高调哮鸣音， 三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；,呼气性呼吸困难：下呼吸道广泛支气管痉挛，出现呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，如支气管哮喘、慢阻肺等；,混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液等；,按性质分,吸气性呼吸困难（三凹征）,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙 吸气时显著凹陷。,呼气性呼吸困难,端坐呼吸 张口呼吸,病人呼吸困难时的表现,按程度分,轻度：能与相同年龄的健康人同样的行走， 但不能同样的登高或上台阶,中度：在平地不能与相同年龄的健康人同样的行走， 但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息,重度：说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动,【护理评估】,【护理评估】,评估呼吸困难程度的方法：数单字法：正常人一口气可说10-20字， 严重呼吸困难只能说1-2字。端坐呼吸时需要支撑的枕头数。呼吸困难解除时测量床头抬高的角度。 如：35角时呼吸困难缓解。,神志：烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷 肺性脑病、呼吸衰竭面容与表情：表情痛苦、鼻翼煽动、点头呼吸、口唇发绀 呼吸困难、缺氧,身体评估,护理评估,呼吸：频率、深度、节律 呼吸衰竭O2和或CO2深而快的呼吸O和或CO2浅而快的呼吸呼吸肌疲劳 O2和或CO2 浅而慢的呼吸呼吸停止机械通气,身体评估,护理评估,胸部：桶状胸、双肺呼吸音动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。,身体评估,护理评估,呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,心理-社会状况,特别关注,呼吸困难突然发生急性肺栓塞、气胸、 急性左心衰三凹征大气道狭窄呼吸的评估：实事求是测量呼吸频率关注卧位，当床头抬高超过30时，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮肤损伤,三、咯血,凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳出者称为咯血。 以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。,概念,【护理评估】,致病因素： 肺结核、支气管扩张、肺脓肿 肺癌、肺梗死咯血颜色、量、速度：,咯血程度痰中带血。小量咯血：出血量100ml /d中等量咯血：在100500ml /d大量咯血：一次出血量300ml或500ml/d鉴别咯血与呕血,【护理评估】,咯血先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。 咯血窒息先兆：胸闷气促，唇甲发绀，面色苍白， 冷汗淋漓，烦躁不安咯血窒息：咯血中忽然咯血中止，严重发绀，烦躁冷汗， 喉头痰鸣音，呼吸微弱或停止，表情恐怖， 张口瞪目，随之意识丧失。如不及时抢救， 则很快心脏停跳而死亡。,特别关注,咯血量、性质、速度的评估与记录，床旁备吸引装置密切关注咯血窒息的先兆心理评估、消除恐惧,四、胸痛,是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的 胸部疼痛。主要由胸部病变所致。,概念,【护理评估】,1、病史：胸壁疾病 ： 皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。呼吸系统疾病： 胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。心血管疾病 ： 心绞痛、心肌梗死、心包炎、神经官能症等。