执业医师病史采集模版+病例分析公式

病史采集模板病史采集模板 一 现病史一 现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 病因和诱因 有无受凉 饮食不洁 服用药物 外伤 受刺激 劳累等 2 主症的特点主症的特点 程度 类型 部位 时间 性质 次数 颜色 量 缓急 程度 类型 部位 时间 性质 次数 颜色 量 缓急 加重或缓解因素等 加重或缓解因素等 3 伴随症状 与症状相关的变化部分 与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症 状 4 全身症状 病后的一般状态 即饮食 睡眠 二便 体重 精神状态 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 做过何种检查 2 是否做过治疗 是否做过治疗 服用何种药物 疗效如何 二 既往史二 既往史 1 药物过敏史 手术史 传染病接触史 2 相关病史相关病史 本系统相关疾病和并发症本系统相关疾病和并发症 女性注意月经和婚育史 遗传性疾 女性注意月经和婚育史 遗传性疾 病 精神神经系统疾病 不洁性生活史 与传染病患者接触史 肿瘤家族史 病 精神神经系统疾病 不洁性生活史 与传染病患者接触史 肿瘤家族史 地方病和流行病区居住史地方病和流行病区居住史 病例分析模板病例分析模板 本例初步诊断 本例初步诊断 要写全 1 xxx 2 xxx 诊断依据 诊断依据 1 病史 2 体检 3 辅助检查 鉴别诊断 鉴别诊断 1 xxx 2 xxx 3 xxx 进一步检查 进一步检查 1 进一步确诊该病所应完善的检查 2 排除该病所做的检查 3 该病病情发展变化所做检查 实在不会就写血常规 肝肾功能等 治疗原则 治疗原则 1 一般治疗 2 病因治疗 3 对症治疗 4 外科治疗或放化疗 中医中药治疗 免疫治疗 病史采集模板 一 发热一 发热 1 病因诱因 有无受凉 创伤 0 2 主要症状特点 热度 病程 性质 持续性还是间断性 发热规律 稽留热还是驰张 热 持续时间 加重或缓解因素 3 伴随症状 有无寒战 结膜充血 淋巴肿大 肝脾肿大 出血 昏迷 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 bbs 6 相关病史 7 药物过敏史 手术史 二 头痛二 头痛 1 病因诱因 2 主要症状特点 发作急缓程度 病程 疼痛出现时间 部位 范围 性质 程度 持续 时间 加重或缓解因素 和咳嗽 喷嚏 体位的关系 3 伴随症状 有无发热 呕吐 眩晕 焦虑 失眠 视力改变 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 7 药物过敏史 手术史 三 胸痛三 胸痛 1 病因诱因 2 主要症状特点 发作急缓程度 病程 胸痛部位 范围 性质 有无放射痛 程度 持续时间 影响疼痛的因素 体力活动 精神紧张 和呼吸 咳嗽 体位 吞咽的关系 3 伴随症状 有无发热 咳嗽 咳痰 咯血 吞咽困难 呼吸困难 休克表现 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 口服 硝酸甘油能否缓解 6 相关疾病史 既往有无类似发作史 有无高血压 高血脂 糖尿病 心脏病 结核病史 烟酒嗜好 7 药物过敏史 手术史 四 腹痛四 腹痛 1 病因诱因 2 主要症状特点 发作急缓程度 病程 部位 性质 范围 发生时间 餐前 餐后 和进食的关系 和体位关系 3 伴随症状 有无腹泻 便秘 恶心呕吐 反酸 血尿 皮肤 巩膜有无黄染 有无月经 来潮 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便 体重变化及月经情况 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似发作史 有无不洁食物史 暴饮暴食史 腹部病史 结石史 手术史 妇科病史 7 药物过敏史 手术史 五 关节痛五 关节痛 1 病因诱因 2 主要症状特点 起病急缓 病程 演变 性质 是否游走性 有无红肿热痛 