多发性硬化

多发性硬化,2,多发性硬化multiple sclerosis, MS,MS是一种中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘为主要特点的自身免疫性疾病。 其临床特征是病灶部位的多发性和时间上的多发性。由于其发病率较高，呈慢性过程，好发于年轻人，因此成为最重要的神经系统疾病之一 。 最常累及部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。,3,流行病学,1. 多发性硬化在全世界分布广泛，估计全球约有110多万患者。其患病率随所处的纬度而增加，即离赤道越远患病率越高。 赤道地区5106/L，通常在20106/L以内，超过50106/L较少见，如超过75106/L则多发性硬化不太可能。蛋白：正常或轻度升高，很少100 mg/dl免疫异常：鞘内IgG合成异常增高，寡克隆带阳性,33,辅助检查诱发电位检查,视觉诱发电位(VEP)：潜伏期延长脑干听觉诱发电位(BAEP)体感诱发电位(SEP)：下肢检出率高 80%90%的MS患者具有一个或多个诱发电位的异常，但它对于多发性硬化并不具有特异性,34,辅助检查CT检查,中枢神经系统白质内多发的大小不一低密度灶，最常布在侧脑室周围。脑白质萎缩、侧脑室扩大。急性期病灶可强化。,35,辅助检查磁共振成像（MRI）,对于MS的诊断具有革命性的意义，使MS的诊断不再只依赖临床标准。,大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体, 或为融合斑 可有强化,MRI检查,图10-1 MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化,图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化,3. MRI检查,MS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶,辅助检查,39,辅助检查磁共振成像（MRI）,侧脑室周围类圆形或融合性斑块，呈长T1长T2信号，常见于侧脑室前角与后角周围，融合性斑块多累及侧脑室体部,40,辅助检查磁共振成像（MRI）,半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块，呈长T1长T2。多数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。,41,42,43,44,诊断标准,临床确诊MS需要2次或2次以上发作和2处或2处以上体征 目前国际上采用1983年Poser的诊断标准,45,诊断标准临床确诊（符合其中1条）,=2次发作， =2处以上不同部位病灶的临床证据=2次以上发作，有1处病灶的临床证据，并有另一不同部位病灶的亚临床证据=2次以上发作，有1处临床或亚临床病灶的证据，并有CSF寡克隆带阳性或CNS IgG合成率升高1次发作， =2处以上不同部位病灶的临床证据，并有CSF寡克隆带阳性或CNS IgG合成率升高1次发作，有1处病灶的临床证据和另一不同部位病灶的亚临床证据，并有CSF寡克隆带阳性或CNS IgG合成率升高,46,诊断标准临床可能（符合其中1条）,=2次以上发作，有1处病灶的临床证据，且2次发作必须累及CNS的不同部位1次发作， =2处以上不同部位病灶的临床证据1次发作，有1处病灶的临床证据和另一不同部位病灶的亚临床证据=2次以上发作，有CSF寡克隆带阳性或CNS IgG合成率升高，且2次发作必须累及CNS的不同部位,47,鉴别诊断,急性播散性脑脊髓炎：感染或疫苗接种后，儿童多，急凶，病程短，无缓解复发肿瘤：大脑半球、脑干、脊髓的淋巴瘤，原发的CNS淋巴瘤可产生单个或多个病灶，在MRI上呈对比增强某些畸形，如Chiari畸形可有小脑共济失调、眼震等颈椎病脊髓型：与MS脊髓型均表现进行性痉挛性截瘫伴后索损害，鉴别有赖于脊髓MRI.变性疾病: 脊髓小脑变性、运动神经元病、遗传性共济失调等血管炎：系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、白塞综合征,颇似亚急性进展的 脑干脱髓鞘病变 MRI可鉴别,进展缓慢的脑干胶质瘤,(2) 脑干胶质瘤,部分小脑&下位脑干嵌入颈椎管 锥体束&小脑功能缺损,T1,T1,(3) Arnold-Chiari畸形,50,4.视神经脊髓炎NMO,脊髓MRI 检查,T2,T2,T2,T1,T1强,88%复发型脊髓纵向融合 病变3个脊柱节段 通常610个节段 常见脊髓肿胀&钆增强,CNS多灶复发病损 类固醇治疗反应好 MRI脑室旁病损 类似MS斑块 但CSF无OB 病情不缓解,2例淋巴瘤的MRI影像,(5) 大脑淋巴瘤,53,治疗,原则：控制MS的急性发作、阻止病治情进行性发展、及对症支持治疗 1.急性发作的治疗首选药物 皮质类固醇激素 具有抗炎及免疫调节作用，可减低MS恶化期的程度和时间。 