2017ESICM指南1205

危重患者早期肠内营养 -2017 ESICM临床实践指南,1,Background,能量：能量消耗和能量需求增加；碳水化合物：胰岛素抵抗和肝脏糖异生增强导致高血糖，“应激性高血糖”是应激后糖代谢紊乱的特点；蛋白质：分解增加，体细胞减少；内脏蛋白肌肉蛋白合成减少；负氮平衡；热卡和蛋白质供应相对不足；脂肪：脂肪动员与氧化加速。,Background,高代谢病人营养支持特点：高代谢，总能量需求 高能量葡萄糖利用率，胰岛素低抗 低糖蛋白质分解，丢失，糖异生 高蛋白肉毒碱，白蛋白及HDL ，FFA ，免疫功能 MCT/LCT,Background,许多危重患者都会出现肌肉衰弱和萎缩，并且往往与预后不良相关；近年来的一些研究发现，热卡和/或蛋白质的缺乏与死亡率之间存在明显的相关性，尤其是对于营养高风险的患者；营养风险评估：NRS 2002评分NUTRIC评分Etc.,Puthucheary ZA, et al. JAMA.2013 310(15):1591-600.Sharshar T, et al. Crit Care Med.2009 37(12):3047-53,营养风险指数（NRS-2002）,总分值3 存在营养不良风险总分值5 - 营养不良高风险,Kondrup J, et al. Clinical nutrition. 2003;22(3):321-36.,如果年龄 70岁：在总分的基础上再加1分,NUTRIC评分,Background,Background,Singer P, et al. Clin Nutr 2009, 28:387-400.Taylor BE, et al. Crit Care Med 2016, 44:390-438.,危重病人能量需求的测定：Harris-Benedict公式直接能量测定法间接能量测定法,Background,直接测量从机体体表、呼出气、尿液和粪便排出的总热量；这种方法测定准确，但由于设备复杂，操作繁琐，现已极少应用。,经典的方法是使用间接热量测定仪（IC），通过测定20-30分钟氧的消耗可计算出REE（resting energy expenditure）；目前最常用的是代谢车。,Background,Background,基础能量消耗（ basal energy expenditure, BEE）是指维持生命的最低能量消耗，即人体在安静和恒温条件下（18-25），禁食12小时，静卧、放松而又清醒时的能量消耗。此时能量仅用于维持体温和呼吸、血液循环及其他器官的生理需要条件苛刻，实际工作中难以满足BEE一般由Harris-Benedict（H-B）公式计算所得,注：公式中H代表身高，单位是cm；W代表体重，单位是kg；A表示年龄，单位是年,Background,Background,静息能量消耗(resting energy expenditure, REE)：是指机体禁食2h以上，在合适温度下平卧休息30min后的能量消耗，主要用于维持机体细胞、器官的正常功能和人体的觉醒状态与BEE相比，REE多了解食物特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢，较BEE高出10%左右，约占TEE的65-70%，可反映全天静息能量代谢情况条件容易满足，临床应用广泛，可由机器测得,Background,代谢车构成：1.流量测试模块2.O2-CO2分析器模块3. Breath-by-Breath Canopy营养代谢测试头套组件4. 计算机系统及打印机、显示器5. 系统基本套件（含采样管路等）6. 移动式推车或桌面工作台7. WINDOWS 操作系统8. BREEZE SUITE操作软件包9. 系统操作手册10. 三升定标筒,Background,机体消耗一定了的蛋白质、脂肪和碳水化合物，产生一定的热量时，会相应的消耗一定量的O2，产生一定量的CO2；不同物质反应产生的CO2和O2比例不同，因此根据两者比值（呼吸商， RQ）可推算能量的来源；蛋白质含氮，氧化分解后主要以尿素氮的形式排出，因此结合24h尿中尿素氮量可推算蛋白质代谢情况。,EN vs. PN,Infectious complications,Gramlich L, et al. Nutrition.2004 20(10):843-8.,相对于PN，早期使用EN能够明显降低重症患者的感染相关并发症。,EN vs. PN,相比于早期PN，早期EN能够减少重症患者的感染并发症的发生率，缩短住院时间，改善患者预后。,Elke G, et al. Crit Care.2016 20(1):117,纳入1986-2016 所有RCT研究Meta-analysis,ICU LOS,Infectious complications,Background,2013 Canadian Guidelines,肠内营养优于肠外营养；入ICU早期（24-48h内） 就应该开始早期肠内营养支持。