自然分娩助产

自然分娩操作流程,李清桃,横 椭 圆 型 最宽平面,骨盆入口平面Pelvic inlet plane,中骨盆平面mid plane of pelvis,纵 椭 圆 型 最窄平面,骨盆出口平面Pelvic outlet plane,不同平面双 三 角 型,胎儿的特点,(1)胎头是胎儿最大、最硬的部分(2)胎头囟门、颅缝与径线,分娩机制过程以最常见的枕先露LOA为例,衔接,下降,俯屈,内旋转,仰伸,复位,外旋转,胎肩及胎儿娩出,衔接（engagement):胎头双顶径进入骨盆入口平面,颅骨最低点接近或到达坐骨棘水平。胎头以半俯屈状态，矢状缝坐落在入口平面右斜径上。,下降(descent)：贯穿分娩全过程，伴随其他动作，宫缩时下降，宫缩间隔时略退缩。,俯屈(flexion)：胎头以半俯屈状态入盆腔达盆底时,子宫收缩力与肛提肌收缩力的合力，形成杠杆作用使胎头俯屈,以最小的枕下前囟径通过产道。,内旋转(internal of rotation):肛提肌收缩力 使胎头旋转，矢状缝与中骨盆及出口平面 前后径相一致.,仰伸:胎头下降枕骨下部到达耻骨联合下缘时，在产力的 协同作用下，以耻骨弓为支点，胎头仰伸，顶额鼻口颏娩出。,复位与外旋转（restitution and external rotation）： 胎头娩出后恢复与胎肩的关系并随胎肩继续 旋转45。,胎肩及胎儿娩出胎儿完成外旋转后，双肩径与出口前后径一致，前肩在耻骨弓下后肩从会阴前缘娩出。,如何顺产慢临盆-自由体位分娩晚断脐,助产教授 张宏玉参考资料助产学（医药卫生类高职高专基础医学教材）主编：张宏玉出 版 社：中国医药科技出版社产程进展手册.Penny Simkin , Ruth Ancheta 著, 陈改婷 , 张宏玉 译,世界卫生组织正常分娩的基本原则,（1）产程中保持自由活动的权利（2）支持性连续性护理（3）非平卧位分娩。产妇自发的用力。（4）较充分循证医学证据支持晚断脐（5）产后母婴皮肤直接接触和早吸吮。,废止使用无效的措施,（1） 剃除阴毛（2） 灌肠（3） 限制产妇进食饮水（4） 肛诊检查（5）仰卧位（截石位）或半坐后仰位分娩（6）第二产程过早的指导产妇用力（宫口开全但产妇还不想用力时就指导用力）（7）产后立即断脐（早断脐）,内 容,自由体位的作用机理如何用力接产技术如何娩肩：肩难产预防新生儿评估，吸痰*窒息诊断宝贵的一分晚断脐早接触早吸吮特殊情况下处理,一、自由体位的作用机理,所谓的分娩机转，是指胎儿在分娩过程中，为适应母亲骨盆的空间，旋转下降的过程，以胎体最小的径线，努力通过产道。宝宝自己的转动。母亲的自由活动和各种姿势变换，给骨盆更大空间，利于胎儿的旋转。平卧位不利于胎儿旋转下降。,胎儿下降,胎儿娩出,痛定思痛近20年的反思,循证医学依据：研究显示，自由体位分娩对母婴是有益的。Terry RR等的研究显示，分娩时非平卧位（坐位、蹲坐位、手膝位）较平卧位具有更好的临床优势，分娩过程中采用直立位对母婴无不良影响。降低会阴损伤（可能具有更多的度会阴裂伤，但、度会阴裂伤均较少）、会阴水肿、减少出血，且非平卧位分娩的新生儿体重较平卧位平均增加10盎司（ounces。直立体位是否加速第二产程尚有争议。 Priddis H等研究发现，直立体位可加速第一、第二产程，减少产程干预。Terry RR等的研究发现非平卧位体位的产妇第二产程时间较平卧位时缩短，但差异无统计学意义。目前尚无循证医学证据显示直立位较平卧位可明显缩短第二产程时间。,自由体位的作用,1.增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角-骨盆驱动角Pelvic drive angle ，有利于胎儿入盆下降2.增大骨盆径线3.纠正异常胎位4.预防胎儿缺氧5.宫缩更有效6.