甲基强的松龙大剂量短程疗法：静点甲基强的松龙5001000mg/天，连用37天。然后口服强的松6080mg/天，连用7天，以后逐渐减量，一般每隔4天减少10mg ，减量过程超过一个月以上地塞米松3040mg静推，分别在第1、3、5、8、15天用药。或地塞米松2030mg静点连用2周减量,54,治疗,2阻止病情进行性发展的治疗 -干扰素具有较强的抗病毒作用，可增强MS患者免疫细胞的抑制功能。欧美已用。常用 -干扰素1 b(IFN-1 b)和-干扰素1a(IFN-1a)治疗复发缓解型MS。副作用有流感样症状、注射部位红斑反应。,治疗,3.免疫抑制剂： 硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、环磷酰胺、环孢素可能降低复发率对致残程度无改善，对MR显示的病灶无减少趋势,55,治疗,4.免疫球蛋白：封闭体内的髓鞘碱性蛋白MBP特异性的抗体发挥作用大剂量冲击辽法，0.4g/k.d， 3-5天一疗程。可加强到6个月，每月一次,56,治疗,5.血浆置换（PE）:清除自身抗体用于激素治疗副作用较大或不敏感者的继续治疗，急性进展型或暴发型1-2次/周，10-20次一疗程可与激素或免疫抑制剂合用,57,58,治疗,6.对症支持治疗严重痉挛性截瘫、大腿痛性屈肌痉挛：常用氯苯氨丁酸口服或鞘内给药疼痛：口服卡马西平、加巴喷丁、苯妥英钠震颤：氯硝西泮、异烟肼膀胱直肠功能障碍：奥昔布宁口服、严重尿潴留需导尿，便秘可予缓泻剂、灌肠疲劳：注意休息、可口服金刚烷胺，情绪不稳可口服氟西汀，要注意MS患者的自杀倾向减少压力、平衡饮食、避免体重急剧变化,59,预后,大多数MS患者最终因病情进展而致残,绝大多数MS患者预后较乐观，存活期长达2030年，少数于病后数月或数年内死亡，极少数急性型病情进展迅猛，于病后数周死亡临床和MRI预示预后良好特征: 单独的视神经炎或感觉症状第一次发作完全恢复发病年龄40岁女性复发缓解型临床病程并且患病第一年复发少于两次,60,总结,CNS炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病病灶部位的多发性和时间上的多发性病因与免疫因素、病毒感染、遗传因素相关 病灶位于脑室周围/小脑/脑干/脊髓复发缓解型、原发进展型、进展复发型、继发进展型表现：锥体束损害、视神经炎、感觉障碍、脑干功能障碍、共济失调、膀胱直肠功能障碍等脑脊液、诱发电位、头CT、MRI对MS有重要的诊断意义首选皮质类固醇激素治疗（大剂量甲强龙冲击治疗）,患者病例,主诉：左眼视力减退7个月，右侧偏身麻木2周现病史：患者7个月前感冒后出现左眼事物模糊，视力下降，3天后出现左眼失明，就诊于当地医院，诊断为视神经炎。应用地塞米松注射液及鼠神经生长因子治疗2周后视力恢复正常。2周前病人无诱因出现右手指麻木不适，病情进行性加重，逐渐偏身麻木，就诊于当地医院完善头颅核磁共振，考虑为多发硬化，为进一步诊治收治我科。患者神志清楚，右侧肢体麻木较入院时明显减轻，无视物模糊，重影，大小便正常。四肢肌力级，肌张力正常，活动自如。腰穿术后头痛现以缓解。,既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病病史。否认慢性肾脏疾病病史。否认肝炎及接触史。否认药物食物过敏史过敏史：无个人史：原籍出生，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，无毒物、粉尘剂放射性物质接触史，生活规律，健康生活习惯，无吸烟，饮酒史。家族史：无家族性遗传病史、传染病史，无冠心病，无高血压，无糖尿病家族史。,辅助检查,头颅MRI:桥脑。胼胝体压部、双侧额叶下白质、室旁、半卵圆中心可见多发点状长T1、T2信号。FLAIR序列呈高信号、DWI桥脑、胼胝体压部。双侧半卵圆中心见多发片状高信号。影像诊断：1.多发硬化，部分病史呈活动期 2.空蝶鞍,影像资料,腰穿脑脊液/检查单,多发硬化：脑脊液lgG约70%升高 MBP升高多提示多发硬化急性发作,病人的健康状况和问题,心理社会状况： 1 精神状况：神志清楚，表情自如，言语流利，定向力准确，记忆力正常，情绪稳定，能正确回答问题，听、嗅味觉正常 2 对疾病（健康）问题的认识和理解：认为“没有疾病”就是健康 3 应对能力：遇事能独立解决，对于突发事情处理问题比较冷静、应对能力强，能适应病房环境、饮食，与家人、邻居朋友关系融洽,有一定思想负担，担心疾病复发和转归。,护理诊断,1.有外伤的危险2.焦虑3.PC:药物的副作用4.知识缺乏,有受伤的危险：与患者右侧肢体麻木有关诊断依据：患者右侧肢体麻木护理目标：住院期间内患者不发生外伤,焦虑：与多发硬化反复发作，预后不良有关诊断依据：患者主诉对多发硬化疾病发展和预后表示担心护理目标：患者在住院期间主诉焦虑情绪得到缓解,PC:药物的副作用诊断依据：药物说明书中的不良反应护理目标：及时发现患者在用药期间的不良反应并通知医生给予处理,知识缺乏：缺乏有关多发硬化治疗及预防复发相关知识诊断依据：患者主诉缺乏有关多发硬化治疗、预防复发相关知识护理目标：患者能够在3日内复述多发硬化