,我们推荐，对于无法经口饮食的重症患者，入ICU 24-48h内就应该开始早期肠内营养支持。,2016 ASPEN Guidelines,Taylor, B.E., et al. Crit Care Med, 2016. 44(2): p. 390-438.,Background,If the gut works, use it!,20,目前已发表的指南大多建议重症患者进入重症监护病房（ICU）2448h内启动肠内营养，但是肠内营养延期的原因尚不明确。本指南将“早期”肠内营养定义为肠内营养在48h内开始（无论种类或数量），对早期肠内营养、早期肠外营养、延期肠内营养进行比较，为重症患者的早期肠内营养提供循证指南。,Background,2017年2月6日，欧洲重症医学会（ESICM）官方期刊Intensive Care Medicine在线发表24位专家起草的，全文共19页、24项建议、75篇参考文献,Background,Background,本指南列出肠内营养经常被延期的24项问题进行系统回顾，若证据充分则进行荟萃分析，否则定性总结证据并根据专家意见提供建议。本指南采用G.R.A.D.E.（建议、评估、制定与评价的分级）方法制定，最终推荐意见通过德尔菲法（以邮件方式，通过调查问卷征询专家意见，经过反复征询和反馈，使专家意见逐步趋于集中）取得共识。,17项建议支持早期肠内营养推荐意见,23,对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹部创伤）进行了5项荟萃分析，发现早期肠内营养可减少非特定重症、重症急性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症。未发现早期肠外营养或延期肠内营养优于早期肠内营养的任何证据。,7项建议支持延期肠内营养推荐意见,24,本指南建议在某些防范措施下对大多数重症患者使用早期肠内营养。由于某些患者早期肠内营养证据不足，建议对于这些重症患者延期肠内营养：尚未控制的休克尚未控制的低氧血症和酸中毒尚未控制的上消化道出血胃引流量500ml/6h肠缺血、肠梗阻腹腔间隔室综合征高排量瘘且无可靠的远端喂养入径。,Question 1A:我们应该使用EEN而不是早期使用PN吗？,在死亡率方面， 包含了7个RCTs (2686个患者)：结果显示：EEN与早期PN相比，没有减少死亡率 (RR=0.95;95% CI 0.761.19; P=0.64; I2=9%)；证据的确定性是适度的，降低了不严密性。,8个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果如下：,Question 1A:我们应该使用EEN而不是早期使用PN吗？,在感染方面，包含了7个RCTs (2729个患者)：结果显示： EEN与早期PN相比，减少了感染的危险(RR=0.55;95% CI 0.350.86;P=0.009;I2=65%). 证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性。针对特定人群的问题，另增11个额外的研究，但没有显著改变我们的结果。,Question 1B:我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？,14个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示：,在死亡率方面， 包含了12个RCTs (662个患者)。结果显示：EEN与延迟EN（EN, oral diet or PN）相比，没有减少死亡率 (RR=0.76; 95% CI 0.521.11; P=0.149; I2=0%)。,Question 1B:我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？,在感染方面，包含了11个RCTs (579个患者)。结果显示： EEN与延迟EN相比，减少了感染的危险(RR=0.64; 95% CI 0.460.90; P=0.010; I2=25%)；证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性；在一项研究中，不能确定是否在EEN组中使用了早期PN。针对特定人群的问题，另增8个额外的研究，但没有显著改变我们的结果。,Question 1B:我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？,Recommendation 1：在成人危重症患者中，建议早期使用肠内营养，而不是早期肠外营养（Grade 2C）或者延迟肠内营养（Grade 2C） 。