减轻产痛,1、增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角-骨盆驱动角Pelvic drive angle,当产妇处于平卧位或半坐卧位时， 胎儿与脊柱的关系是平行的， 之间没有角度（骨盆驱动角Pelvic drive angle 的角度为0）。其结果就是，宫缩让胎儿压向耻骨（symphasis pubis）和骨盆入口的前半部分，这使得骨盆入口平面变小。这将使入盆和下降变得更困难。但如果产妇处于前倾的站立位，背部将变成C型， 重力作用会让子宫和胎儿的位置向前，朝向腹部，这便让子宫与脊柱之间形成了一个夹角，宫缩的压力将使胎儿朝向骨盆的后方， 哪里有更大的空间，将有利于胎儿的俯屈，旋转和下降(Biancuzzo,1993a; Fenwick & Simkin, 1987）当这个角度达到90度时，是最有利于入盆的角度。,2、自由体位增大骨盆径线,一项通过MR测量未孕妇女在仰卧位、手膝位、蹲坐位时骨盆径线的研究结果发现:手膝位(跪趴)和蹲位时，骨盆出口后矢状径较平卧位时增加(分别为3mm 5mm, p = 0.002 和 2mm 5 mm, p = 0.01)、坐骨棘间径增加(分别为6mm 7 mm 和 8mm 7mm; p 0.0001)、坐骨结节间径增加，且以手膝位时此径线值最大。因此认为直立位（如手膝位、蹲坐位）分娩姿势可增加骨盆经线,有利于胎儿娩出。,3、前倾的体位纠正异常胎位浮力与重力,/techniques/activities-for-fetal-positioning/birth-balls,4. 自由体位预防胎儿缺氧,在分娩过程中避免平卧位，防止产妇低血压和导致子宫胎盘血运的减少，从而危及胎儿，是一个经典的理论，长期以来已经被证实和接受。Caldeyro-Barcia (1979)是第一个比较产妇处于不同体位时对脐血（cord blood）（pH, pO2以及 pCO2 影响的学者。Carbonne, Benachi, Leveque, Cabrol,and Papiernik (1996) and Nikolov et al. (2001)都发现，在仰卧位（supine position）比左侧卧位（left lateralposition）加重胎儿缺氧，降低胎儿的氧合水平，因此， 强调产妇处于直立体位和侧卧位，避免子宫和胎儿的重力作用对母亲的下腔静脉 （inferior vena cava）的压迫， 这一措施被成为处理所谓的胎心变异减少（decreasevariable）或称为晚期胎心减速（ late decelerations）的标准化临床常规，改善胎儿的氧合水平(Carbonne et al., 1996; Simpson, 2008; Simpson &James, 2005).,5、自由体位宫缩更有效,自60年代到80年代， 许多研究关注产妇的体位与宫缩之间的关系。Caldeyro-Barcia (1979)的研究发现， 产妇在侧卧位时与在平卧位相比，宫缩更有力， 但次数更少，当产妇站立位时，宫缩是最强的。同样，Mendez-Bauer et al. (1975)的研究也证实，产妇在直立体位时， 宫缩对于宫口开大更有力，比直立位稍差一点的是坐位。产妇处于直立体位时，重力的作用通过胎头作用于宫颈的压力更大（大约增加1035 mmHg）,被认为是直立体位能够增强宫缩的理论基础。,(Johnson et al., 1991;McKay Roberts, Mendez-Bauer, &Wodell, 1983),分娩过程中自由体位： 蹲坐位：便于保护会阴，加速胎头的旋转，增加骨盆径线，有利胎儿循环，有利胎儿的娩出；但产妇易疲劳，不便听胎心。,四、A类临床实践的现状及进展,分娩过程中自由体位： 跪位：双膝跪地，身体前倾，抱住一个支撑物。 