眼眶病l1

眼眶病,武汉大学中南医院眼科 罗红,眼眶的应用解剖,构成七块颅骨：额、蝶、颧、上颌、腭、泪及筛骨内侧壁：额骨眶突、上颌骨、泪骨、筛骨纸板、蝶骨眶上壁：额骨眶板、蝶骨小翼眶外壁：颧骨、额骨、蝶骨大翼眶下壁：上颌骨眶面、腭骨眶突,眼眶的应用解剖,眼眶相关数据高35mm 宽39mm深4050mm容积2528ml,眼眶的应用解剖,眼眶的孔和裂视神经管：视神经、眼动脉、交感神经纤维-眶尖综合征眶上裂：动眼III、滑车IV、三叉神经眼支V、外展VI、眼静脉、交感和副交感神经-眶上裂综合征眶下裂：三叉神经上颌支、颧神经、副交感蝶腭神经节、眼下静脉、翼丛、眶下神经、动静脉鼻泪管：泪囊窝-下鼻道前缘,眼眶的应用解剖,眶周鼻窦,眼眶的应用解剖,眼眶内容物眼球视神经眼外肌骨膜和筋膜脂肪体泪腺血管神经,眼眶的应用解剖,眼眶的动脉颈内动脉分出的眼动脉视网膜中央动脉睫状后短动脉睫状后长动脉睫状前动脉结膜前动脉眶上动脉泪腺动脉鼻梁动脉,眼眶的应用解剖,眼眶的动脉颈外动脉分出的面动脉内眦动脉颞浅动脉眶下动脉,眼眶的应用解剖,眼眶的静脉涡静脉眼上静脉海绵窦睫状前静脉眼下静脉海绵窦,眼眶的应用解剖,视觉视神经()运动动眼神经()上、内、下直肌、下斜肌、 提上睑肌滑车神经()上斜肌外展神经()外直肌面神经()轮匝肌交感神经瞳孔开大肌、Mller肌副交感神经瞳孔括约肌、睫状肌,眼眶的应用解剖,感觉三叉神经眼支鼻睫状神经：睫状长、睫状节长根（睫状短神经）、筛后、滑车下额神经：滑车上、眶上泪腺神经三叉神经上颌支眶下神经,眼眶病发病的一般规律,年龄特点：儿 童：毛细血管瘤、神经胶质瘤、横纹肌肉瘤、畸胎瘤、绿色瘤等成 人：各种良性肿瘤、Graves病、炎性假瘤等老年人：炎性假瘤、上皮癌、副鼻窦恶性肿瘤眶侵犯等。,眼眶病发病的一般规律,性别：甲亢性突眼女性多见，眼型Graves 病男性多见。患侧：Graves病常双侧，炎性假瘤1/3为双侧，眼眶肿瘤多为单侧,眼眶病发病的一般规律,发病情况多数眶内肿瘤发展缓慢起病急发展快：如眶内出血、气肿、栓塞、急性炎症、恶性突眼、恶性肿瘤、颈内动脉-海绵窦瘘等间歇性或体位性突眼：如静脉曲张,眼眶病发病的一般规律,伴随症状如疼痛、复视、视力下降等，常见于炎症、出血、恶性肿瘤、视神经肿瘤早期等。种族和地区差异 白种人易患葡萄膜黑色素瘤,眼眶病的一般检查,几个重要的概念眼球突出度：眶外缘至角膜顶点的垂直距离正常：10-20mm，双侧差值小于2 mm眼球突出单眼突出大于20mm双侧差值大于2mm，动态观察眼球突出度不断增加,眼眶病的一般检查,假性突眼：球眶比例失调。如：眼眶容积小、眼球体积增大，以及眼外肌松弛和睑裂增宽等。眼球脱垂：眼球向前脱出于睑裂之外。如外伤、出血、肿瘤等眼球内陷：球眶比例失调。如：眶容积扩大、外伤、手术，以及眶脂肪萎缩、眼外肌紧张和交感神经麻痹等。,眼眶病的一般检查,眼球移位：指眼球向水平或垂直方向移动。其移动方向与肿瘤位置相反。眼球搏动：与脉搏一致的眼球轻度前后运动。猫喘和血管音。如动静脉瘘、眶骨缺损和一些血供丰富的眶内肿瘤（包括动脉瘤、动静脉瘤）。眶压：球壁与眶缘之间软组织的张力。分四度：-、+ 、+、+。,眼眶病的一般检查,抵抗感： 向后推压眼球使之回纳的程度，依此来估计球后阻力。分四度：-、+、+、+。