关节畸 形 程度 和天气 活动的关系 3 伴随症状 有无发热 皮疹 肌肉疼痛 肌无力 肌萎缩 淋巴肿大 肝脾肿大 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 非甾类解热镇痛药 激素 抗生素治疗情况 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似发作史 有无关节病史 关节外伤史 结核史 风湿史 疑有 传染病时还应注意流行病史 7 药物过敏史 有无关节手术史 六 水肿六 水肿 1 病因诱因 2 主要症状特点 水肿部位 发展快慢 进展速度 程度 性质 凹陷性 非凹陷性 有无颜面水肿 何时加重 水肿与月经期的关系 3 伴随症状 有无高血压 血尿 蛋白尿 有无胸闷 憋气 发绀 呼吸困难 有无皮肤 黄染 食欲不振 厌油 腹胀 有无长期腹泻 消瘦 体重减轻 近期有无服药史 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似发作史 有无高血压病史 肝脏病史及心 肾 营养不良性疾 病史 7 药物过敏史 手术史 七 呼吸困难七 呼吸困难 1 病因诱因 2 主要症状特点 起病急缓 是突发性还是渐进性 程度 性质 是吸气性 呼气性 还是呼吸都感到困难 缓解因素 和体位 时间的关系 3 伴随症状 有无发热 胸痛 咳嗽 咳痰 痰的性状 咯血 咯血量及血液性状 有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似病史 有无季节性发作过敏史 高血压 心脏病 支气管炎 肺疾患 职业史 粉尘或刺激性气体接触史 7 药物过敏史及其他过敏史 八 咳嗽与咳痰八 咳嗽与咳痰 1 病因诱因 有无呼吸道 胸膜 心血管疾病 有无服血管紧张素转换酶剂 2 主要症状特点 咳嗽性质 干性 湿性 程度 时间与节律 清晨起床或体位改变时 加剧 咳嗽的音色 痰的颜色 性状 气味 痰量 咳痰与体位的关系 3 伴随症状 有无发热 胸痛 呼吸困难 咯血 怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似病史 既往有无百日咳 麻疹 支气管肺炎 支气管哮喘 结 核病等病史和吸烟史 7 药物过敏史 九 咯血九 咯血 1 病因诱因 支气管疾病 肺部疾病 心血管疾病 2 主要症状特点 咯血的性质 咳出还是呕出 咯血的量 血液的颜色与性状 3 伴随症状 有无发热 盗汗 胸痛 呼吸困难 呛咳 脓痰 有无皮肤粘膜出血 是否 伴黄疸 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似病史 有无百日咳 麻疹 心肺疾病 血液病 有无结核病史 及结核病人接触史 个人工作史和吸烟史 7 药物过敏史 十 恶心与呕吐十 恶心与呕吐 1 病因诱因 2 主要症状特点 发作急缓 持续性 间歇性 恶心和呕吐的病程 呕吐的程度 频率 呕吐物的量 颜色 气味 性状 呕吐的前驱症状 吐前恶心 不伴恶心 突发性喷射状 呕吐 呕吐与进食的关系 3 伴随症状 有无腹泻 腹胀 发热 寒战 食欲不振 消化不良 消瘦乏力 有无皮肤 巩膜黄染 有无头痛 头晕 意识障碍 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似病史 既往有无不洁食物史 传染病接触史 有无消化系统性 疾病 有无高血压和头部外伤史 有无腹部手术史 有无肝肾疾病 神经官能症 末次月 经是否正常 注意早孕 7 有无服药史及药物过敏史 十一 呕血十一 呕血 1 病因诱因 饮酒 粗糙或带刺食物 异物 激惹性药物 停用抑酸药 2 主要症状特点 呕血的病程 初发 复发 首发时间 发作次数 持续时间 呕血量 颜色 性状 3 伴随症状 有无头晕 心悸 出汗 口渴 尿量减少 了解出血量对全身的影响 有无发热 腹痛 呕吐 黑便 反酸 有无皮肤巩膜黄染 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似病史 有无摄入粗糙食物史或异物 有无剧烈呕吐 有无消化 性溃疡 肝硬化食管静脉曲张破裂出血 