TIPS

从病例来看TIPS,保定市第二中心医院 消化内科 张锋,患者*，女性，46岁主诉：呕血黑便1天诊断：食管胃底静脉曲张出血伴中度贫血 乙肝肝硬化 慢性乙肝治疗：于2016-06-06行TIPS 手术。,术前术后血常规的变化趋势,术前术后肝功能变化趋势,TIPS操作示意图,TIPS术前术后变化,TIPS,TIPS是通过血管造影技术在肝静脉与肝内门静脉(通常是右分支)间建立一条低阻力通道，并置入一个可扩张的金属支架以维持通道开放，从而使血液能回流入体循环.TIPS操作直接相关的死亡率是0-2%，30日死亡率是7%-45%,2017年经颈静脉肝内门体分流术专家共识,TIPS适应症,急性食管静脉曲张出血的推荐意见1挽救性TIPS：肝功能Child-Pugh A级经药物和内镜治疗失败的急性出血，覆膜支架TIPS可以作为挽救措施（B，1）。2早期TIPS：对于食管静脉曲张及型、型食管胃静脉曲张（GOV1和GOV2）急性出血的患者，在初次药物联合内镜治疗后，若存在治疗失败的高危因素（Child-Pugh评分C级60岁、胆红素3 g/L、血小板计数75109/L或血钠浓度130 mmol/L的顽固性腹腔积液患者，应仔细权衡TIPS的风险和获益。 2肝性胸腔积液：TIPS能有效控制肝性胸腔积液，是治疗顽固性肝性胸腔积液的重要方法，但需确认保证经低盐饮食及利尿剂治疗无效（B，2）3肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）：TIPS可以作为HRS的一项探索性治疗方法，尤其对于型HRS患者，其治疗地位的确定依靠进一步随机对照研究发表的结果（B，2）。,TIPS适应症,布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）的推荐意见推荐所有BCS患者接受抗凝治疗（B，2）。对经球囊扩张治疗失败或不适宜接受球囊扩张治疗的患者应在抗凝治疗的基础上接受TIPS治疗（A，1）。混合型BCS患者考虑行TIPS治疗前，应先采用球囊扩张及支架置入开通下腔静脉（A，2）。BCS-TIPS评分可用于评估接受TIPS治疗的BCS患者的预后，评分7分者接受TIPS治疗后预后较差，应考虑行肝移植治疗（B，2）。,TIPS适应症,门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）的推荐意见TIPS在肝硬化或非肝硬化PVT患者中是可行的，但当存在门脉海绵样变性、门静脉纤维化或肝内门静脉血栓时，其失败率和并发症相对较高（B，1）。如果患者无肝移植计划，且门静脉或肠系膜上静脉开通不完全时，可以考虑将支架延伸到门静脉或肠系膜上静脉（B，1）。肝硬化或非肝硬化PVT患者在合理抗凝的基础上血栓仍进一步加重、存在抗凝禁忌证或6个月抗凝治疗无反应后可以考虑行TIPS（A，1）,TIPS适应症,7其他TIPS对少见出血部位（如异位曲张静脉、门静脉高压性胃病等）、肝肺综合征、肝窦阻塞综合征/静脉闭塞病等疾病的疗效仅见于个案报道，不同研究结果间也存在较大差异。鉴于目前临床数据较少，暂不作明确推荐,TIPS禁忌症,TIPS术前评估,TIPS术前评估,医师化验及检查准备： 血常规、肝功能、肾功能、D-二聚体、血氨 心脏彩超 腹部增强CT或门静脉成像（如有可能） 胃镜（如有可能） 如有胸腹水者尽量诊穿除外其他疾病护士准备： 精神状态、扑翼样震颤、时间、地点、人物的定向力、计算力 心理疏导,TIPS并发症,技术性并发症 与建立门体静脉分流相关的并发症 特异性TIPS相关并发症,TIPS并发症-技术性并发症,心律失常：心房颤动、传导障碍(结性或结下性)和室性心动过速等更严重的心律失常。此外，在先存左束支传导阻滞的患者中，手术相关的短暂性右束支传导阻滞可导致潜在致命性的完全性心脏传导阻滞。 