,眼眶病的一般检查,眼部检查眼球突出目测、尺子、Hertel突眼计程度、方向、动态（搏动性、间歇性）,眼眶病的一般检查,扪诊：眶前部肿物：位置、范围、形态、边界、表面情况、硬度、压痛、搏 动、波动感、活动度眶后部肿物：眼球抵抗感（+）眶压（+）,眼眶病的一般检查,视力及视野：恶性病变或急性炎症：视力下降眶尖病变或压迫眼球：视力下降视神经肿瘤：视野中央盲点,眼眶病的一般检查,眼睑及结膜改变：充血水肿、退缩迟落、淤斑、异常血管扩张等，注意测量眼压眼底改变：视乳头水肿或萎缩、眼底静脉扩张、视网膜出血水肿皱褶等眼球运动障碍,眼眶病的一般检查,眶周及全身检查副鼻窦、鼻咽腔、颅腔颌面实验室检查相关部位及科室检查：鼻、口腔、神经、内分泌、血液、全身骨扫描、腹部B超、胸片等,眼眶病的特殊检查,X线柯氏位(20)、瓦氏位(45 )、瑞氏位(53 )眶腔扩大；骨性肿瘤；眶骨破坏、增生、骨质吸收；静脉石；骨孔及裂隙扩大、狭窄、变形等已基本被CT扫描取代,眼眶病的特殊检查,超声常用的为B超和CDI，实时动态检查，反映 肿瘤的内部结构较优，CDI反映血管性肿瘤及肿瘤的血供见长。Graves病B超检查眼外肌是否肥厚不准确，以CT、MRI为宜。,眼眶病的特殊检查,CT扫描以X线为能源密度为参数水平位、冠状位 定位精确 观察眶骨改变、骨性肿瘤及眶内异物满意,眼眶病的特殊检查,MRI：以射频为能源 以T1、T2、TR、TE为参数 水平位、冠状位、矢状位 定位、定性（组织学判断） 软组织肿瘤及 眶外蔓延首选眶内金属异物为禁忌症,眼眶病的特殊检查,DSA二次采像，减影技术，减除骨骼及软组织信息，清晰显示血管及眶肿瘤的供血状态 E-CT（发射CT） 放射性核素照相机计算机反映组织的生理、功能和代谢情况眼病理检查（金标准）,常见眼眶病的诊治-各论,眼眶病的分类先天性肿瘤炎症外伤血管性疾病继发及转移性疾病眼眶与全身疾病,常见眼眶病的诊治-炎症,一、眶蜂窝织炎流行病学儿童、老年人及抵抗力低下者多见病因眶周组织感染蔓延,口腔鼻旁窦葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌,常见眼眶病的诊治-炎症,一、眶蜂窝织炎表现（隔前和隔后）隔前：眼睑充血、水肿、稍疼，眼球转动正常，视力正常隔后：突眼、眼球运动障碍，眼睑红肿、结膜水肿充血、睑裂闭合不全，视力下降、视网膜水肿、渗出、全身中毒症状-海绵窦血栓、白细胞升高CT:突眼、眶内软组织肿胀、轮廓不清,常见眼眶病的诊治-炎症,一、眶蜂窝织炎治疗立即全身用广谱抗生素，必要时联合用药；培养及药敏试验后用最有效抗生素脱水，降眶压脓肿形成者，切开引流,常见眼眶病的诊治-炎症,二、特发性眼眶炎性假瘤病因病因不清，认为是一种免疫反应性疾病多成人发病单眼，儿童可双眼,常见眼眶病的诊治-炎症,二、特发性眼眶炎性假瘤临床表现眼眶炎性肿块：较常见，单发或多发，可致眼球突出、移位肌炎：眼外肌肌肉止点充血、肥厚，运动障碍泪腺炎：泪腺受累，扪及肿大，活动度差，流泪或干眼视神经周围炎：累积视神经鞘膜，眼痛、视力下降，视盘充血、静脉迂曲弥漫性眼眶炎症：眼球突出、眶压升高，可累及眼外肌、泪腺和视神经,常见眼眶病的诊治-炎症,二、特发性眼眶炎性假瘤诊断红肿痛，视力下降，可有全身症状CT：受累组织增厚必要时活检鉴别诊断Graves眼病：