出血性胃炎 返流性食管炎 胃癌 有无血液病 有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史 7 有无药物过敏史及消化道手术史 十二 便血十二 便血 1 病因诱因 2 主要症状特点 便血的初发复发时间 病程 发作次数 性质 持续性 间歇性 每 次持续时间 每日便血次数 便血量 血液颜色 与大便的关系 相混 不相混 便血 形式 与大便一起排出 便后滴出 喷射性 纸巾上有鲜血 注意与摄入动物血制品 铁剂 沁剂后的黑便相鉴别 3 伴随症状 有无呕血 腹痛 大便习惯改变 腹部包块 食欲不振 乏力 消瘦 发热 及周身出血倾向 皮肤巩膜黄染 贫血休克症状 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似病史 有无剧烈呕吐史 有无消化系统疾病 肛肠疾病 肛瘘 内痔 直肠息肉 血液病 心血管病 有无摄入动物血制品 铁剂 沁剂史 有无饮酒 史及服用非甾体类解热镇痛药 抗凝药史 7 有无药物过敏史及胃肠手术史 十三 腹泻十三 腹泻 1 病因诱因 2 主要症状特点 起病急缓 病程 性质 持续性 间歇性 复发性 大便的次数和每 天大便的量 粪便的性状 颜色 3 伴随症状 是否有寒战高热 腹痛 直肠的刺激症状 里急后重 恶心呕吐 腹胀及 脱水症状 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似病史 有无不洁食物史 近期有无腹泻病人接触史 有无消化 系统疾病 有无服泻药史 流行病学史 7 有无药物过敏史及胃肠手术史 十四 黄疸十四 黄疸 1 病因诱因 2 主要症状特点 起病缓急 病程 进行性 波动性 间歇性 复发性 皮肤巩膜黄染 程度及色泽 是否伴陶土样便 是否伴浓茶色或酱油色尿 注意与胡萝卜 柑橘或药物引 起的皮肤黄染鉴别 3 伴随症状 是否伴寒战高热 腹痛 腹胀 食欲不振 恶心呕吐乏力 是否有体重下降 是否有蜘蛛痣 皮下出血 4 全身状态 发病以来体重和睡眠 大小便变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似病史 有无肝炎或肝炎病人接触史 有无肝胆系统疾病史 消 化系统疾病 7 药物过敏史 十五 消瘦十五 消瘦 1 病因诱因 体质性消瘦 神经内分泌疾病引起的消瘦 慢性消耗性疾病引起的消瘦 药 物引起的消瘦 2 主要症状特点 体重下降的时间和范围 食欲变化 亢进 正常 减退 3 伴随症状 是否伴发热 低热 怕热多汗 盗汗 大小便次数是否正常 是否有恶心 呕吐 腹痛 腹泻 4 全身状态 发病以来体重和睡眠是否正常 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似病史 有无慢性胃肠炎 肝胆胰系统疾病 有无结核病 肿瘤 等慢性消耗性疾病 7 过去有无服用减肥药 有无药物过敏史 十六 心悸十六 心悸 1 病因诱因 心率异常 心率失常 心脏搏动增强及心搏量增加 心脏神经官能症 2 主要症状特点 心悸病程 性质 间歇性或阵发性 发作频率 持续时间 缓解因素 进展性况 与体力活动关系 3 伴随症状 是否伴心前区疼痛不适 呼吸困难 咳嗽咳痰 头痛头晕 发热 感染 多 汗 消瘦 失血 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似病史 有无高血压病 各种心脏病 慢性呼吸系统疾病 贫血 甲亢及神经官能症 有无烟酒嗜好 7 药物过敏史 十七 惊厥十七 惊厥 1 病因诱因 特发性 癫痫 症状性 各种心脑血管疾病及中毒 代谢障碍 2 主要症状特点 惊厥发作形式 全身抽搐 持续性强直性痉挛 局限性抽搐 发作时 间 持续时间 缓解因素 3 伴随症状 是否伴发热 血压增高 脑膜刺激征 剧烈头痛 意识丧失 4 全身状态 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似病史 有无脑部外伤史 有无脑部疾病 感染性疾病 心血管 疾病史 7 药物过敏史 十八 意识障碍 昏迷 嗜睡 狂躁 谵妄 十八 意识障碍 昏迷 嗜睡 狂躁 谵妄 