TIPS前纠正电解质、酸碱平衡紊乱与建立肝内通道相关的并发症 建立肝内通道相关的主要风险是尝试进入门静脉时穿透肝包膜。 另一重要并发症是在分流通道或门静脉与肝动脉或胆管间有通道形成。其临床结局取决于受累的具体结构。例如，意外产生的TIPS-胆瘘可引起胆道出血。门静脉操作和支架置入的相关并发症 TIPS罕见但通常致命的并发症是：门静脉的肝脏外穿刺伴尝试扩张门静脉穿刺部位后的致命性出血。TIPS后约3%-12%的患者会出现TIPS、门静脉或脾静脉广泛性血栓形成,TIPS并发症-技术性并发症,关注点： 生命体征 是否有心律失常 是否有腹痛、腹胀 是否有黑便及呕血,TIPS并发症-与建立门体静脉分流相关的并发症,门体性脑病(portosystemic encephalopathy, PSE)。急性肺水肿心力衰竭 关注点： 胸闷气短 呼吸困难 精神状态及HE的表现 生命体征的变化 尿量及每日大便情况,门体脑病,PSE的发生率大概是30%-35%，年龄增加、晚期肝功能衰竭、TIPS时存在轻微肝性脑病和TIPS前有显性肝性脑病病史均会增加TIPS后发生PSE的风险分流通道的直径可能影响PSE的发生。PSE通常在TIPS后2-3周出现明显的临床表现。TIPS后6周或更长时间发生PSE通常是由消化道出血诱发的。PSE的起病症状通常包括睡眠模式改变、意识模糊、定向障碍和肝昏迷。虽然血氨的精确水平与患者神志改变程度相关性不大，但血氨水平总是升高。脑病通常由便秘、脱水、感染、饮食不当、电解质紊乱(如低钾血症和代谢性碱中毒)诱发。加用口服的甲硝唑或不可吸收的抗生素(利福昔明、新霉素等)可能有效。 封闭分流通道，但是这会逆转TIPS带来的所有潜在益处,TIPS并发症-特异性TIPS相关并发症,溶血性贫血 约10%的患者会出现TIPS相关性溶血性贫血，TIPS相关性溶血在支架置入术后7-14日内出现，表现为以非结合胆红素为主的血清胆红素水平升高，并伴有网状细胞增多和血清触珠蛋白水平下降。是否出现显性贫血取决于红细胞生成与破坏之间的平衡。大部分患者存在轻度的血红蛋白浓度下降(10mg/dL(171mol/L)。这部分患者似乎不会出现溶血，且仅两个可确定的危险因素，为非酒精性肝病和TIPS前基线凝血酶原时间大于等于17秒，这提示肝功能储备减少。与TIPS后未出现该并发症的对照组相比，出现重度高胆红素血症患者的预后显著较差(TIPS后90日死亡或肝移植率为95% vs 17%)。,TIPS并发症-特异性TIPS相关并发症,赘生物性感染 发生于TIPS后数周至数月，表现为间歇热或稽留热；而对于部分患者，可每日不规则出现多个体温峰值。确诊是依据存在持续性菌血症(即不同部位的多次阳性血培养)，在TIPS中出现赘生物或支架内血栓形成导致支架完全闭塞，以及经详细全面检查后未发现其他感染灶。这种感染的微生物来源主要为肠源性。 静脉用抗生素可成功治疗TIPS感染。由于不清楚TIPS感染的精确发病率，目前不可作出在TIPS前预防性使用抗生素的推荐。然而，使用如头孢曲松(1g)或氨苄西林/舒巴坦(1.5-3g)，若患者对青霉素过敏，则将一种氨基糖苷类抗生素与万古霉素或克林霉素联用来进行TIPS前预防性抗生素治疗是惯常做法,TIPS并发症-特异性TIPS相关并发症,TIPS狭窄 TIPS插入过程会涉及破坏肝实质和随后建立一个高流量的血管通道。肝脏对这种创伤的反应是出现假内膜，假内膜从支架周围肝脏组织经由支架金属丝网生长从而被覆分流通道内表面。这种假内膜是由不完全的内衬内皮细胞层和下方的胶原基质，以及散在分布于胶原纤维间的间充质细胞组成。随着覆膜支架的引入，支架狭窄的问题已显著减少，目前的标准治疗方案是放入覆膜支架。 有两种类型的TIPS狭窄：沿支架的弥漫性狭窄(1型狭窄)和TIPS肝静脉端的孤立性局灶性狭窄(2型狭窄)。对两种类型的狭窄采用扩