高血压急症指南.ppt

中国急诊高血压临床实践指南 中国医师协会急诊医师分会 中国急诊高血压临床实践指南 本指南中急诊高血压是指在急诊就诊并常需要紧急处理的高血压 接近一般文献中的高血压危象的概念 常包括高血压急症和亚急症 病理生理部分将不纳入指南内容静脉 口服用药指导性需要更强参考文献部分后续会强化 1 关于急诊高血压的定义 建议 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的基本诊疗原则急诊高血压的诊断和评估不同类型高血压急症的诊断流程高血压急症常规治疗策略不同类型高血压急症的血压管理高血压亚急症的治疗讨论附录 目录 借鉴NCCN指南模式 目前内容仅供参考 中国急诊高血压临床实践指南 旨在从临床诊疗常规和实践的角度 试图简单清晰的方式阐释急诊高血压的应对策略 NCCN NationalComprehensiveCancerNetwork的缩写 美国国立综合癌症网络 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的基本诊疗原则 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的诊断原则 对于血压急性升高的患者 基于病史和临床标准 体格检查 实验室和影像学检查 找出是否存在靶器官损害急性或快速恶化 如神经系统 心血管和肾脏损伤 的证据 很容易做出急诊高血压包括高血压急症或亚急症的诊断 是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是急诊高血压诊断的重点 也直接决定治疗方案的选择以及患者的预后 急诊高血压分步骤诊断策略 神经系统症状 常见 心血管症状 常见 心肺检查异常 常见 泌尿系症状少尿或多尿 常见 眼底镜检查异常 常见 神经系统检查异常 常见 符合急诊高血压标准 确定是否具有靶器官损害相应的临床表现 辅助检查 高血压亚急症 高血压急症类型 相应靶器官损害 病史询问 体格检查 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的治疗原则 急诊医师必须将急诊高血压患者正确进行分类 并在权衡降压获益和靶器官的低灌注风险后 做出合理的治疗决策 急诊处理的基本原则取决于高血压患者是否存在靶器官损害 以及是否需要立即静脉应用降压药物 除非有明确急性靶器官损害的征象 如蛛网膜下腔出血 缺血性或出血性脑卒中 主动脉夹层 心力衰竭和急性冠脉综合征 或者患者既往有高血压明确诊断 指南一般不推荐在急诊室常规服用降压药物 高血压急症患者应在数分钟至数小时内积极降低血压 如果怀疑高血压急症 当进行全面的临床评估时 应对患者进行及时处理而不应延误 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的诊断和评估 高血压相关病史一个完整的特别是和高血压相关的既往史是非常重要的 迅速了解高血压药物治疗 血压控制程度的情况及有无心脑血管危险因素 患者所有药物的回顾包括剂量都是非常重要的 用药时长 依从性以及最后一次服药时间等均应予以考虑 中国急诊高血压临床实践指南 高血压相关病史既往正常血压既往诊断和处方药物饮食和社会因素药物类固醇类药物雌激素类拟交感药单胺氧化酶抑制剂社会史吸烟 嗜酒违禁药物 可卡因 兴奋剂 家族史家族成员早年高血压史心脑血管疾病糖尿病嗜铬细胞瘤妊娠 急诊高血压的诊断 病史询问 靶器官损害和功能评估病史询问应当关注靶器官的损害患者主诉的特定症状以及既往靶器官损害 提示靶器官可能的损害 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的诊断 病史询问 症状特异性病史 提示靶器官损害 EOD 心血管病史既往心梗 心绞痛 心律失常胸痛 呼吸短促 端坐呼吸 阵发性夜间性呼吸暂停或下肢浮肿神经系统疾病病史既往卒中史 眩晕 感觉缺失或丧失运动能力视觉改变 视野缺陷 头昏 严重头痛 恶心呕吐 意识状态改变肾脏病史基础肾脏疾病 有无肾脏疾病家族史 多囊肾尿液频率急性突然变化 无尿 少尿 血尿内分泌系统糖尿病 甲状腺疾病 Cushing综合征 系统性红斑狼疮阵发性头痛 心悸 面色苍白 嗜铬细胞瘤 阵发性肌无力和痉挛 醛固酮增多症 血压测量应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压 并在5分钟后重复 如两上肢血压差值在20mmHg以上 应考虑主动脉夹层 必要时应测定立位 评价血容量降低 和仰卧位血压 袖带应至少围绕上肢的80 且计数时上肢和心脏水平齐平 袖带太大可能导致血压低估 相反 袖带过小可能导致血压高估 对于肥胖患者 应测量下肢血压 应选择正确的姿势和合适的袖带尺寸应同时检测仰卧位和坐位血压 评估血容量不足 应同时检查双上肢血压 差值明显提示主动脉夹层 靶器官损害和功能评估 中国急诊高血压临床实践指南 眼部检查 存在新的视网膜出血 渗出或视乳头水肿提示高血压急症眼底镜检查 需要关注是否存在微动脉痉挛 视网膜水肿 视网膜渗出 视乳头水肿 或视网膜静脉充血 可发现慢性高血压患者 出现急性变化 新的视网膜出血 表浅 火焰状深部 针尖状渗出 硬性渗出 棉絮状斑 视乳头水肿颈部 甲状腺肿大 颈部杂音 颈静脉怒张心血管系统 心脏扩大 心脏杂音 额外心音 