急腹症临床诊断思维及程序

急腹症临床诊断思维及程序,Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen扬州大学医学院附属六合医院普外科周文星,腹部急症是常见的临床表现,几乎所有患者都是由于急性腹痛而就诊，在临床工作中占有极其重要的地位。急诊工作中尤为突出。尽管在教材、参考书或医学期刊中反复叙述了引起腹部急症的不同病因和其诊断要点，但误诊以致失去手术时机或无需手术而进行了手术的病例仍时有所闻。因此，如何提高对腹部急症的认识，并进行及时的正确处理显得尤为重要。,急性腹痛诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费,案例,女性，51岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天于1-22 22:40来院门诊就诊。糖尿病史 5年。查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃。血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。便RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个。初诊：急性菌痢；糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛无缓解，于1-24 12:00入院。,入住内科病房后行CT 示小肠扩张积液、肠系膜动脉栓塞。 于1-25 18:00转入外科，20:30急症剖腹探查术。术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠。,何谓急腹症？急腹症与急性腹痛的区别急腹症的特点急腹症诊断与鉴别诊断急腹症的临床诊断思维及程序,一、急腹症定义,急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现，腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器 发生了急剧性的病理变化，而产生的以腹部症状、 体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。 起 病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若 干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的 腹部疾患”外科学 第7版“ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东 主编,二、对腹痛机制的认识,腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血,-纤维（肌肉、皮肤） 痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）-纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感； 壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧， 因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。,腹部病变产生的三类腹痛内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊 乱如恶心、呕吐、面色苍白。躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感 觉或痛觉过敏带（Heads zones）， 定 定位较准确。C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射（感应、反 射、牵涉性）痛 -纤维,内脏痛与躯体痛差别内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。,分布图,急腹症的疼痛部位1.胆绞痛放射至右肩胛区；2.胆绞痛及阑尾炎早期；3.胃十二指肠溃疡穿孔；4.胆囊炎；5.急性胰腺炎；6.肠绞痛或阑尾炎早期；7.阑尾炎；8.左输尿管结石； 9.右髂窝脓肿 10.横结肠梗阻 11.宫外孕,急腹症压痛分布图,胆囊炎胆石,急性胰腺炎,胃十二指肠溃疡穿孔,阑尾炎,宫外孕,盆腔炎,右髂窝脓肿,左输尿管结石,肠梗阻,胃十二指肠溃疡穿孔,急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变,具体可以分为：,炎症性腹部急症。,包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和各种特殊原因引起的非化脓性炎症。前者主要表现为化脓性改变比如：阑尾炎、腹膜炎、化脓性胆管炎、输卵管炎等。后者主要表现为坏死、出血、穿孔或一般炎症性改变如SAP、急性坏死性肠炎、特发性肠炎等。,脏器破裂或穿孔性腹部急症。,除外损伤性因素，各种病理改变引起的腹腔、盆腔、腹膜后的病理性破裂或穿孔等均可属此类。如胃十二指肠穿孔、肠伤寒、阿米巴穿孔、胆囊穿孔、膀胱自发性破裂，以突发性腹痛，腹膜炎或出血为著。,脏器梗阻性或绞窄行腹部急症。,各种致病因素引起的胃肠道、胆道、阑尾、输尿管与空腔脏器的梗阻或绞窄。如各种肠梗阻、嵌疝、肝胆管结石、输尿管结石。主要表现为腹部绞痛和放射痛，同时伴有胆道、肠管的梗阻症状。,脏器扭转性腹部急症。,此类中相当部分为先天性发育异常，另一部分后天性因素。如胃扭转、肠扭转、胆管扭转等，空腔脏器扭转。有的则为实质性，如脾、睾丸扭转。临床特点是发病突然、急剧。表现为剧烈绞痛伴轻度休克，晚期由于血供障碍，发生缺血性花丝伴腹膜炎，中毒性休克。,出血性腹部急症。,各种致病因素引起的食管下端、胃、十二指肠、小肠、大肠、及胆道的出血，亦称上/下消化道出血。另有一部分属于脏器内实质性脏器的自发/病理性破裂或动脉瘤破裂引起的大出血，如自发性脾、肝癌、肝海绵状血管瘤、腹主动脉瘤破裂。主要表现为腹腔内出血及出血性休克。,损伤性腹部急症。,主要是锐性或钝性损伤造成肝、脾、肾、胰、胆囊、胆管、膀胱的损伤。不同损伤表现不同。,引起急腹症症状的内科疾病。鉴别诊断，很重要。,糖尿病酮症酸中毒。可能由于胸下部和上腹部辅助呼吸肌痉挛或因缺钾导致胃扩张，肠麻痹性梗阻所致。也可以因肝脏迅速增大，毒性产物刺激脏器神经以及合并胰腺炎所致。老年病人出现腹痛及体征时还应考虑与动脉硬化引起的缺血性肠病有关。 对昏迷、酸中毒、失水及休克的病人均应考虑本病的可能。 病史的询问及相关辅助检查。,高脂蛋白血症。血液中一种或多种脂蛋白浓度增高。 腹痛与复发性胰腺炎为本病最常见症状。腹痛成发作性，其程度部位及持续时间均不固定。腹痛发作与进食有关。对某一病人，其前后多次发作的病情可能极为相似。发作过后血浆甘油三酯水平明显下降。,卟啉病。卟啉代谢紊乱所致。急性发作可能由于多种诱因，如：月经前期、饮酒、饥饿、低糖饮食、外伤、感染、精神刺激或某些药物如巴比妥类、雌激素及甲基多巴等。表现为长期神经过敏，性格不稳，精神失常。发作时的主要表现是神经系统各部受累的症状，肢体疼痛，感觉异常。90%患者以急性腹痛为首发症状。,高钙血症。高钙血症的症状与血钙高于3.2mmol/L以上时。神经根刺激症。主要为脊神经后段遭到刺激时，引起的支配区域的剧烈疼痛，而相混淆。胃肠危象。突然发作的胃肠功能紊乱，主要表现为剧烈的疼痛，恶心，呕吐，腹泻等状况，多见于脊髓梅毒。罕见于脊髓空洞症。,钯中毒，铅中毒。结节性动脉周围炎，可侵犯胃肠道及其他脏器的血管系统。系统性红斑狼疮(SLE)自发性气胸肺炎球菌肺炎心绞痛，心梗。,过敏性紫癜全包性心包炎风湿热流行性出血热,几种腹痛的特点 A、炎症性腹痛 （1）由轻到重；（2）持续性（没有间歇期）；（3）病变部位症状最明显。 