查房病历

病历摘要,神内4-癫痫组,患者男性，48岁，主因“发作性四肢抽搐3年，加重1月余”门诊以“病毒性脑炎”于 2011-06-27收治入院 既往史：高血压病史10余年,血压最高150/100mmHg,平时口服珍菊降压片、厄贝沙坦氢氯塞嗪片”。,现病史：,患者于3年前出现发作性四肢抽搐，表现为首先出现咂嘴，随之出现头歪向右侧，双眼向右侧凝视，双上肢屈曲，双下肢伸直，四肢抽搐，呼之不应，伴小便失禁，持续约半小时缓解。对发作时表现不能回忆。此后出现发作性咂嘴，双眼瞪视，无肢体抽搐，无小便失禁。持续约35分钟缓解，每月发作56次。曾查头颅CT未见异常。,现病史：,入院前1月余患者出现四肢抽搐，头歪向右侧，双眼向右侧凝视，双上肢屈曲，双下肢伸直，四肢抽搐，伴有舌咬伤、小便失禁，于当地医院给予对症治疗，持续约3小时缓解，缓解后自觉头痛，无恶心、呕吐，出现发热，体温最高38.5度，逐渐出现胡言乱语，不认识家人，记忆力、计算力减退。外院查腰穿示:脑脊液常规:白细胞3x106/L，生化：脑脊液总蛋白615mg/L。查头颅MRI：左丘脑异常信号，炎症可能。给予“更昔洛韦”、控制癫痫及对症治疗，患者肢体抽搐仍反复发作7次左右，现口服“卡马西平，早50mg，午50mg，晚100mg”。,查体：,神情语利，定向力、记忆力、计算力明显减退，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，眼动充分无眼震，额面纹对称，伸舌示齿居中，面部针刺觉对称存在，悬雍垂居中，咽反射存在，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称存在，浅深感觉及共济运动正常，颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性。,血常规：正常。生化全项：脂代谢紊乱。Sebia：a2球蛋白 Alpha2 6.8,余正常，无明显临床意义。尿常规、便常规、血沉、抗链0、类风湿因子正常。凝血象：纤维蛋白原 Fbg 1.79 g/L，余正常，复查。腰穿(2011-06-28,本院)：压力210mmH2O.脑脊液常规：脑脊液潘氏试验 PandyT ，脑脊液白细胞数12 /ul，余正常。脑脊液生化未见异常。 24h/IgG：脑脊液白蛋白 CSF-ALB 0.31 mg/ml，脑脊液IgG CSF-IgG 0.046 mg/ml，余正常。脑脊液蛋白电泳 CSF-OB 阳性 。甲状腺功能：超敏促甲状腺激素 TSH 0.001 uIu/mL，游离T3 ：6.79 pmol/L，余正常。,胸片：右上肺与右侧第1肋骨重叠处投影区高密度，体外伪影？胸CT：前纵隔密度增高：残留胸腺可能；轻度脂肪肝不除外；左侧肾上腺饱满甲状腺B超: 甲状腺弥漫性改变（请结合甲状腺功能）,甲状腺多发低回声结节，建议观察经过.甲状腺左侧叶小囊肿.头颅MRI(2011-07-01)：左侧丘脑近中线异常信号：脱髓鞘改变？空蝶鞍.腹部B超：脂肪肝，胆囊息肉样病变。泌尿系超声：前列腺增大，未诉不适，予以继续观察。血压Holter：血压169-96/99-60mmHg。心电图：窦性心律，心电轴左偏，T波改变。心电Holter：窦性心律，阵发T波改变。肌电图：未见明显异常。脑电图：左侧持续尖慢波。脑电图：重度异常脑电图，双侧半球1.52Hz慢波、多相尖波周期性持续发