适宜臀位胎儿的娩出,帮助胎儿转换胎位，有助于骨盆摆动及经线增加，减轻后联合的压力，但不便于保护会阴。,四、A类临床实践的现状及进展,分娩过程中自由体位： 仰卧（膀胱截石位）：便于观察产程、胎儿情况，帮助胎儿转换胎位；但腹压可导致胎盘血流减少影响胎儿，骶尾关节难以扩张影响骨盆出口， 外阴更容易发生撕裂，侧切的几率高；,四、A类临床实践的现状及进展,分娩过程中自由体位：,四、A类临床实践的现状及进展,6、自由体位增进母亲舒适减轻产痛,宫口开全了， 仍然要自由体位按您感到舒适的体位，没有一种体位是最好的，每种位置都坚持不了好久，唯一的应对是更换建议在侧卧位、手膝俯卧位（跪趴）位分娩，这两种体位会阴比较放松，减少水肿和撕裂伤，母亲腰痛轻，也便于助产人员观察。,水中待产与分娩-更舒适的自由体位,水的浮力使母亲体位改变更容易水温和的抚触作用可有效的缓解疼痛水的压力有利于缓解会阴部位的胀痛,减少会阴撕裂,分娩体位的选择,手膝俯卧位较大的骨盆空间对枕后位有较好纠正作用胎心不稳（完全避免仰卧位低血压）较平卧位有较少的会阴侧切和损伤预防和处理肩难产： HELPERR第八版妇产科:强调了可以用俯卧位进行肩难产操作,侧卧比较省力，产妇容易接受,小结：自由体位的作用,1.增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角-骨盆驱动角Pelvic drive angle ，有利于胎儿入盆下降2.增大骨盆径线3.纠正异常胎位4.预防胎儿缺氧5.宫缩更有效6.减轻产痛,二、如何用力-产妇自主向下用力,.用力时机晚点用力，阴道口摸到胎头，忍不住的时候再用力.用力方法提倡的用力方式： 产妇按自己的方式用力（产妇自主的用力方式，想像你是一只哺乳动物，你会怎样用力）傳統用力方法（平卧位手拉把手拚命用力）缺点 :降低胎血中酸碱度 pH、 Apgar score（胎儿缺氧）增加會阴切开、会阴撕裂伤、仪器助产机会干扰胎儿下降及旋转令产妇身心疲倦用力时间越长，胎血中酸碱度越低（PURPLE PUSHING紫色的用力，母亲脸屏成紫色，胎儿也会缺氧）,达生篇慢临盆,无论迟早，切不可轻易临盆用力，切不听稳婆说“孩子头已在此”，以致临盆早了，误尽大事。此乃天地自然之理，若到其时，小儿自会钻出，何须着急。因恐小儿力薄，其转身时用力已尽，及到产门，不能得出，或亦有之，宜稍用力一阵助之，则脱然而下。盖此时瓜熟蒂落,气血两分,一时俱开,水到渠成,不假勉强。,自由体位接产（侧，俯）准备,产床：低一些，厚垫子可以在普通垫子（需要缝合再转到产床）俯卧时机：拔露个，侧卧不限上身可直立（坐到脚跟上）、可抬高趴床头，可放平（近着冠时，产妇哈气）,消毒铺巾：不是必须的目前消毒会阴及臀部铺床面大单（让新生儿出生在清洁的表面上）碘伏不可消毒阴道内（碘伏伤害新生儿）需要缝合重新消毒换手套,评 估,安静的环境关爱支持自由体位活动自由体位评估胎心,保护会阴的技术,坚决拒绝任何人任何时候任何方式 腹部加压娩出胎儿,什么时候要哈气不再用力,当胎头通过产道，即将娩出时，就不再需要用力了， 医学称胎儿着冠了， 这时候胎头的最大径线在骨盆出口，会阴部扩张达到极限， 妈妈这时需要张开口，向外哈气， 不再用力，让胎头慢慢的娩出,保护会阴的技术,控制胎头（不是压迫会阴组织）不管在什么体位用柔软的手掌轻轻的扶持胎头（不是手指，不要用手指挤压揉捏胎头）配合产妇（与产妇良好主动的配合不要让产妇配合你）不要人为扩张宫颈、阴道、会阴（一次也不要，转一圈就水肿明显）蹲位、坐位容易会阴水肿，俯卧和侧卧有利于血液循环,坚决拒绝加腹压！要有记录！