颈静脉怒张 脉搏不对称 心律失常 双肺底湿罗音和下肢水肿 肺 左室功能不全的体征 湿罗音或哮鸣音 腹部 腹部杂音 腹部肿块神经系统 快速床旁的神经系统检查 包括意识状态 是否存在脑膜刺激征 颅神经功能检查 局部病理性体征 运动肌力 感觉功能 视野改变和步态等 体格检查除测量血压以确定血压准确性外 应仔细检查心血管系统 眼底和神经系统 关键在于了解靶器官损害程度 急诊高血压的诊断 体格检查 辅助检查的目的是确定急诊高血压的病因 患者机体状态以及可能存在的靶器官损害 实验室检查治疗前应收集血液和尿液样本 实验室评估应包括以下几项 全血细胞计数 包括外周血涂片以排除微血管病性贫血血液快速生化 包括血肌酐 评价肾功能不全患者 和电解质尿液分析和镜检 尿干化学分析检测血尿和蛋白尿 并沉渣需在显微镜下检测红细胞管型 如果怀疑急性冠脉综合征 应测定心肌酶谱 必要时进行以下几项 如果怀疑原发性醛固酮增多症 应测定血浆肾素活性和醛固酮水平 如收缩性高血压合并持续低钾血症和代谢性碱中毒的患者 如果怀疑肾血管性高血压应在进行单次25 mg卡托普利用药前和用药后1小时测定血浆肾素活性 尽管临床表现多样 腹部听诊有杂音和 或应用ACEI治疗后出现不能解释的肾功能恶化时应考虑肾血管性高血压 如果怀疑嗜铬细胞瘤 尽管临床表现多样 如高血压合并心悸 头痛和 或发汗的患者应考虑嗜铬细胞瘤 应测定随机尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物水平 女性应进行妊娠测试 其他辅助检查所有患者应当进行心电图检查以评价左室功能 急性缺血或梗死以及心律失常等 根据诊断可能性 应进行影像学检查 胸部X线检查可发现肺水肿 心脏扩大或纵隔加宽 心脏超声可发现心脏病变等 如果疑似主动脉夹层 则应进行急诊胸部CT增强扫描或经食道心脏超声 如果可疑缺血性卒中或颅内出血 如出现局灶性神经缺陷的患者 则应根据当地条件进行急诊头部CT扫描 非增强 和 或MRI 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的诊断 辅助检查 实验室检查电解质 肌酐和尿素氮血常规和血涂片尿液干化学分析和镜检备选 毒品检查 血和尿液HCG检查 内分泌检查 心肌损伤标记物 脑钠肽 BNP或NT proBNP 影像学检查胸片 胸痛或呼吸短促 颅脑CT MRI 神经系统异常 胸部CT 经食道心脏超声 主动脉造影 主动脉夹层 超声心动图 心肺病变 其他检查 心电图 ECG 胸片 胸痛或呼吸短促患者 心脏扩大肺水肿纵隔增宽颅脑CT MRI 神经系统异常或可疑 颅内出血脑水肿脑梗死心电图 ECG 用以评估心肌缺血或左室肥厚的患者 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压的诊断 辅助检查工作单 中国急诊高血压临床实践指南 不同类型高血压急症的诊断流程 神经系统急症的诊断流程 病史或相应症状 中国急诊高血压临床实践指南 体格检查 影像学检查 颅脑CT MRI 高血压脑病 缺血性卒中 脑实质出血 蛛网膜下腔出血 嗜睡头痛意识不清视物模糊突然局部运动或感觉障碍 意识状态脑膜刺激征颅神经功能检查局部病理性体征运动肌力感觉功能视野改变步态 神经系统定位和定性检查 神经系统损伤的相应症状 心血管急症的诊断流程 病史或相应症状 中国急诊高血压临床实践指南 体格检查 辅助检查 血BNP心肌酶心电图胸片心脏超声经食道心脏超声 可疑主动脉夹层考虑 急性心力衰竭 急性肺水肿 主动脉夹层 心肌梗死 呼吸短促端坐呼吸胸痛面部和下肢水肿 仰卧位和坐位双上肢血压心肺听诊颈静脉怒张下肢水肿 心肺功能检查 心血管损伤相关症状 诊断 中国急诊高血压临床实践指南 高血压急症常规治疗策略 中国急诊高血压临床实践指南 高血压急症的处理原则 高血压急症患者应在数分钟至1小时内积极降低血压 如果怀疑高血压急症 当进行全面的临床评估时 应对患者进行及时处理而不应延误 高血压急症积极降压的同时 应及时准确评估病情风险 查找诱因 确认靶器官损害的程度和部位高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损 故治疗过程中应密切监测血压和靶器官功能状况 并把握血压控制节奏和目标 急性期的后续管理应去除可纠正原因或诱因 并定期评估靶器官 避免靶器官进行性损害 高血压急症患者的处理流程 高血压急症类型 1高血压脑病2颅内出血 脑实质出血和蛛网膜下腔出血 3缺血性脑卒中4肺水肿5急性冠脉综合征6急性心力衰竭7主动脉夹层8子痫 后续管理 静脉 口服转换 急性期血压管理 原发病的治疗 生命体征和靶器官功能监测 中国急诊高血压临床实践指南 1 一般辅助措施 做好病情解释 缓和患者情绪 适当使用镇静剂 止痛药 肌松剂等对症处理 2 院外及现场处理 有抢救技术及能开展静脉给药时 应先在现场给药 如暂无条件开放静脉时可给予舌下含服降压药物 3 体位 一般患者抬高床头30 40cm 伴脑出血者取左侧卧位 头偏向一侧 以免误吸 伴急性左心衰 肺水肿患者取半卧位 高血压急症患者的综合治疗 高血压急症患者的综合治疗 4 降压 高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损 确诊患者应在急诊监护情况下给予处理 以静脉用药为主 按一定节奏及目标降低血压 