多尿和少尿

多尿和少尿,正常成人每昼夜尿量：1000ml2500ml尿比重：1.0151.025每天排泄溶质大约600-800 mOsm尿渗透压：40-1400 mOsm/L血浆渗透压：290-310 mOsm/L,尿液形成过程,肾单位,尿液生成的调节,肾内自身调节 小管液中溶质浓度 球-管平衡神经体液调节 肾交感神经 抗利尿激素肾素-血管紧张素-醛固酮系统RASS,多尿,多尿,定义：绝对尿量3 L /天 一些作者倾向于将多尿症定义为“与当时的病理生理状态有关的不适当的高尿量”，而不考虑尿液的实际体积。,多尿,分类：取决于是否由于水或者溶质的作为主 要驱动力增加尿量 水性多尿 溶质性多尿 混合性多尿（水和溶质性多尿同时存在）,水性多尿尿量大于3L/d尿液稀释，渗透压250m0sm(通常11mg/dL药物:锂（20-30%）、地美环素慢性肾脏疾病：ATN多尿期系统性疾病：淀粉样变形、镰刀细胞病妊娠：胎盘释放AVP降解酶，AVP降解增加，分娩后症状缓解,高钙,甲状旁腺功能亢进症或多发性骨髓瘤血钙升高损害肾小管，重吸收功能下降亦易形成泌尿系结石，使肾小管功能进一步受损,低钾,原发性醛固酮增加：下丘脑-神经垂体功能减退，AVP分泌过少，多尿失水，顽固性低血钾症继发于各种原因长期的低血钾：可引起肾小管空泡变性甚至肾小管坏死，肾小管重吸收钾障碍，称失钾性肾炎实验室检查除低血钾外肾小管功能受损是其特点,肾脏疾病,慢性肾衰竭的早期：夜尿增加急性肾衰竭的多尿症或非少尿型的急性肾衰竭肾小管性酸中毒：代谢性酸中毒，碱性尿，尿的pH值在6以上,溶质性多尿,由于溶质的排泄超过了正常的排泄率可以同时由多个溶质引起，是一种比较常见的临床症状。一种持久的溶质利尿剂会导致细胞外容量收缩，导致严重的脱水和高钠血症。门诊：糖尿病住院：高蛋白饮食（尿素氮）、甘露醇尿总溶质浓度=尿渗透压*24h尿量,溶质性多尿,可能是由于过量的电解质排泄或过量的非电解质排泄。如果总尿电解质排泄超过600mOsm/d，那么就会有电解质性多尿。总尿电解质排泄(mosm/d)=2 (尿Na +尿K) 总尿量。,电解质性多尿,尿电解质分泌量600m0sm/d多为氯化钠，因过多输入NaCl或反复利用袢利尿剂，常伴高钠血症常伴水性多尿，导致混合性多尿总的溶质分泌量（尿渗透压与24小时尿量乘积）常显著升高，水性多尿多正常,非电解质多尿,葡萄糖-糖尿病酮酸症/高渗性昏迷尿素-高蛋白的饮食配方，或在尿路梗阻或急性肾小管坏死后恢复期。甘露醇,非电解质利尿-葡萄糖,血糖浓度的增高原尿中糖浓度很高肾小球没能力将其全部重吸收入血 尿液中渗透压增高，水分被渗透吸入 糖尿病病人多尿，尿糖增多引起溶质性利尿,诊断思路,多尿尿比重高渗性多尿 低渗性多尿 糖尿病 测尿量、禁水加压素试验正常、中枢性、肾性影像学检查（病因鉴别）,中枢性尿崩症的治疗,（一）激素替代疗法：1、去氨加压素 用法：鼻腔喷雾吸入10-20ug/次，bid 1-4ug/次 qd-bid 皮下、静脉注射 口服醋去氨加压素片（弥凝）0.1-0.4mg bid-tid2、长效尿崩停（鞣酸加压素注射液5U/ml） 用法：肌注从0.1ml开始 根据每日尿量增加到0.50.7ml/次 维持35天,（二）其他抗利尿药：1、双克：利钠利水，血容量刺激AVP分泌，肾小球滤过率减少2、卡马西平：能刺激AVP分泌（100-300 mg 2/日），安妥明（500 mg Q6H）3、氯磺丙脲：刺激垂体释放AVP，加强AVP对肾小管的作用，肾性尿崩症无效，200500mg，每日一次预后： 轻度脑损伤或感染引起的可完全恢复， 特发性常属永久性,肾性多尿症治疗,肾性尿崩症的主要治疗是溶质限制和利尿剂。噻嗪类利尿剂结合低盐饮食能减少多尿症患者的持久性和肾原性的尿崩症的症状。噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪）通过诱导轻微的容量下降起作用。保钾利尿剂，阿米洛利同样管用。