B、穿孔性腹痛 （1）发作突然；（2）剧烈，如刀割样；（3）持续性，范围广泛。 C、出血性腹痛 （1）受伤或停经史；（2）休克为主；（3）腹痛、压痛及肌紧张。 D、梗阻性腹痛 （1）起病急；（2）腹痛剧烈；（3）中间有间歇期。 E、神经性反射性腹痛 （1）强度不定，时轻时重；（2）痛无定点；（3）压时疼痛变轻.,三、急腹症的诊断,遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史体格检查辅助检查综合分析,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛性质（“定性”） 可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极 其关键。 持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔 壁层腹膜 含-纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔）。,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛部位（“定位”） 最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表1）。 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）,表1 腹痛定位一般规律,表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况 一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血）腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。,急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查,视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深叩诊听诊 脐右 1分钟/5分钟,急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查,“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。肛 直肠、子宫直肠陷窝殖 阴道（宫体、宫颈、附件）量 肝/脾/腹围穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,急腹症的诊断 （三）辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变,相关正常CT解剖,四、急腹症的临床诊断思维及程序,培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 1、急腹症与内科急性腹痛的判断 2、“一元化”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史； 全面体格检查；合理综合分析的基础上。,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别,外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别,内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别,患者陆某，男性，64岁，江苏六合人。因“腹痛半天”于2009年10月15日，来我院就诊，以“腹痛待查，急性胃炎”入住我院内科，来时于门诊查血AMY:220U/L，腹透：未见明显异常，随机血糖：6.5mmol/l。在内二科行保肝，保护胃粘膜，胃肠减压等处理，后病情无明显好转。期间查肝功能ALT:109U/L,AST:114U/L,GGT:153U/L,尿AMY:1277U/L.胃镜示：胆汁返流性胃炎。并于2009年10月19日查上腹部CT示：1十二指肠降部高密度影结石可能，建议胃镜检查，2胆囊术后改变，3肝4段及左肾上极低密度影，囊肿可能，建议增强扫描。后请我科会诊，转入我科治疗。来我科查体T 37.4C，P 90次/分,R 18次/分，BP140/90mmhg,神志清楚，精神可，腹部平坦，未见明显胃肠型蠕动波，质软，剑突下压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，其余无明显异常。初步诊断为十二指肠结石。,于2009年10月20日夜在连硬麻下行剖腹探查术，术中见十二指肠自球部起至距屈氏韧带约5cm处肠段肠壁巨大血肿，局部发黑，肠腔内压力高，胰腺胆囊尚可，肠壁周围约400cm暗红色血性液体。行胃空肠吻合及腹腔引流术，置鼻空肠管、胃肠减压管，手术顺利。,术后患者生命体征稳定，予以抗感染、补液、止血及TPN三天，第四天开始自鼻空肠管滴入生理盐水500ml无明显不适，第五天开始予以能全力500ml行EN，无不适逐渐加量至每日2000ml并维持。第七天时患者因咳嗽至切口裂开于连硬麻醉下行腹膜外减张缝合术。术后治疗过程同前述，患者恢复良好。多次行消化道造影及上腹部CT检查，提示十二指肠血肿逐步吸收，十二指肠大部恢复通畅，约3-4cm肠腔仍有狭窄。继续TEN一月余，造影提示通畅较前好转，逐步行经口肠内营养无不适至拔除鼻空肠管，患者恢复良好，维持流质高热量饮食出院。,术 前 C T（10.19）,手术过程,术中考虑十二指肠血肿巨大，肠管生机判断困难，如有坏死需彻底冲洗引流，待病情稳定后行确定性手术治疗肠瘘。对血肿不宜做进一步处理，充分引流即可。但需解决梗阻和术后营养支持。行胃空肠吻合及腹腔引流术，置鼻空肠管、胃肠减压管，手术过程顺利。,术后复查CT（11.17）,术 后 造 影,术后4月，患者复查上腹部CT提示壶腹部占位，十二指肠血肿已吸收，对比此前所有CT，占位一直存在。且部位与血肿位置吻合。考虑占位血管破裂出血导致十二指肠血肿。因当时无血管造影未能提供确切证据。建议患者行胰十二指肠切除术未采纳。术后6月，患者出现黄疸。经放置胰、胆管支架迅速缓解，存活至今。随访正常。,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别,通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹 痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是 急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别内科医师遇下列情况应请有关科室会诊,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）肺、心血管疾病,肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）变态反应性疾病,过敏性紫癜（腹型） 儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch） 型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。 50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可 伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。风湿性腹痛,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）血液病,白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。