CT示眼肌止点不肥厚眶蜂窝织炎：起病急，炎症反应更重,常见眼眶病的诊治-炎症,二、特发性眼眶炎性假瘤治疗淋巴细胞浸润型糖皮质激素敏感，足量突击后小剂量维持放射治疗：总量20Gy免疫抑制剂纤维组织增生型激素、放疗、免疫抑制剂均不敏感理疗手术,常见眼眶病的诊治-炎症,三、甲状腺相关性眼病流行病学成年女性患者是男性的5-8倍病因自身免疫或器官免疫性疾病甲状腺内分泌轴的异常,常见眼眶病的诊治-炎症,三、甲状腺相关性眼病临床表现累及横纹肌、平滑肌、脂肪、泪腺、结缔组织眼睑征：眼睑退缩和上睑迟落眼球突出、恶性突眼运动受限、复视角膜、结膜暴露、溃疡视力下降、视野改变，视乳头水肿，静脉迂曲甲亢的临床表现CT:直肌肌腹肥厚，但肌腱不受累，下直肌最先、其次依次为上直肌、内直肌诊断以上临床表现，伴有或不伴甲状腺功能异常,常见眼眶病的诊治-炎症,三、甲状腺相关性眼病治疗全身治疗甲状腺功能异常的治疗眼部治疗药物：糖皮质激素、免疫抑制剂、肉毒杆菌素A放疗：双颞侧投照，总量20Gy理疗：碘离子透入法手术：恶性突眼采用眶减压术；整形矫正术,常见眼眶病的诊治-炎症,三、甲状腺相关性眼病治疗 目的：缓解眼部不适，消除复视，防止视功能受损 活动期的病人对免疫抑制剂效果好 眼眶减压-眼外肌受损-眼睑手术,常见眼眶病的诊治-肿瘤,一、皮样囊肿病因先天性，迷芽瘤，表皮外胚层植入中胚层的囊肿临床表现浅表者，生后1-2年发现，多位于眼眶外上方深部者，渐进性无痛性眼球突出，成年发现,常见眼眶病的诊治-肿瘤,一、皮样囊肿诊断检查：眉弓外侧，光滑、无痛、囊性包块CT：临近骨质受压，囊内容密度不均匀治疗连完整包膜手术切除,常见眼眶病的诊治-肿瘤,二、海绵状血管瘤发病情况青年以后，无性别差异错构瘤、良性眶内最常见良性肿瘤临床表现轴性渐进性无痛性眼球突出视力下降、眼底受压、运动障碍B超：圆形、界清、内回声强而均匀，可压缩性肿物CT:有包膜、均质、圆形，可定位MRI：T1同等信号，T2高信号，造影剂显著增强。,常见眼眶病的诊治-肿瘤,二、海绵状血管瘤治疗观察：较小手术：有明显的症状伽马刀介入,常见眼眶病的诊治-肿瘤,三、眼眶脑膜瘤分类原发于眶内的脑膜瘤和继发于颅内的脑膜瘤流行病学视神经脑膜瘤多见中年女性多见病因源于蛛网膜绒毛,常见眼眶病的诊治-肿瘤,三、眼眶脑膜瘤临床表现四联症：视力减退、眼球突出、慢性视乳头水肿或萎缩、视神经睫状静脉蝶骨嵴来源的脑膜瘤：颞窝肿块和突发眼球突出；Foster-Kennedy综合征同时具备软组织占位和骨增生特征CT：骨质增生钙化，临近组织肿胀MRI：T1均质，T2高，“双轨征”,常见眼眶病的诊治-肿瘤,三、眼眶脑膜瘤治疗手术切除：易复发放疗：可抑制肿瘤生长复发。,常见眼眶病的诊治-肿瘤,四、横纹肌肉瘤流行病学10岁以内，7-8岁儿童最常见儿童时期最常恶性肿瘤临床表现数日到一周的急性突眼眼眶鼻上象限多发，眼球向下方突出，球结膜水肿CT: 高密度占位，骨质破坏；MRI：T1低，T2高，造影剂可增强B超：不规则病变，内回声少，透声性好,常见眼眶病的诊治-肿瘤,四、横纹肌肉瘤治疗综合治疗术前化疗减容，之后行大范围肿瘤切除，包括部分正常组织，术后再化疗及放疗，总量达到60Gy预后死亡率仍较高,常见眼眶病的诊治-先天异常,一、先天性小眼球合并囊肿临床表现无功能小眼球眼眶囊肿位于小眼球