,三、如何娩肩,等待一次宫缩(完成复位外旋转-胎肩的内旋转下降过程)胎肩自然分娩12分钟， 4分钟， 目前有8分钟无窒息,衔接 engagement,下降 descent,俯屈 flexion,内旋转internal rotation,仰伸 extension,复位 restitution,外旋转external rotation,胎肩娩出delivery of shoulder,Mechanism of labor,衔接 engagement,下降 descent,俯屈 flexion,内旋转internal rotation,仰伸 extension,复位 restitution,外旋转external rotation,胎肩娩出delivery of shoulder,Mechanism of labor,慢慢的娩肩,娩肩时更容易裂伤：自然的娩肩而不是牵拉娩肩，让宫缩推动肩娩出！注意胎肩可向不同的方向旋转头娩出后评估：脸色，囟门有搏动，颈动脉的搏动一般头到肩的时间在分左右，有少数会超过分钟（次宫缩），甚至有超过8分！必要时启动肩难产评估处理流程但不能过急过快的牵拉！手托枕后骨与脊柱方向一致慢慢托出胎体（手不要抓握环绕胎体和腹部肢体骨折，肝脾损伤）有的臀部也很大，顺势慢慢娩出（不要拉太快！）,发现肩难产后的处理措施,（1）Fundal pressure should not be employed.不能进行宫底加压（2）McRoberts manoeuvre is the single most effective intervention and should be performed first. 屈大腿是有效的（3）Episiotomy is not necessary for all cases.会阴侧切不是必要的（4）If these simple measures (the McRoberts manoeuvre and suprapubic pressure) fail, then there is achoice to be made between the all-fours-position and internal manipulation.如果抱大腿无效，可以试用四肢着床位，或内旋转手法。（5） Traditionally, internalmanipulations are used at this point but the-all-fours position has been described, with an 83% success rate in one case series.传统的作法我们会应用内旋转手法，但是，四肢着床位的应用，据一项研究报告，有高达83%的成功率,两个被忽视的因素,（1）等待至少一次宫缩娩肩（2）母亲体位与肩难产关系,坚决禁止腹部加压娩儿!,肩难产时不可以腹部手推宫底加压 这种情况下加压会进一步加重肩的娩出困难，妨碍胎儿娩出，增加新生儿产伤机会。Gross et al. (1987)报道了，当只应用腹部推宫底作为唯一的方法来试图娩出肩难产时，有高达77%的新生儿产伤发生率。,肩难产评估,最初的评估等待时间是至关重要的。等待至少一次自然宫缩，可有效的减少肩难产误诊，防止盲目的牵拉。建议首先选择让产妇转为手膝位（Roll over and try again（Gaskin）手法），研究报道85%的肩难产可通过此方法得到解决，如果不成功，再尝试其它操作。可有效的避免新生儿产伤。 HELPERR肩难产处理急救法的字母排序为方便记忆，不是必须逐一完成的固定程序。操作者可按自己最熟悉最有把握成功的操作，进行处理。所有手法的目的是通过旋转使胎儿经骨盆最大径线娩出，不可用力牵拉，尤其要避免侧向的加压和牵拉。助产者手托胎儿枕骨，并保持胎颈与躯体同一水平线轻轻的牵拉助娩，以免加重胎肩嵌顿和引起胎儿产伤。记录抢救时间、每一步骤、用力大小与结果。任何情况下，不得采用腹部加压方法试图娩出胎儿，会导致子宫破裂，母亲和新生儿死亡，加重新生儿产伤。