急性溶血、白血病,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）神经、精神性腹痛,腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、 腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。 注意询问病史。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）代谢性疾病,糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎） 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）中毒性疾病,铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病,妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因内出血： 宫外孕肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病,急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，1430岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫 颈坚实无触痛。,急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病,卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。异位妊娠 6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进 行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反 跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆 饱满、穿刺不凝血可确诊。,急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别泌尿系疾病,肾、输尿管结石 侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至 腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷 汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌 紧张；排尿异常、血尿。腹平片。,急腹症的临床诊断思维及程序 (二)定性诊断腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起,炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺血性,急腹症的临床诊断思维及程序 (二)定性诊断,炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症、征最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 腹痛特点 1、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点 1、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体 ） 腹痛特点 1、起病急骤（+外伤史） 2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定位诊断,依腹痛和阳性体征部位定位（见表3）依腹痛的特征定位 如梗阻性病变： 梗阻性痛+肠鸣音亢进 梗阻性痛+黄疸 梗阻性痛+血尿 ,表3 急性腹痛部位与疾病关系,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定因诊断,对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠 ）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原 发？继发 ？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十 二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？） 初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖 学 ）及临床各专业知识；常需借助辅助检查（甚或手术 / 病理）确定病变原因。 急诊稀钡灌肠造影： 腹平片： 腹穿： 血/尿糖、淀粉酶： CT、CTA：,急腹症诊断思维及程序,病史,体检,辅助检查,急腹症,定 性,定 位,定 因,内科急性腹痛,腹内病变性腹痛,腹外病变性腹痛,临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。 急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。 寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。 病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈发清晰。 “走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。,急腹症的临床诊断思维及程序（三）“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群,对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”、出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸 将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。 对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如： 腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少） 单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体 腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿,例 女性，51岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 于1-22 22:40来院。糖尿病史 5年。查体：中上腹压痛, 肠鸣音 略活跃。血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。 便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个。初诊：急 性菌痢; 糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛 无缓解，于1-24 12:00入院。CT 示小肠扩张积液、肠系膜动栓 塞。于1-25 18:00转入外科，20:30急症剖腹探查术。 术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭 味脓液，Tre