IC获得性肌无力、吞咽障碍

,ICU获得性肌无力、吞咽障碍,柳州市人民医院重症医学科 张 芳 2017-10-30,定义,ICU获得性肌无力 ICUAWIntensive care unit acquired weakness： 在重症期间发生的，不能用本身重症疾病外的其他原因解释的，以新发的全身肢体无力为表现的临床综合征。,临床表现,对称性的肢体松弛和无力，表现为弛缓性四肢瘫或四 肢瘫，往往近端肌力下降较远端明显。腱反射减弱。在一些CIP病例中会出现感觉异常，包括痛觉、温度、震动觉的缺失。常常会影响呼吸肌肉，导致呼吸机依赖、脱机困难。面部肌肉无力也相对常见，但眼外肌无力罕见。,分类,危重病性肌病 (ctitical illness myopathy, CIM) 危重病性多发性神经病 (critical illness polyneuropathy, CIP)危重病性神经-肌肉疾病 (critical illness neuromyopathy，CINM),定义,危重病肌病(critical illness myopathy, CIM) 是指危重病人发生的周围神经、神经肌肉接头或肌肉的损害危重病多发性神经病(critical illness polyneuropathy, CIP) 继发于危重病的感觉和运动神经元轴突变性疾病, 尤以脓毒症和多器官功能衰竭病人多见。危重病神经-肌肉病(critical illness neuromyopathy，CINM) CIM与CIP并存,发病率,每年全球13002000万人因需要生命支持而入住ICU美国: 每年75万人接受机械通气, 其中30万人需要延长支持(5天)需要延长机械通气支持者中的25%患者将发展为全身及持续的无力-“ ICUAW ”ICUAW: 全球1百万; 美国7.5万发病率：40% （986%，中位数47%）,问题与危害,使病情迁延延长带机时间增加并发症延长了ICU滞留时间增加病死率增加医疗费用,Sepsis 并发症MODS中的“肌肉器官”衰竭。,诊断,目前，使用英国医学研究委员会（MRC)量表总分作为筛查CIP/CIM工具，量表评分在0-5分，包括双上肢及下肢，最高60分。如果总分少于48分或总分最大分数的80%即可诊断。需患者清醒合作。,高危因素,宿主因素高龄女性长期机械通气脓毒症高糖血症营养不良ARDS,医源性因素：糖皮质激素神经-肌肉阻滞剂麻醉剂氨基糖甙类肠外营养制动,病因与机理,诊断和鉴别诊断,提高诊断意识,危重症，既往无NS疾患，CIP/CIM易感因素；不能用原发病解释的四肢弛缓、无力，甚至瘫痪者；脱机后再次发生不明原因的呼吸衰竭者；困难脱机者；机械通气时间：7d，不能用原发病解释；,防治与预后,在危重病人中尽量减少糖皮质激素和肌松药的应用严格控制血糖治疗脓毒症,预防、治疗,原发病治疗降低炎症反应降低损伤CIM/CIP 脱机多数存在失败的经历，但不可强制脱机，增加疲劳与损伤应采取计划性脱机避免使用肌松、皮质醇和其他影响神经肌肉功能的药物，因病情需要应低剂量安全使用,预后,存活的轻度CIP患者几周可自行恢复，预后良好，严重者可能需要数月恢复. 不能完全恢复者较少见，主要因持续运动功能障碍。,结论,ICU内患者，特别是sepsis 经常并发肌力减弱，可发展为CIM 和/或CIP。重症病人的肌病是ICU内因肌力减弱延迟脱机的常见原因。CIM/CIP可合并存在，均可影响危重病人并发症的发生率，及病死率。临床医师应予以重视。,概 述,什么是获得性吞咽困难？指在口腔至胃的过程中发生的吞咽 功能障碍。包括几个病理生理过程：吞咽困难、胃食管反流和误吸。,流行病学与危险因素,Macht还报道了184名存在神经功能障碍的患者PED的发生率为93%，轻、中、重度分别为34%、26%和33%。,Macht等人进行的回顾性队列研究纳入了446例曾经气管插管的ICU患者，PED的发生率为83.9%，其中轻、中、重度分别占52.1%、27.5%、20.3%,一项回顾性研究纳入了148例经口气管插管48小时的ICU患者，大约40%的患者出院时仍存在吞咽障碍,ICU长期经口气管插管的患者吞咽障碍的发生率约为44%-87%。,在美国，重症患者中吞咽障碍的发生率自2000-2007年增长1倍，其中老年和年轻患者发病率分别为70.4%和29.6%，80-90岁的人群发病率是其它组的2倍，90岁的人群是其他组的3倍以上,流行病学,流行病学与危险因素-危险因素,先前已经存在的吞咽困难头颈部或食管部位的肿瘤、手术和放疗谵妄、过渡镇静和痴呆脑卒中或神经肌肉疾病长时间的机械通气反复气管插管气管切开仰卧位严重的胃食管反流者.,临床表现,疼痛 咳嗽 咽喉梗阻感 进食后声音沙哑 反流感 自气道内吸出食物或胃内容,感觉通路完整的患者发生吞咽障碍的症状和体征,ICU超过50%有误吸记录的患者表现为无症状的吞咽障碍；而在所有的患者中，只有1/3左右的患者表现出明显吞咽障碍的症状,发病机制,气管插管和气切套管对正常解剖结构的直接伤害,ICU获得性吞咽的发病机制,神经肌肉疾病,中枢功能受损,胃食管反流,呼吸与吞咽不协调,吞咽障碍的筛查与诊断,吞咽障碍的筛查与诊断,饮水实验-应用最多操作方法：有医生或护士指导患者连续吞咽一定量的温水（3-90ml）不等，观察患者有无误吸的临床征象 饮水过程间断 饮水后咳嗽或憋闷持续1分钟以上 流涎或溢出 呛咳 声音嘶哑,任何一项，失败的标准,透视下的吞咽试验-评估拔管后吞咽障碍的金标准 操作：即“改良的钡餐透视” 可显示咽部活动及食管蠕动 收缩的程度和速度 钡液流动的方向 梨状隐窝及会厌部的残留物等 可直接观察到钡剂进入气道,吞咽障碍的筛查与诊断,吞咽障碍的筛查与诊断,纤维内镜下吞咽实验-是另一项评估PDE的金标准 操作：将鼻咽镜经一侧鼻孔探至咽部，吞咽过程中经内镜直接观察声门的全貌。 直接观察喉部软组织的损伤 观察分明分泌物的清理 测试喉部的感觉,吞咽障碍对患者预后的影响,营养不良死亡率增加 慢性咳嗽住院时间增加生活质量降低抑郁,治疗,治疗,食物质量与性状的改进 大约50%有明显症状的患者可以通过改变食物性状、进食体位，进食速度和强化吞咽动作的意识等使症状得到改善,治疗,吞咽障碍的康复治疗口腔周围肌肉的运动训练：构音训练、呼吸训练等,治疗,针灸针灸治疗后患者吞咽障碍明显改善,治疗,神经肌肉电刺激治疗 NMES治疗急性脑卒中后吞咽障碍安全有效，能改善患者的吞咽功能，减少误吸的发生，且短期疗效优于传统的吞咽康复训练