,肾性多尿症治疗,消炎痛：减少肾血流量和近端小管对水和电解质的重吸收，制止PG合成酶 2550mg，tid阿米托利：肾浓缩功能增强，减少尿量 1020mg/d,因为溶质利尿通常伴有高钠血症，而高钠血症的快速纠正可能会造成灾难性的后果(如:脑疝)，密切监测血清Na是至关重要的。不允许血清钠的减少超过(每小时0.5-1mmol/l)。,少尿,定义通俗定义少尿：每24小时少于200到500毫升。急性透析质量指南(ADQI)：24小时内尿小于0.3 mL / kg / h。实际上：大多数危重病人尿量低于0.5 mL / kg / h,多达18% ICU患者肾功能正常者表现出少尿，69%的ICU患者发展为急性肾损伤(AKI)少尿症。在ICU中的急性肾损伤患者预后不良（死亡率从30% - -70%不等），少尿型肾衰竭结果更为糟糕。,病理生理学,肾血流量减少、血流阻力增大,肾缺血,少尿或无尿,肾血管收缩、血管内皮肿胀,肾小管阻塞,肾小囊内压升高,肾小球滤过率减少,影响肾小球滤过率的两个因素,滤过系数 Kf (滤过膜面积和膜通透性)有效滤过压 PUF,滤过的动力有效滤过压是指促进超滤的动力和阻碍超滤的阻力的差值,有效滤过压,影响肾小球滤过的因素（一）肾小球毛细血管压全身血压在80180mmHg范围内，滤过率保持不变。血压低于80mmHg,随血压，有效过滤压，滤过减少。血压将至4050mmHg,有效滤过压为零，无尿生成。紧急情况下，交感神经兴奋，肾血流量减少，肾小球毛细血管血压下降，肾小球滤过率降低,（二）肾小球囊内压 一般较稳定，各种原因引起的输尿管阻塞时可增高，有效滤过压降低，肾小球滤过率降低。如肾盂和输尿管结石、肿瘤压迫、输尿管狭窄等,（三）血浆胶体渗透压全身白蛋白浓度明显时，血浆胶体渗透压，有效滤过压。静脉快速输液，血浆胶体渗透压，有效滤过压。（四）肾血浆流量 对GFR影响较大，主要影响滤过平衡的位置。肾血浆流量，毛细血管胶体渗透压减慢，滤过平衡点靠近出球端。,继发于肾小球滤过率(GFR)下降的少尿,血容量绝对的减少：创伤，出血，烧伤，腹泻，过度的利尿剂，或者发生在急性胰腺炎或腹部手术的第三间隙液体转移相对血容量减少：脓毒症，肝衰竭，肾病，和使用血管扩张药物包括麻醉药中是常见的。肾灌注减少：如肾动脉狭窄、血栓，动脉硬化，主动脉夹层，或者炎症（脉管炎，特别是硬皮病），这会影响肾内外循环。急性肾小管坏死(ATN)：由于直接的肾毒性药物如抗生素、重金属、溶剂、造影剂、水晶像尿酸或草酸或肌红蛋白尿导致。,少尿的分类,肾前性肾性肾后性,1、肾前性1）有效循环血量减少：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合症和肝肾综合征。2）心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严重的心率失常，心肺复苏后，体循环功能不稳定。血压下降所致的肾血流减少。3）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合症，狼疮性肾炎，长期卧床不起的肾动脉栓塞血栓形成；高血压危象，妊高症等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰。,有效循环血量减少心输出量下降肾血管收缩/肾动脉狭窄,肾血流量,肾小球滤过率GFR,2、肾性：1）肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。2）肾小管病变：急性间质性肾炎，包括药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重金属及化学毒所致的急性肾小管坏死；严重的肾盂肾炎并发肾乳头坏死。