,【护理评估】,2、胸痛的时间、性质 疾病,【护理评估】,3、 疼痛的伴随症状突发胸疼+呼吸困难+干咳自发气胸胸疼+发热肺炎，结核性胸膜炎，肺脓肿胸疼+咳嗽、咳痰、咯血肺结核，支扩，肺癌注意观察脉搏、呼吸、血压有无变化。注意评估体位及活动的难易程度,特别关注,引起胸痛的原因心肌梗死、肺栓塞、 主动脉夹层胸痛发生与呼吸的关系，是否影响呼吸不要忽视患者的主观感受,护理整体从评估开始,评估为护理活动提供基本依据。是整个护理程序的基础。 同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确， 将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 要想做好评估： 观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。护士要有敏锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化。 交谈、护理查体、查阅记录。,病例1,一患者男性78岁，脑梗致偏瘫10余年，1分钟前进餐途中突然出现呼吸困难，表情紧张，一只手抓着喉咙，口唇发紫。你得在10秒内做出判断,窒息！,脑组织几乎没有氧和葡萄糖的储备。脑血液供应停止6-8秒后，脑灰质组织内即无任何氧分子，并迅即在10-20秒之间出现脑电图异常。血供停止10-12秒钟即可出现神志障碍；30秒钟后脑电图即呈平线；一分钟后神经元功能的恢复就缓慢；3-4分钟后脑组织内游离葡萄糖均消耗殆尽，脑神经元细胞功能难望完全恢复正常；停止4-5分钟后脑神经元细胞开始坏死.,病例2,患者女性68岁，因COPD伴肺部感染入院，有老年痴呆病史。目前患者痰液较粘稠，咳嗽无力，予2L/min鼻塞吸氧，予抗炎平喘化痰治疗。接班后患者SO2从98%渐降至93%，R16次/分加快至26次/分。你该怎么处理？ 需不需要处理 ？要不要马上就叫医生？还是 先去完善哪些护理评估！听诊：喉间可闻及痰鸣音，双肺呼吸音偏低,痰液堵塞气道,痰液堵塞气道的处理,翻身充分的叩背刺激咳嗽吸痰配合皮囊鼓肺，按需使用口咽通气管吸痰,病例3,患者男性39岁，170CM 90Kg,因自发性脑出血予保守治疗收入院神志处于昏睡状态。呈张口呼吸，鼾声明显。,后坠舌根,去枕侧卧位，开放气道酌情使用口咽通气管,口咽通气管,无意识患者无咽反射选择合适的尺寸 嘴角至下颌角可诱发呕吐和喉痉挛,病例4,西妇科一子宫内膜癌晚期的病人，前半夜因出现昏睡，呼吸浅弱血压下降转入ICU。心电监护提示呼吸波形如下,潮式呼吸,间断呼吸,止痛剂过量所致呼吸抑制,应急处理,疼痛刺激保持病人的意识清醒保持气道的通畅防止舌根后坠，吸氧尽快使用吗啡的拮抗剂：纳洛酮密切观察R的频率节律深度，SO2备好呼吸皮囊和插管准备,病例5,患者女性70岁，支气管哮喘10余年，2天前因受凉致咳嗽咳痰明显收入院，2L/min吸氧。凌晨2点因睡眠中突感憋气胸闷呼气费力。该做哪些查体？视：出汗、口唇紫绀、张口呼吸急促、端坐位 听：双肺可闻及干湿性罗音医嘱予查血气：PH:7.30 ,PO2:50mmHg，PCO2:88mmHg Hco3:28,BE:4,型呼吸衰竭,氧疗的护理吸氧方式,1.确保氧流量与Venturi装置标记一致,才能保证FiO2准确2.不应使用湿化瓶,文丘里面罩,病例6,记得那是一个后夜班，我分管的25床躺着一位呼吸衰竭的病人： 气管插管机械通气，丙泊酚药物镇静状态，PC28mmHg,VT600ml左右，R12次/分，氧合100%，HR90次/分，这样的数值似乎让人很安心。然而就在病人的一串咳嗽后，情况出现了变化:R25-30次/分,VT300-400ml，氧合92%并且还有下降的趋势，PIP32mmHg HR105次/分并且还在加快，患者出现了呼吸困难，眉头开始紧锁，呼吸机开始报警。是痰液堵塞了吗？不是！吸痰后无效。是镇静不够，人机对抗吗？ 不是！丙泊酚手推5ml，症状未缓解。,病例6,继续查体：很快排除了气管插管的深度和折管问题和呼吸机管路的原因。听诊呼吸音，同时脑子里有一个疑虑在扩大:不会是果然:听诊发现左侧呼吸音特别的空洞而遥远，应该是左侧气胸了！立刻通知医生，同时把PEEP从5降到3mmHg。接下来的急诊胸片证实了左肺气胸，肺压缩70%！诊断明确后，医生马上予胸膜腔穿刺行胸腔闭式引流术，一切