,肩难产评估处理流程,四、新生儿评估,胎儿评估：宫内窘迫急性胎心100次/分，基线变异小于5BPM，伴频繁晚期减速，或重度变异减速有胎动异常，胎粪羊水，胎儿头皮血PH小于7.2慢性：NST异常，胎动减少，脐血流异常，生物物理评分低,宫内窘迫的复苏,左侧卧位（ 俯卧可能更好！）仰卧位的胎心减速可能在侧卧位时消失（III级证据）停用催产素吸氧：效果不确定吸氧缺点：增加体内氧自由基，远期影响不定,新生儿窒息诊断标准（国内最新）,有导致窒息的高危因素出生时严重的呼吸抑制，至生后分钟仍不能建立有效的自主呼吸,评分小于等于7分，至分钟仍然低于7 或出生时评分不低，至生后5分钟降至小于7脐A血气小于7.15,重要进展： Apgar 评分在出生后一分钟未,Apgar 评分是对复苏效果的评价晚断脐！Apgar不是指导复苏程序的,羊水污染,有活力不必吸引气管，不必洗胃,重度窒息的诊断标准相当于脑损伤,脑损伤治疗低温保护脑细胞,全身低温或头部低温,保暖还是低温注意！尤其早产儿容易脑出血）,冷常温： 37度母亲的怀抱热, 2000 AAP/AHA,？,有害的刺激方法,拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、或沐浴 摇动增加脑出血！, 2000 AAP/AHA,注意氧损害,窒息复苏重点是提供正压通气，不是吸氧和用药新生儿呼吸困难时允许性的低氧血症可能安全，并可能会降低肺损伤早产儿SAO2可以小于90%，高于95%是有害的过多氧影响肺预后，增加ROP早期CPAP对多数新生儿呼吸衰竭有效,五、晚断脐,晚断脐：胎儿娩出后，胎盘要过一段时间才剥离，一般10分钟左右，这段时间，脐带仍然在搏动，胎盘循环还在继续，这是一个生理过程，生后不要很快的切断脐带。循证医学研究证据 足月儿:增加血红素，预防贫血 早产儿:预防脑出血，提高生存率总之: 早于1分钟断脐是没有益处的两个时间点:脐带搏动停止,胎盘娩出,世界卫生组织的研究报告支持晚断脐,延迟的结扎断脐（或不结扎）是一个生理的过程，而早期的结扎和切断是一个人为的干预措施，对于正常分娩而言，所有人为的干预都是需要仔细验证的。延迟断脐的过程中，胎盘到新生儿的血液传输（胎盘输血placental transfusion）是一个生理过程，而生理过程是不可能导致不良后果的，至少在正常分娩中是如此Late clamping (or not clamping at all) is the physiological way of treating the cord, and early clamping is an intervention that needs justification. The transfusion of blood from the placenta to the infant, if the cord is clamped late, is physiological, and adverse effects of this transfusion are improbable, at least in normal cases.,娩胎盘,等待胎盘自然娩出，通常在分钟娩出，不要过早的牵拉常规的旋转娩出胎盘，多转几圈胎盘，让胎盘没有张力的自然娩出，不要人为的牵拉检查胎盘胎膜完整者不需要常规的探查宫腔，除非有严重的出血情况正常分娩没有人为干涉如扩宫颈、转胎头等，不需要常规的检查宫颈,第三产程管理,主动性管理: 牵拉脐带,打催产素,通常早断脐生理性管理: 等待胎盘自然娩出 晚断脐 产后宫缩良好者，不需要常规打缩宫素和用其它缩宫剂（注意产后还有羊水没有排出，仍然可能发生羊水栓塞） 胎盘娩出后评估宫缩, 需要时再打 研究表明:在胎盘娩出前, 和娩出后打,并不影响出血量,六、产后5分钟开始早接触第一次吸吮,产后母子