1 病因诱因 急性重症感染 颅脑疾病 内分泌与代谢障碍 心血管疾病 2 主要症状特点 发病急缓 昏迷前有无前驱症状 意识障碍的程度 过程 时轻时重 波动性大 清醒后再度昏迷 四肢自主运动和肌张力如何 3 伴随症状 是否伴随发热 头痛 呕吐 呕血 黄疸 水肿 血压变化 抽搐 大小便 异常 心悸 气短等 并注意这些症状与意识障碍的先后次序 4 全身状态 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关疾病 既往有无类似病史 有无心 肝 肺 肾等慢性疾患 有无糖尿病 高血压 及脑部疾病 7 有无药物过敏史 有无烟酒嗜好 十九 少尿十九 少尿 1 病因诱因 肾前性 肾实质性 肾后性 2 主要症状特点 每天排尿次数及尿量 小便颜色 3 伴随症状 是否伴水肿 腰痛 排尿困难 腹泻及高血压 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠及体重变化 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似病史 有无肝肾疾病 泌尿系统疾病 高血压 盆腔手术史 7 药物过敏史 二十 多尿二十 多尿 1 病因诱因 高渗性多尿 低渗性多尿 2 主要症状特点 每天的排尿次数及尿量 夜间排尿的次数和夜间尿量多少 3 伴随症状 是否伴发热 口渴 多饮多食 消瘦 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠及大小便情况 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似病史 有无结核 肿瘤 肝肾病史 有无糖尿病 7 近期有无服用利尿剂 有无药物过敏史 二十一 血尿二十一 血尿 1 病因诱因 2 主要症状特点 小便的颜色 性质 全程血尿 初始血尿 终末血尿 3 伴随症状 是否伴腰痛 尿痛 尿流中断 水肿 尿路刺激征 4 全身状态 发病以来饮食 睡眠 大小便情况 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 6 相关病史 既往有无类似病史 有无尿路结石史 泌尿系统感染史 高血压病史 7 药物过敏史 二十二 休克 感染性 失血性 心源性 过敏性 二十二 休克 感染性 失血性 心源性 过敏性 1 病因诱因 失血性休克 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 2 主要症状特征 起病缓急 进展速度 病程 血压 神志 皮温 脉率及尿量情况 3 伴随症状 是否有呼吸困难 胸闷 心悸 心前区痛 高热 寒颤 出血倾向 黄疸以 及腹泻呕吐症状 4 全身症状 发病以来的饮食 睡眠 体重及大小便情况 5 诊疗经过 发病以来是否到医院检查过 曾做过哪些检查和治疗 治疗是否有效 p 6 相关病史 既往有无出血史贫血史和外伤史 有无高血压 心血管系统疾病和慢性 疾病史 有无急性感染和传染病史 有无糖尿史 有无输血史和特殊用药史 7 有无药物过敏史 病例分析公式 一 慢性阻塞性肺疾病 新加内容 老年人 咳 痰 喘 慢性支气管炎 桶状胸 过清音 肺气肿 老年患者 咳 痰 喘 桶状胸 过清音 肺功能 COPD 慢性呼吸系统病史 右心衰体征 肺心病 二 肺炎 青壮年 受凉 高热 湿啰音 铁锈色样痰 大叶性肺炎 婴幼儿 咳 喘 呼吸困难体征 鼻翼扇动 三凹征 支气管肺炎 发绀 鼻扇征 三凹征 两肺可闻及喘鸣音及湿罗音 呼吸快 心率快 左心衰 肝大 双下肢水肿 右心衰 儿童 阵发性刺激性咳嗽 关节疼 支原体肺炎 三 支气管哮喘 新加内容 青少年 过敏性鼻炎 发作性喘憋 满肺哮鸣音 支气管哮喘 四 肺癌 新加内容 助理不考 中老年人 吸烟史 刺激性咳嗽 or 痰中带血 毛刺 边缘不整齐 肺癌 五 呼吸衰竭 新加内容 助理不考 老年患者 慢性呼吸系统病史 紫绀 血气 呼吸衰竭 PaO2 60mmHg 型呼衰 PaO250mmHg 型呼衰 pH7 35 碱中毒 慢性呼吸系统病史 意识障碍 肺性脑病 六 结核病 肺结核 