,Question 2:我们应该对休克患者接受升压药或强心剂时延迟使用EN吗？,没有RCT与之相关。我们分析了4组前瞻性群组性研究，4组病例系列/回顾性群组性研究和2个综述。在休克时，EN会进一步损害已经损害的内脏灌流。据报道，在休克并使用EN的患者中非闭塞性肠道坏死或非闭塞性肠系膜缺血(NOMI)的发生率小于1%，并且休克、升压药、EN和NOMI之间没有明显的因果关系。在一个大型观察性研究中，在血流动力学“稳定”、EEN (48h)相比，死亡率下降。这些结果显示伴随使用升压药时不应该阻止EN使用，除非频发的饲养不耐受。,Question 2:我们应该对休克患者接受升压素或强心剂时延迟使用EN吗？,Recommendation 2：若为控制休克且血液动力学和组织灌流目标未达到，推荐使用延迟的EN，但是一旦通过输液、使用升压药和强心药控制休克以后就开始使用低剂量EN（Grade 2D） 。,备注：当很高剂量的升压药（比如去甲肾上腺素1 g/kg/min）被使用且存在持续的高乳酸血症或其他末梢器官灌注不足的标志存在时，慎重使用EN。,Question 3:我们应该对什么样的患者延迟使用EN？,A.低氧血症？ B. 高碳酸血症？ C.酸中毒？在低氧血症、高碳酸血症和酸中毒患者中停止EN的基本原理是为了限制氧消耗和CO2产出。但是饥饿会调动身体内的储藏能量，属于能量消耗。酸中毒会导致持续休克和肠道功能紊乱。在EN使用之前应首先治疗休克的原因。同样，在不可控的、危及生命的低氧血症和高碳酸血症，EN同样应该被延迟。没有数据显示在慢性、亚急性、代偿性或允许性酸中毒时EN是不安全的或不可行的。,Question 3:我们应该对什么样的患者延迟使用EN？,Recommendation 3：一旦发生不可控的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒，推荐使用延迟EN；但对于低氧血症状态稳定、代偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者，推荐使用EEN（Grade 2D） 。,Question 4:我们应该对接受神经肌肉阻滞剂的患者延迟EN吗？,神经肌肉阻滞剂会延缓患者胃排空速度；一项前瞻性研究显示：在镇静患者中使用/不使用神经肌肉阻滞对患者胃排空速度并无影响；在深度镇静患者中，无论是否使用神经肌肉阻滞剂均可能增加EN不耐受的发生风险。,Question 4:我们应该对接受神经肌肉阻滞剂的患者延迟EN吗？,Recommendation 4：不建议因为同时使用神经肌肉阻滞剂，而延迟肠内营养（Grade 2D） 。,备注：应该关注需要持续输注神经肌肉阻滞剂的很少一部分人，因为他们的情况很危急。,Question 5:我们应该对低温治疗的患者延迟EN吗？,在低温治疗时，控制颤抖后，能量代谢明显减少；在低温治疗时停止EN的基本原理是由于降低体温后肠道动力降低；在低体温时，患者对肠内喂养的耐受性降低，但复温时改善。,Question 5:我们应该对低温治疗的患者延迟EN吗？,Recommendation 5：对于接受低温治疗的患者，推荐从小剂量EEN开始使用，升温后逐渐增加剂量（Grade 2D） 。,Question 6:我们应该对接受ECMO 的患者延迟EN吗？,没有随机对照试验和前瞻性队列研究;有4项病例报道显示EN在ECMO期间是可行的。,Question 6:我们应该对接受ECMO 的患者延迟EN吗？,Recommendation 6：对于接受ECMO的患者，建议早期开展肠内营养（Grade 2D） 。,Question 7:俯卧位时是否应该延迟EN？,关于俯卧位时患者对EN的耐受性争议颇多；观察性研究发现仰卧位和俯卧位时患者的GRV值无明显差异，而在仰卧位和促动力药使用的情况下，半卧位能改善EN的耐受性。报道性研究也不支持在俯卧位停止EN。俯卧位时，胃排空似乎没有受到显著影响，不良事件也没有增加。,Question 7:俯卧位时是否应该延迟EN？,Recommendation 7：不建议因为俯卧位通气，而延迟肠内营养（Grade 2D） 。,备注：如果发生持续胃潴留，建议考虑早期使用幽门后喂养及促动力剂。,EEN vs. 早期PNEEN与早期PN相比，没有影响死亡率(RR=1.91;95% CI 0.596.18;P=0.279; I2=0%)或肺部感染风险(RR=1.23;95%CI 0.791.90; P=0.36; I2=0%)。死亡率证据确定性是低级，对肺部感染风险是很低级。,Question 8:我们应该对脑外伤的患者延迟EN吗？,Question 8:我们应该对脑外伤的患者延迟EN吗？,EEN vs.延迟ENEEN与延迟EN相比，没有影响死亡率(RR=0.66;95% CI 0.182.45; P=0.53; I2=0%)或肺部感染风险(RR=0.86;95% CI 0.551.35;P=0.51; I2=0%)。