如用药后血压仍高于目标血压 应考虑联合用药或同时给予口服降压药物 积极寻找导致高血压急症的病因 并给予恰当处理 5 监测 高血压急症患者应持续监测血压 并使用合适的静脉用降压药物进行治疗 治疗前 后及降压过程中均需密切观察血压 尿量和生命体征变化并准确记录 严密观察靶器官功能状况 如神经系统的症状和体征 胸痛是否加重等 定期采血检测内环境情况 及时调整用药 有条件者收住ICU 其他的治疗手段包括颅内压监测 颅内压升高的患者 插管 呼吸困难的患者 或透析 肾衰患者 综合治疗的补充 高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害 在治疗前要明确用药种类 用药途径 血压目标水平和降压速度等 在临床应用时要考虑到药物的药理学和药代动力学作用对心排出量 全身血管阻力和靶器官灌注等血液动力学的影响 以及可能发生的不良反应 理想的药物应能达到预期的强度和速度 由于已经存在靶器官的损害 过快或过度降压容易导致组织灌注压降低 诱发缺血事件 所以起始的降压目标并非使血压正常 而是渐进的将血压调控至不太高的水平 最大限度的防止或减轻心 脑 肾等靶器官损害 综合治疗的补充 一般情况下 初始阶段 数分钟到1小时内 血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25 在随后的2 6小时内降至较安全水平 一般为160 100mmHg左右 如果可耐受这样的血压水平 临床情况稳定 在以后的24 48小时逐步降低血压达到正常水平 降压时需充分考虑到患者的年龄 病程 血压升高的程度 靶器官损害和合并的临床状况 因人而异的制定具体的方案 如果为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病 如急性肾小球肾炎 子痫所致等 初始目标血压水平可以适当降低 若为主动脉夹层 在患者可以耐受的情况下 降压的目标应该低至收缩压100 110mmHg 一般需要联合使用降压药 并要给予足量B受体阻滞剂 降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求 如溶栓治疗等 一旦达到初始靶目标血压 可以开始口服药物 静脉用药逐渐减量至停用 在处理高血压急症时 要根据患者具体临床情况做其他相应处理 争取最大限度保护靶器官 并针对已经出现的靶器官损害进行治疗 高血压亚急症的处理 高血压亚急症的处理对高血压亚急症的患者 可在24 48小时将血压缓慢降至160 100mmHg 没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后 许多高血压亚急症的患者可通过口服降压药控制 如钙拮抗剂 ACEI ARB a受体阻滞剂 B受体阻滞剂 还可根据情况应用袢利尿剂 初始治疗可以在门诊或急诊室 用药后观察5 6小时 2 3天后门诊调整剂量 此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压 到急诊室就诊的高血压亚急症的患者在血压初步控制后 应给予调整口服药物治疗的建议 并建议患者定期去高血压门诊调整治疗 许多患者因为未认识到这一点而在急诊就诊后仍维持原来未达标的治疗方案 造成高血压亚急症的反复发生 最终导致严重的后果 具有高危因素的高血压亚急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治疗 注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗 在这些患者中静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生不良反应或低血压 并可能造成相应损害 中国急诊高血压临床实践指南 不同类型高血压急症的血压管理 中国急诊高血压临床实践指南 降压药物的选择和用药途径高血压急症患者应根据靶器官损害类型 患者合并疾病和整体状况选择静脉应用的降压药物种类 静脉治疗一旦停用 即应口服降压药物 由于很少有不同静脉应用降压药物治疗高血压急症患者的临床对照研究 目前发表的指南多根据专家经验和临床实践制定 血压降低的速度JNC 表明高血压急症的初始降压目标为MAP 平均动脉压 降低不超过25 数分钟 1小时 随后 如血压稳定 随后在2 6小时内将血压降低至160 100 mmHg 如果患者病情稳定 且能够良好耐受初始降压水平 可在随后24 48小时内进一步将血压降低至正常血压 高血压急症的血压管理 降压目标 尽可能快的前提下 将MAP降低10 15 和 或舒张压降至100mmHg以下初始药物的选择应根据靶器官损害的类型以及合并疾病确定一旦初始降压目标完成 应转换为口服药物在卒中患者 降压应尤其谨慎 应避免过快降压 ChobanianAV etal JAMA2003 289 19 2560 2572 降压目标不是使血压正常 而是渐进地将血压调控至不太高的水平 最大程度地防止或减轻心 脑 肾等靶器官损害 正常情况下 血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流 心 脑 肾等 例如 当平均动脉压 MAP 舒张压 1 3脉压 低于60mmHg或高达160mmHg 脑血流量不能被调节在正常范围内 