林鑫急性冠脉综合征护理查房

急性冠脉综合症 护理查房,急救中心心内科,查房目的,1、了解与本病有关的心血管疾病相关知识2、了解患者的病情及各项治疗、护理措施的落实情况，针对护理问题及时处理，以提示在今后的工作中注意此类问题，不断提高护理质量及护士解决护理问题的能力。,目 录,病史汇报,护理评估,疾病相关知识,护理措施、评价,健康教育,护理诊断、目标,急性冠脉综合征？,定 义： 急性冠状动脉综合征： 是以冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，所导致的心脏急性缺血综合症。包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞3个疾病。,典型表现: 首先为发作性胸骨后闷痛，呈紧缩压榨感或压迫感、 烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛， 伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。,急性冠脉综合征临床表现,急救护理措施,1、迅速评估高度危险ACS，观察胸痛的情况（心前区、胸骨后、颈部、左肩、右臂内侧、上腹部）2、首先要让病人安静平卧，绝对卧床休息。3、吸氧，建立静脉通道。4、心电监护仪，严密监测心律、心率、血压和血氧饱和度变化。5、准备好急救器械。6、做好静脉泵入硝酸甘油的护理，密切监测病情。,病情监测,护理措施-疼痛护理,观察病人心绞痛的性质、部位、持续时间及疼痛规律 病人心绞痛时，协助立即卧床休息，停止活动。予硝酸甘油舌下含服，观察心绞痛能否缓解。心绞痛剧烈、持续不缓解时，按医嘱静脉泵人硝酸甘油，使用镇痛剂，做全导心电图，心电监测观察心肌缺血改变。安慰病人，消除紧张不安感，医护人员守候病人床边，增加其安全感。,护理措施-药物护理,病史汇报,简要病史患者：芦瑞英，女，52岁，无业，汉族，已婚，出生地：宁夏， 病史陈述者：本人 入院日期：2016-10-5 03:57记录日期：2016-10-5 03:57,现病史 患者与2年前无明显诱因出现胸痛、胸闷、气短，呈憋闷样，伴头晕、心悸，感心跳快，无视物旋转，无恶心、呕吐，无肩背部放射痛，于2015年3月住我科行冠脉造影检查提示：右冠脉造影近段斑块，前降支近段弥漫斑块，最重狭窄50%左右。7小时前因劳累上述症状自发加重，今为求进一步治疗，收住我科。,既往史：高血压病史3年，血压最高达220110mmHg,近1月血压控制不稳，忽高忽低， 糖尿病史3年余 20年前行阑尾切除术 4年前行胆囊切除术 对“去痛片”过敏,个人史 22岁结婚，无吸烟史，无饮酒史，无痛经史，否认家族遗传病史,入院体检,T 36 P 70次分 R 17次分 BP13090mmHg神清，慢性病容，步入病房，呼吸平稳，全身皮肤粘膜颜色正常，心前区无隆起，心浊音界正常，无震颤，节律整齐，心音有力。,辅助检查,随机血糖5.8mmol/L心电图提示：窦性心律，心电图正常。心肌酶正常,,Company Logo,入院诊断,1、急性冠脉综合征 2、原发性高血压3级（极高危） 3、2型糖尿病,,Company Logo,治疗护理,入院后予以一级护理、严格卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食、镇痛、抗凝、抗休克、持续心电监护、积极治疗心律失常、改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助完善相关检查。,护理诊断,P1：疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。P2：潜在并发症：休克、猝死、心律失常P3：气体交换受损 ；与心功能不全、胸闷胸痛有关。P4:活动无耐力 与心肌氧供需失调有关。,护理诊断,P5:焦虑、恐惧；与疾病造成的不适，对疾病知识不了解有关。P6:有受伤的为危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关,疼 痛,护理目标：疼痛减轻或解除 护理措施： 1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变 化，同时观察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。 2、持续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息,4、各项护理及治疗集中进行 5、遵医嘱给予缓解疼痛的药物：NS50ml+硝酸甘油5mg泵入护理评价： 10.6 医嘱硝酸甘油泵入后疼痛缓解 10.7 患者诉胸痛减轻 10.10 至出院患者无疼痛症状出现,潜在并发症,护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出 血等并 发症的出现护理措施： 1 、备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。 2、 密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体征的变化，同时监测血氧饱和度，发现异常立即通 知医生配合抢救。,3 、嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便 4、给予留置针保留，为其后治疗、急救做好准备。 5 、观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出血，有异常立即通知 医生。 6、定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药后的 反应及效果。效果评价:住院期间未发生上述并发症,气体交换受损,护理目标：改善通气情况，满足机体需要护理措施： 1 .给予半卧位，保持呼吸道通畅。 2. 吸氧2-3L/分持续吸入 3 .开窗通风，保持病房空气清新，。 4 .观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。效果评价：10.5 氧饱和度:90%，胸闷减轻 10.8 氧饱和度:100%，无胸闷症状,活动无耐力,护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足 护理措施： 1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足， 2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要 3、加强巡视病房，及时发现病人需要，满足其需要。,护理评价 2016. 10.5-6 急性期患者能绝对卧床休息 2016.10.7 患者能基本完成日常生活 2016.10.10 患者已能完全自理日常生活,焦虑、恐惧,护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解护理措施： 1、 做好心理护疏导 2、 关注其患者心理状况，及时进行沟通，消除患者的紧张情绪。,4 、保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境 里治疗、康复 护理评价 患者焦虑情绪减轻 10.5日 精神差，不愿交谈 10.7日 情绪稳定，能主动与医生 护士沟通、 10.10日 患者能正确对待疾病，能积极配 合治疗,有受伤的危险,护理目标：患者无坠床 跌倒的发生护理措施： 3 、对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警 示标识 2 、使用床栏，谨防患者跌倒坠床 1 、起蹲缓慢，在病房穿防滑拖鞋等护理评价：患者住院期间未发生坠床、 跌倒,健康指导,1、常规健康指导 2、自我监测：教会患者数脉搏、若出现 异常症状或体征，如胸痛发作频繁、程度较重、时间较长、服用硝酸酯类制剂 疗效差时，应及时就医,饮食指导,饮食宜清淡、易消化、产气少、富含维生素、优质蛋白质及纤维素的食物。每天保证必需的热量和营养，少食多餐，忌烟酒。严格限制高胆