,2、肾性：肾实质受损害挤压综合征：肾缺血急性肾小管坏死：磺胺、汞剂中毒肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎严重感染疾病：流行性出血热，败血症等急性间质性肾炎，肾内梗阻病症,3 肾后性由任何原因所致的尿路梗阻 结石 肿瘤尿路外压 肿瘤 腹膜后纤维肉瘤 前列腺肥大输尿管手术、肾严重下垂等,根据梗阻部位细分,由结石、乳头状物、晶体或色素引起的肾输尿管梗阻由前列腺肥大或恶性肿瘤引起的尿道或膀胱颈梗阻子宫异位症或导尿管堵塞,急性少尿的原因-腹腔室隔综合征（ACS）,ACS是症状性器官功能障碍，是腹内压增加的结果。ACS发生在各种各样的医疗和手术患者。在大的腹部手术后，需要进行大体积的复苏、紧急的关腹，或者腹壁烧伤和水肿时出现。,腹腔室隔综合征（ACS）,ACS主要通过直接增加肾的流出压力，从而减少肾的灌注，从而导致急性肾损伤和少尿。其他的机械性包括直接的实质压迫和动脉血管收缩，通过刺激交感神经和肾素血管紧张素系统来调节。心脏输出量也会因静脉回流减少而受损。在此基础上，这些因素导致肾小球和肾小球灌注减少。腹部压力超过15mmHg可导致少尿，超过30mmHg的压力可导致无尿。,腹腔室隔综合征（ACS）,诊断的主要依据是腹腔内压力的测量，最常见的方式是测量膀胱内压力。开腹手术腹腔减压，有时需要腹部敞开一段时间，是ACS继发少尿唯一确定的治疗方法。,少尿并发症,高钾血症水潴留/水中毒代谢性酸中毒其他电解质紊乱氮质血症感染,临床表现,高血钾症： 是本期最主要和最危险的并发症，也是引起病人早期死亡的最常见原因。肾脏不能排钾，使钾在体内潴留，各种创伤因素破坏组织细胞，使大量钾离子从细胞内转至细胞外，血清钾急骤升高，可达66.5mol/L时，临床上即可出现心律失常，心动过缓，心电图示T波尖而高。QRS间期延长，P波降低等改变，血钾继续升高，随时可发生心脏骤停而死亡。,临床表现,水中毒： 少尿或无尿时，水分在体内潴留，稀释细胞外液，使钠降低，水分继之渗入组织细胞内，引起细胞水肿，最常见如肺水肿、脑水肿，前者发生呼吸困难，肺内大量水泡音甚至有大量血性泡沫状痰液，后者可导致颅压增高、头痛、呕吐、昏迷甚至脑疝，突然出现呼吸停止而死亡。水中毒也是肾衰早期引起死亡最常见的主要原因。,临床表现,代谢性酸中毒：分解代谢增强，酸性代谢产物生成增多肾脏排酸保碱功能障碍,尿沉渣检查,检查尿沉渣的主要目的是检测管型红细胞，这表明为原发性肾小球疾病。嗜酸性粒细胞增多症，嗜酸性粒细胞尿，低补体血症，如果存在（虽然不敏感和非特异性），则为动脉粥样栓塞病因急性少尿的诊断。,尿沉渣,诊断标准,尿素排泄分数,尿素排泄分数（FE尿素）低（35%）被认为是比尿钠排泄分数和急性肾损伤之间更敏感和明显，尤其是当被给予利尿剂。FE尿素=（尿尿素/血尿素）/（尿肌酐/血肌酐）,少尿的治疗,治疗方法,确保足够的肾灌注：应通过纠正低血压和支持适当的血管内容积扩张来优化肾灌注。少尿患者应慎重使用液体。纠正低血压是特别重要的，因为在脓毒症及缺血性AKI，一些重要的有助于保持肾小球过滤率稳定的自动调节机制被打乱。在ICU中血管活性药物可能是必要的，用以增加平均动脉压超过正常值，以维持足够的肾灌注压和足够的尿量。慢性高血压和肾血管性疾病患者，可自动调节曲线右移，且高于正常曲线需要确保有足够的肾血流灌注。然而，在血管活性药物治疗开始之前，必须确保病人有足够的复苏容量。,治疗方法,利尿剂的作用：利尿剂在肾衰竭的使用非常广泛，但缺乏令人信服的证据支持其疗效。许多临床医生认为在少尿的情况下使用它容易调节血管内容量状态。研究声称使用高剂量的利尿剂治疗转换为非少尿型肾功能衰竭，死亡率从50%降低到26%。利尿剂治疗组和安慰剂组的肾功能恢复的发生率，在肾替代治疗，或死亡之间无显着差异。研究表明，利尿剂的使用与死亡或肾功能不恢复的风险增加有关。最近一项大型观察性研究表明，利尿剂的使用对临床预后没有有益的影响。事实上，虽然没有统计学意义，优势比率表明利尿剂治疗可能是有害的。此外，高剂量的利尿剂伴随着耳毒性。,治疗方法,血管活性药物：多巴胺和相关化合物，小剂量多巴胺增加尿量，许多重症假定它有一个有利的影响。低剂量的多巴胺可相对选择性地扩张内脏和肾动脉血管床，可用于对利尿剂无反应的患者以