高血压急症患者的血压管理 美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 JNCVII 脑血流量与脑灌注压的关系 脑血流量与脑灌注压成正比 而与脑血管阻力成反比 用公式表示为Q MAP ICP R 其中Q为脑血流量 MAP为平均动脉压 ICP为颅内压 R为脑血管的阻力 MAP ICP 为有效灌注压 脑血管阻力R 8G L Nr4 则Q MAP ICP Nr4 8G L 与脑血流量的自动调节有关的因素有 脑灌注压 脑血管阻力 化学因素 和神经因素 脑血流量与血管口径r4成正比 与血液粘度G成反比 与血流通过的血管长度L成反比 脑血流量的调节因素包括氧气 二氧化碳 及血液和脑脊液的ph值等 脑血管上分布的神经也能调节脑血流量 当平均动脉压介于60 160mmHg时 脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应的收缩或舒张 从而维持脑血流量的稳定 这就是脑血流量的自动调节作用 称Bayliss效应 当平均动脉压低于60mmHg时 脑小动脉舒张达最大限度 血管阻力不能继续降低 导致脑血流量的减少 相反 当平均动脉压高于160mmHg时 脑小动脉收缩达最大限度 血管阻力不能继续增加 导致脑血流量的增加 高血压患者脑血流量自动调节范围的上下限均上移 对低血压的耐受能力减弱 因此在急剧降压后会诱发脑缺血发作 血压降低的速度 除以上推荐外 缺血性卒中患者 目前没有明确临床证据支持立即进行降压治疗 主动脉夹层的患者 如果能够耐受应将收缩压降低至不低于100mmHg 对于需要降压且使用溶栓药物的患者 目标收缩压应低于180mmHg 舒张压低于110mmHg 中国急诊高血压临床实践指南 高血压急症类型 1高血压脑病2颅内出血 脑实质出血和蛛网膜下腔出血 3缺血性脑卒中4肺水肿5急性冠脉综合征6急性心力衰竭7主动脉夹层8子痫 急性期血压管理 后续管理 静脉 口服转换 中国急诊高血压临床实践指南 高血压脑病患者的血压管理 血压处理原则 高血压脑病是排除性诊断 需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血 在高血压脑病患者 降压治疗应当立刻进行 以避免进一步的神经功能恶化 治疗紧急度 4h降压目标 在2 4h内将DBP降至100 110mmHg 或将DBP降低10 15mmHg 推荐药物 拉贝洛尔 尼卡地平和艾司洛尔是优选药物 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 推荐处方 高血压脑病 5版教材 1高血压脑病的定义成人舒张压 140mmHg 儿童 孕妇或产妇血压 180 120mmHg 2治疗a降颅压减轻脑水肿 甘露醇速尿 地塞米松 人血白蛋白 b调控血压 硝普钠 硝酸甘油 c对症治疗 严重抽搐者首选安定 拉贝洛尔 药理毒理 兼具 和 受体阻断作用的药物 有较弱的内在活性及膜稳定作用 阻断 受体的作用为阻断 受体作用的4 8倍 阻断 1受体的作用为普萘洛尔的1 4 阻断 2受体的作用为普萘洛尔的1 17 1 11 本品阻断 1受体的作用比阻断 2受体的作用比阻断 1受体作用略强 在等效剂量下 其心率减慢作用比普萘洛尔轻 降压作用出现较快 本品阻断 受体所致的血管舒张作用也参与降压和抗心绞痛机制 与单纯的 受体阻断药相比 该药在立位和运动试验时的降压作用较强 此外可使肾血流量增加 而普萘洛尔使之减少 中国急诊高血压临床实践指南 脑实质出血患者的血压管理 血压处理原则 血压升高理论上可增加破裂小动脉和微动脉正在出血的风险 但血压 颅内压和出血体积的关系相对复杂 临床实践证实降压可降低进一步的出血事件 如破裂的动脉瘤或动静脉畸形 但是在原发性颅内出血患者 当特定的血管性疾病不明显时 血压轻度升高的风险很低 因此积极降压应当权衡在非出血脑区域出现缺血的潜在风险 脑实质出血患者血压的理想水平应根据个体因素 如基线血压 出血的可能病因 年龄 颅内压升高以及起病时间等 如果存在ICP 颅内压 升高的体征 应在治疗起始24小时内将MAP 平均动脉压 维持在130mmHg SBP 180mmHg 在颅内压不升高的患者 可在症状起始24小时内将MAP维持在 110mmHg 或SBP 160mmHg 近来急性脑出血的临床研究表明 脑实质出血起始6小时内早期强化降压能够良好耐受 且能够降低血肿体积 这些研究的目标血压为140mmHg 并使用常规的静脉用降压药物 目标收缩压维持超过7天 调控血压的补充 7版教材一般来说 当收缩压 200mmHg或平均动脉压 150mmHg时 要用持续静脉降压药物积极降低血压 当收缩压 180mmHg或平均动脉压 130mmHg时 如果同时有疑似颅内压增高的证据 要考虑监测颅内压 可用间断或持续静脉降压药物来降低血压 但要保证脑灌注压 60 80mmHg 如果没有颅内压增高的证据 降压目标则为160 90mmHg或平均动脉110mmHg 降血压不能过快 要加强监测 防止因血压下降过快引起低灌注 脑出血恢复期应积极控制血压 尽量将血压控制在正常范围内 中国急诊高血压临床实践指南 脑实质出血患者的血压管理 推荐药物 一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平 注意事项 硝普钠降低脑血流量且增加颅内压 