死亡率证据确定性是低级，对肺炎风险是很低级。,Question 8:我们应该对脑外伤的患者延迟EN吗？,Recommendation 8：推荐对创伤性颅脑患者早期实施肠内营养支持。,Question 9:我们应该对缺血性或出血性卒中的患者延迟EN吗？,一个小的RCT比较了EEN和延迟EN对卒中患者预后的影响，并且指出EN能改善细胞介导的免疫反应；但是，两组均接受了早期PN来满足目标热卡。一个大的RCT将EEN (“尽早”)与7天内无营养支持进行比较，指出了EN使用后长期（6个月）的死亡率降低，但增加了神经系统紊乱的风险。一个观察性研究指出EEN比延迟EN感染性并发症减少。,Question 9:我们应该对缺血性或出血性中风的患者延迟EN吗？,Recommendation 9：对于缺血性或出血性卒中的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade 2D）。,Question 10:我们应该对脊髓损伤的患者延迟EN吗？,一项RCT比较了颈部脊髓损伤的患者使用EEN (72 h)和延迟EN对预后的影响，结果无明显统计学差异。一项回顾性对照研究指出脊髓损伤患者使用EEN的安全性。,Question 10:我们应该对脊髓损伤的患者延迟EN吗？,Recommendation 10：对于脊髓损伤的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade 2D） 。,Question 11:我们应该对重症急性胰腺炎(SAP)的患者延迟EN吗？,SAP 早期(72h)EN vs. PNEEN 与PN相比，没有降低死亡的风险(RR=0.57;95% CI 0.231.38; P=0.21; I2=35.1%) ，证据确定性为低级；EEN与PN相比，减少了感染的危险(RR=0.48; 95% CI 0.23-0.98;P=0.045;I2=76%)，证据确定性为低级；胰腺坏死感染方面，EEN与PN相比减少了其感染风险(RR=0.33;95% CI 0.210.52;P0.0001;I2=0%)，证据确定性为低级。,Question 11:我们应该对重症急性胰腺炎(SAP)的患者延迟EN吗？,预计性SAP 早期(72h）EN vs. PNEEN 与PN相比，没有降低死亡的风险(RR=0.50;95% CI 0.221.13; P=0.09; I2=38%).，证据确定性为低级；EEN与PN相比，减少了感染的危险(RR=0.53; 95% CI 0.300.91;P=0.023; I2=63.5%)，证据确定性为低级；胰腺坏死感染方面，EEN与PN相比减少了其感染风险(RR=0.35;95% CI 0.240.52;P0.0001;I2=0%)，证据确定性为低级。,Question 11:我们应该对重症急性胰腺炎(SAP)的患者延迟EN吗？,预计性SAP 早期(500ml/6h 时，延迟使用EN；持续存在高GAV/GRV值时，应该考虑幽门后喂养而不是终止EN，除非怀疑肠缺血或肠梗阻。,Question 21:我们应该对胃液大量分泌(GAV)的患者延迟EN吗？,Recommendation 21：对于胃液分泌高于500ml/6h的危重症成年患者，推荐使用延迟EN（Grade 2D）。,备注：单次胃引流量大时，应该随即使用促动力药并重新测定，而非长期停止肠内营养。,Question 22:我们应该对无肠鸣音的患者延迟EN吗？,一个队列研究有提及，肠鸣音在机械通气的患者中经常缺失，这与胃肠功能受损有关；肠鸣音必须在肠道喂养之前存在的观点并不是根据证据而来，应该被废除；腹部手术后小肠运动功能保存，但胃和结肠轻瘫。小肠由于缺少气体所以运动时无声，喂养时能良好耐受。胃和结肠的轻瘫能通过促动力剂有效治疗。在无肠鸣音的患者中早期实施EN可以促进肠鸣音早期出现、呕吐发生减少、住ICU及住院时间缩短。,Question 22:我们应该对无肠鸣音的患者延迟EN吗？,Recommendation 22：对于危重症成年患者，不管是否存在肠鸣音，除非怀疑肠缺血或肠梗阻，推荐使用EEN（Grade 2D）。,Question 23:我们应该对腹泻患者延迟EN吗？,没有对腹泻患者使用延迟EN的研究，但腹泻通常是作为延迟使用EN的原因；在ICU患者中，未经选择的腹泻患者发病率在14%-21%之间，原因包括消化/吸收功能受损、细菌过度繁殖或感染等；观察性研究显示腹泻能通过拟定流程有效解决，而不是立即停止EN；我们推荐分析腹泻病因并给予恰当的治疗（比如排查艰难梭菌感染）；我们也建议在治疗细菌过度繁殖时能通过选择性肠道去污、食用膳食纤维丰富的饮食或消化酶来减少腹泻。,Question 23:我们应该对腹泻患者延迟EN吗？,Recommendation 23：对于存在腹泻的危重症成年患者，推荐使用E