故不推荐用于神经系统急症 如果患者无颅内压升高的证据 二线药物可使用硝普钠 但如存在颅内压升高或可疑升高 则硝普钠为禁忌 肝肾功能不全的患者也应避免使用硝普钠 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 3 非诺多泮 初始剂量常为0 1 0 3ug kg min 根据降压每15min增加O 05 0 1ug kg min 最大剂量1 6ug kg min 4 3 乌拉地尔 12 5 25mg稀释后静注 lO 15min后效果不明显可重复应用 静脉泵滴注初始速度为2mg min 依据降压需要调整速度 推荐处方 非诺多泮 非诺多泮 fenoldopam 是特异性的DA1受体激动剂 Kebabianetal 1984 Blumbergetal 1985 与 2 肾上腺素受体有中度结合力 与DA2 1和 肾上腺素受体 5HT1和5HT2受体或毒覃碱受体没有明显亲和力 非诺多泮是一种消旋混合物 R 异构体具有生物活性 R 异构体与DA1受体的亲和力较S 异构体高250倍 非诺多泮研究中 本品对突触前DA2受体 或 肾上腺素受体没有亲和力 对血管紧张素转化酶也无活性 非诺多泮可以增加去甲肾上腺素的血浆浓度 中国急诊高血压临床实践指南 缺血性卒中患者的血压管理 血压处理原则 卒中后血压升高可能是由于应激 膀胱充盈 疼痛 先前存在的高血压 对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致 当患者转移至安静的房间 膀胱排空 疼痛被控制或者患者休息后 血压常会自行下降 此外 降低颅内压也可能致血压下降 MAP降低过快或幅度过大可降低脑灌注压 从理论上可加重脑损伤 缺血性脑卒中患者唯一明确降压的适应症为合并出血性卒中或准备溶栓的缺血性卒中患者 这些患者血压升高后脑实质出血风险显著增加 和其他高血压急症类型相比 急性缺血性脑卒中患者降压应更为谨慎 如收缩压低于220mmHg且舒张压低于130mmHg 可密切观察 并不直接干预血压 除非 同时伴有其他的靶器官损害 如主动脉夹层 肾功能衰竭或急性心梗 患者准备接受溶栓治疗 可将收缩压降低至185mmHg和舒张压降低至110mmHg以下 在溶栓后24小时内 收缩压应维持在SBP 180mmHg 舒张压应持续 105mmHg 如果同时伴有颅内出血 降压目标为收缩压在140 160mmHg之间和 或平均动脉压 MAP 在130mmHg 且同时脑灌注压维持在70mmHg以上 另MAP不应低于110mmHg 调控血压的补充 1首选容易静脉点滴和对脑血管影响小的药物 如拉贝洛尔 避免舌下含服短效钙离子拮抗剂 硝苯地平 如果出现持续性的低血压 需首先补充血容量和增加心输出量 上述措施无效时可应用升压药 2目前临床研究表明 急性缺血性卒中早期 24小时 7天 持续存在的高血压可以采取较为积极的降压治疗 一般将血压控制在收缩压 185mmHg 或舒张压 110mmHg 是安全的 病情较轻时可以降至160 90mmHg以下 但卒中早期降压24小时内不应超过原有血压水平的15 调控血压的补充 病情稳定的脑卒中患者的血压管理 血压目标一般应达到160 90mmHg 常用的5种降压药物利尿剂 钙离子通道拮抗剂 ACEI ARB B受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性脑缺血作用 利尿剂及某些降压药物可能效果更好一些 可选择单药或联合用药 对一般脑卒中后的高血压患者 应积极的进行常规降压治疗 对出血性或缺血性脑卒中 男性 女性 任何年龄的患者均应给予降压治疗 但对老年尤其是高龄患者 双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄的患者 严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗 降压药应从小剂量开始 密切观察血压水平与不良反应 根据患者的耐受性调整降压药及剂量 如出现头晕等明显不良反应时 应减少给药剂量或停药 尽可能将血压控制在安全范围内 160 90mmHg 同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患 如抗血小板治疗 调脂治疗 降糖治疗 心律失常处理等 老年高血压的补充 1定义 年龄 65岁 血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg 可定义为老年高血压 若收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 则定义为老年单纯收缩期高血压 2治疗 A对于合并双侧颈动脉狭窄 70 并有脑缺血症状的患者 降压治疗应慎重 不宜过快 过度降低血压 B老年高血压患者的血压应降至150 90mmHg以下 如能耐受可降140 90mmHg 对于80岁以上的高龄老年人的降压目标为150 90mmHg 但是 目前尚不清楚老年高血压降至140 90mmHg以下是否有更大获益 老年高血压降压治疗应强调收缩压达标 同时应避免过度降低血压 在能耐受降压治疗前提下 逐步降压达标 应避免过快降压 对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗 老年高血压的补充 C收缩压高而舒张压不高甚至低的老年单纯收缩期高血压患者治疗有一定的难度 如何处理目前没有明确的证据 建议 当舒张压 60mmHg 而收缩压 150mmHg 宜观察 可不用药物治疗 如收缩压为150 179mmHg 可谨慎给予小剂量降压药治疗 收缩压 180mmHg 则给予小剂量的降压药治疗 降压药可用小剂量的利尿剂 钙离子通道拮抗剂 ACEI ARB等 治疗中应密切观察病情变化 D有研究表明 冠心病患者的舒张压 60mmHg时 心血管事件的风险可能会增加 E非洛地平减少心脑血管并发症研究 FEVER 进一步进行FEVER试验事件后分析发现 治疗后平均血压水平低于120 70mmHg时 脑卒中 心脏事件和总死亡危险最低 中国急诊高血压临床实践指南 缺血性卒中患者的血压管理 推荐药物 一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平 如收缩压高于220mmHg或舒张压在121 140mmHg 可选用拉贝洛尔和尼卡地平 并在24小时内将血压降低10 15 如舒张压在140mmHg以上 可选择使用硝普钠 并在超过24小时的时间内降低10 15 缺血性卒中患者 如伴有合并靶器官损害如急性心肌梗死 主动脉夹层 高血压脑病 急性肾衰竭和急性肺水肿 或血压严重升高的患者 临床医生很难处理 最好使用拉贝洛尔或尼卡地平 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 3 乌拉地尔 12 5 25mg稀释后静注 lO 15min后效果不明显可重复应用 静脉泵滴注初始速度为2mg min 依据降压需要调整速度 推荐处方 中国急诊高血压临床实践指南 蛛网膜下腔出血患者的血压管理 血压处理原则 动脉瘤性SAH 蛛网膜下腔出血 患者一般在MAP 平均动脉压 125mmHg时开始降压 在降压之前 应进行镇痛和镇静 并重新评估 除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛 则应将收缩压维持在SBP 160mmHg 可口服尼莫地平用于动脉瘤性SAH 以避免迟发性缺血性神经功能缺陷 推荐药物 优选药物为拉贝洛尔 尼卡地平和艾司洛尔 注意事项 应避免应用硝普钠 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 推荐处方 建议 调控血压 调控血压 防止血压过高导致再出血 同时注意维持脑灌注压 如果平均动脉压 125mmHg或收缩压 180mmHg 可在血压监测下静脉持续输注短效安全的降压药 一般将收缩压控制在160mmHg以下 若患者出现急性神经系统症状 则最好不要选择硝普钠 因为硝普钠有升高颅内压的不良反应 长时间输注还有可能引起中毒 中国急诊高血压临床实践指南 急性冠脉综合征患者的血压管理 血压处理原则 急性冠脉综合征患者高血压的治疗目标是减轻心肌缺血 如收缩压 160mmHg和 或舒张压 100mmHg应进行降压治疗 降压目标为基线血压降低20 30 注意血压高于 185 100mmHg为溶栓禁忌 治疗紧急度 1h 推荐药物 急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂 可能需要多种药物 ACC AHA指南推荐 对于ST段升高的心梗 硝酸酯类和 受体阻滞剂为1类推荐 在症状逐渐加重的患者 钙拮抗剂为 a推荐 在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中 几种药物均为1类推荐 硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物 可用药直至缺血症状平息或舒张压 100mmHg 对于持续的缺血症状 指南推荐 受体阻滞剂 如果需要 可继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂 如果患者有左心室功能不全 心力衰竭或糖尿病 初次治疗后症状仍存在 则推荐ACEI 注意事项 应避免应用硝普钠 1 艾司洛尔 50 100ug kg min 和硝酸甘油 50 100ug kg min 2 硝酸甘油 50 100ug kg min 3 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 推荐处方 中国急诊高血压临床实践指南 急性心力衰竭 肺水肿患者的血压管理 血压处理原则 急性心力衰竭患者应根据血压水平决定药物的使用原则 血压控制并非正常化 而应比正常血压降低30mmHg 推荐药物 括硝酸酯类 硝普钠为优选药物欧洲心脏协会 ESC 推荐硝酸甘油或其他血管扩张剂应作为一线治疗药物 1类 B级 硝普钠 扩张静脉和动脉 降低前后负荷 或静脉ACEI为二线选择 收缩压 140mmHg的患者可使用血管扩张剂和利尿剂 若同时伴有肺水肿 应当使用袢利尿剂 如呋塞米 或吗啡等 如果利尿剂和血管扩张剂仍不能获得有效地血压控制 ESC推荐使用钙拮抗剂 治疗紧急度 1h 1 硝酸甘油 50 100ug kg min 和呋塞米 初始剂量40 80mg 根据降压反应增加剂量2 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 和呋塞米 初始剂量40 80mg 根据降压反应增加剂量 推荐处方 主动脉夹层患者的血压管理 血压处理原则 主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿和其他高血压急症类型相比 急性主动脉夹层短期的病死率和致残率较高 故应当给予特殊的关注 主动脉夹层患者需要更紧急 快速的降压 一旦疑诊主动脉夹层 必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平 主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量 选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平并且当降压时需要特别积极的控制反射性心动过速 患者常有慢性高血压的病史 故推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在20分钟内降至100 120mmHg 心率60 80次 min 由于升主动脉或主动脉弓的急性主动脉夹层 StanfordA 是一项外科急诊 这些患者高血压的治疗需考虑外科需求 治疗紧急度15 30min 中国急诊高血压临床实践指南 主动脉夹层患者的血压管理 推荐药物 ESC推荐使用联合麻醉镇痛药 静脉 受体阻滞剂和血管扩张剂如硝普钠等使目标收缩压控制在100 120mmHg 如使用吗啡进行镇痛 受体阻滞剂如艾司洛尔 拉贝洛尔 美托洛尔或普奈洛尔以及联合血管扩张药如硝普钠或尼卡地平等 维拉帕米和地尔硫卓可作为 受体阻滞剂不能耐受时的备选药物 主动脉夹层患者的血压管理 注意事项 由于硝普钠诱导的血管扩张可诱导代偿性的心率加快并恶化内膜瓣部位的剪应力 故需联合 受体阻滞剂使用 但如存在主动脉瓣膜性返流或可疑的心脏填塞 应避免使用 受体阻滞剂 中国急诊高血压临床实践指南 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 或艾司洛尔50 100ug kg min 2 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 推荐处方 肾功能损害患者的血压管理 血压处理原则 JNC 推荐慢性肾功能不全患者中血压控制目标为130 80mmHg 这些患者高血压的治疗应使用ACEI 特别是血透患者 但是由于急诊需要监测肌酐和血钾水平 故ACEI应当谨慎使用 关于透析患者高血压急症的管理数据缺乏 目前没有特定指南进行阐述 治疗紧急度 24 48h降压目标 降至正常 推荐药物 高血压急症合并急性肾功能不全患者应首选尼卡地平或非诺多泮 中国急诊高血压临床实践指南 1 非诺多泮 初始剂量常为0 1 0 3ug kg min 根据降压每15min增加O 05 0 1ug kg min 最大剂量1 6ug kg min 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 推荐处方 中国急诊高血压临床实践指南 围手术期高血压的处理 血压处理原则 处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因 如疼痛 低氧血症 高碳酸血症 憋尿 血容量过多 血容量过低 持续呕吐及焦虑等 去除诱因后血压仍高者 要降压处理 围手术期高血压的管理和受累靶器官的类型相对应 选择合适的降压药物前应考虑外科手术类型和手术过程容易受累的靶器官 如在冠脉搭桥患者 血压应当不降低心肌血液供应 神经外科手术不应升高患者的颅内压 降压目标 降低不超过基线血压的20 除非有潜在致命性的动脉出血风险 治疗紧急度 12h 推荐药物 硝普钠 尼卡地平 乌拉地尔 非诺多泮等 尼卡地平可能是比较好的选择 在心脏外科 其与和硝酸甘油相比 能够维持每搏输出量和心肌灌注 在颅内外科并发高血压时 拉贝洛尔和尼卡地平同样有效降低血压 同时二者均不增加颅内压 相反地 硝普钠和乌拉地尔已经表明在颅脑外科可增加颅内压 因此不适合这类手术 中国急诊高血压临床实践指南 围手术期高血压的处理 1 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 2 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 3 乌拉地尔 12 5 25mg稀释后静注 lO 15min后效果不明显可重复应用 静脉泵滴注初始速度为2mg min 依据降压需要调整速度 推荐处方 子痫前期 子痫患者的血压管理 血压处理原则 降压目标是维持收缩压在130 150mmHg和舒张压在80 100mmHg 但没有任何试验支持这些建议的阈值 治疗应考虑到患者个体差异 任何患者均应监测胎心率 分娩前舒张压需保证在90mmHg以上 否则会增加胎儿死亡风险 推荐药物 一线治疗选择为拉贝洛尔 尼卡地平和肼苯达嗪 拉贝洛尔的剂量在产前不应超过800mg 24小时 如拉贝洛尔为禁忌或不能充分降低血压 可选用尼卡地平 子痫或子痫前期的患者应使用静脉用硫酸镁以避免癫痫发作 治疗紧急度 6 24h 注意事项 在妊娠期 应避免服用ACEI或ARB类药物 由于可能的致畸性 由于可能导致胎儿氰化物中毒应避免使用硝普钠 禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用 因为二者联合阻滞钙离子通道 有神经肌肉阻断 抑制心肌和低血压反应 中国急诊高血压临床实践指南 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 3 肼苯达嗪 每30分钟静脉滴注5 10mg 根据血压变化调整速率 4 硫酸镁 负荷剂量20分钟内静脉滴注量为6g 随后2g 小时 推荐处方 高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值 且靶器官功能平稳后 应考虑逐渐过渡到口服用药 口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用 而不应等待静脉用药撤除后才开始应用 静脉用药停止后 可适当保持静脉通道 以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药物 降压药物剂型改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功能变化 高血压急症患者的静脉 口服降压药物转换原则 高血压急症患者静脉 口服降压药物转换 中国急诊高血压临床实践指南 高血压急症患者出院后的血压处理原则高血压急症病情稳定后寻找血压异常升高的可纠正原因或诱因是预防再次复发的关键 高血压急症患者 应定期评估靶器官 以及早发现靶器官损害 并采取相关有效干预措施 避免靶器官进行性损害 有高血压病史的患者 应常规口服降压药物 不适当减药 停药和其它诱发因素未得到很好控制都会诱发高血压急症 提高高血压患者的知晓率 治疗率和控制率可有效预防高血压急症的发生 慢性高血压血压控制的目标是140 90mmHg以下 在高血压合并糖尿病或肾脏疾病的患者 血压控制目标是130 80mmHg以下 高血压急症患者的后续管理 随访患者应定期监测并在出院后一周内检查血压在随访过程中 应当由医学专业人员检查双上肢血压 在血压达标前患者应每月随访一次 血压达标后 患者应每3 6个月随访一次 或根据合并疾病的情况更为频繁 血钾和血肌酐应每年测定两次 中国急诊高血压临床实践指南 中国急诊高血压临床实践指南 高血压亚急症的治疗 中国急诊高血压临床实践指南 高血压亚急症的治疗 处理原则 急诊高血压亚急症或单纯性高血压患者 如体格检查正常 优先推荐复查血压 除非血压SBP 180mmHg或DBP 110mmHg 推荐1 2个月内重新评估 但SBP 180mmHg或DBP 110mmHg 则建议一周内随访 如血压SBP 210mmHg或DBP 120mmHg 则推荐使用降压药物 且尽早安排随诊 如患者降压治疗前 医生应在开始药物治疗前观察电解质或肌酐情况 并且推荐患者及时门诊复诊 如既往有高血压诊断 可根据慢性高血压的治疗原则给予相应药物 如无慢性高血压病史 而需要口服药物治疗 可在给予相应的硝苯地平口服后患者应观察至少2小时 每隔不超过15min应重新测定一次血压 在离院前 血压应不低于180 110mmHg 但至少 200 120mmHg 注意事项 血压快速降低可导致肾脏 脑和冠脉的缺血 故应当避免 因此 短效的尼群地平不应用于高血压急症或亚急症的初始治疗 其他如硝苯地平或氨氯地平由于起效较慢 也不适合高血压亚急症的治疗 急诊高血压 单纯高血压或高血压亚急症 患者推荐处理方案 中国急诊高血压临床实践指南 急诊高血压是由一系列以血压增高为主要临床表现之一的临床综合征 主要包括高血压急症及亚急症 曾被称为高血压危象 高血压急症常是在短时间内 数小时或数天内 血压的急剧升高 并伴有一个或多个急性或既往存在慢性靶器官损害 但由于血压升高导致靶器官损害急性加重 患者没有特定的血压标准 最常累及的靶器官有 脑 心脏 大血管 肾脏和妊娠子宫等 患者常需住院和静脉应用降压药物 血压突然或明显升高 一般BP 180 120mmHg 同时伴有进行性心 脑 肾 等重要靶器官功能不全的表现 高血压亚急症指血压显著升高 BP 180 120mmHg 但不伴急性靶器官损害 或慢性损害急性加重 无论是否存在慢性靶器官损害 通常不需住院 但应立即进行口服抗高血压药联合治疗 应仔细评估 患者可以有血压明显升高造成的症状 如头痛 胸闷 鼻出血和烦躁不安等 1 急诊高血压的定义 表1急诊高血压的类型和鉴别 高血压急症与亚急症的区别 1血压升高的程度不是区别高血压急症与亚急症的标准 区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害 2应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比 一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值 如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者 但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响 甚至危及生命 处理过程中需要高度重视 并发急性肺水肿 主动脉夹层 心肌梗死者 即使血压仅为中度升高 也应视为高血压急症 高血压是最常见的门诊诊断 中国高血压患者已超过1 6亿 但大约2 3的高血压患者并未获得充分的血