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 肠结核 新加内容 低热 盗汗 乏力 体重下降 结核中毒症状 咳嗽 咳痰 咯血 结核中毒症状 抗生素治疗不好转 肺结核 胸廓膨隆 气管偏 语颤减弱 叩浊 呼吸音减弱 心界移位 心界叩不清 胸腔积液体征 结核中毒症状 胸腔积液体征 胸腔积液 结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液 心包积液 腹腔积液 多浆膜腔积液 肺结核病史 心包炎体征 结核性心包炎可能性大 心包炎体征 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 肝大 心音低钝 心包积液 心尖负性搏动 心脏浊音界不大 心音低钝 缩窄性心包炎 陈旧结核病灶 膀胱刺激征 肾实质变薄并有破坏 泌尿系结核 膀胱刺激征 尿频 尿急 尿痛 七 胸部闭合性损伤 肋骨骨折 血胸和气胸 胸外伤 骨擦音 肋骨骨折 胸外伤 广泛皮下气肿 or 握雪感 气管偏 叩鼓 呼吸音消失 高压气体 张力性气胸 胸外伤 气管移位 叩浊 呼吸音减弱 液性暗区 肋膈角消失 弧形高密度影 胸腔积液 血 胸 八 高血压病 按患者的心血管危险绝对水平分层 劳力性呼吸困难 夜间憋醒 不能平卧 左心功能不全 颈静脉充盈 肝大和肝颈静脉反流征阳性 双下肢水肿 右心功能不全 九 心律失常 新加内容 助理不考 青中年患者 阵发性心慌 突发突止 ECG QRS 波室上型 未见明显 P 波 阵发性室上速 十 冠心病 中老年患者 吸烟史 胸痛 30 分钟 服用硝酸甘油不缓解 ST 段弓背抬高 心梗 V1 V6 广泛前壁心梗 V1 V3 前间壁心梗 V3 V5 局限前壁心梗 AVF 下壁心梗 中老年患者 吸烟史 胸痛 3 5 分钟 服用硝酸甘油缓解 ST 段水平下移 心绞痛 十一 心力衰竭 新加内容 高血压 呼吸困难 活动后 夜间阵发 端坐呼吸 肺部干湿啰音 左心扩大 左心衰 水肿 踝水肿 重度水肿 四肢凹陷性水肿 体重增加 胸腔积液 肝大 肝颈征 右心 衰 十二 心脏瓣膜病 新加内容 例如 胸骨左缘第 3 肋间隙舒张期叹气样杂音 毛细血管搏动征 主动脉瓣关闭不全 十三 休克 新加内容 出血 P Bp 四肢湿冷 脉压变小 失血性休克 P 100 次 分 R 20 次 分 Bp90 70mmHg 脉压 20mmHg 休克早期 青年 上感染症状 急性左心衰 心大 心肌炎 P Bp 脉搏细速 四肢发凉 休克体征 左心衰 休克体征 心源性休克 十四 胃食管反流病 新加内容 助理不考 反酸 胸骨后烧灼感 胃镜食管下段红色条样糜烂带 反流性食管炎 十五 胃炎 新加内容 饮食不洁或刺激物 腹痛 腹胀 除外其它典型腹部疾病 急性胃炎 十六 消化性溃疡 周期性 节律性上腹痛 呕血 黑便 胃溃疡 十七 溃疡性结肠炎 新加内容 助理不考 脓血便 消瘦 结肠镜示 全结肠溃疡 多发息肉 溃结 十八 肛门 直肠良性病变 新加内容 肛门疼痛 便血 暗紫色肿物 质硬 血栓性外痔 十九 肝硬化 新加内容 中年患者 乙肝病史 蜘蛛痣 脾大 移动性浊音阳性 肝硬化 中年患者 上消化道出血 肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血 二十 胆石病 胆道感染 修改内容 Charcot 三联征 B 超 强回声光团 胆石症 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 二十一 急性胰腺炎 新加内容 暴饮暴食 慢性胆道病史 骤发剧烈上腹痛 后腰背部放射 腹膜刺激征 WBC 血钙 AST 急性胰腺炎 胰腺炎 Grey Turner 征 左侧腹青紫斑 Cullen 征 脐周青紫斑 腹穿 洗肉水样 急 性胰腺炎 出血坏死型 二十二 急腹症 急性阑尾炎 异位妊娠 卵巢囊肿蒂扭转 卵巢囊肿破裂 急性盆腔 炎肠梗阻 消化道穿孔 新加内容 转移性右下腹痛 麦氏点压痛 WBC N 急性阑尾炎 阴道出血 绒毛膜促性腺激素 停经史 剧烈腹痛 宫外孕 异位妊娠 溃疡病史 剑突下突发剧痛 腹膜刺激征 膈下可见游离气体 溃疡穿孔 弥漫性腹膜炎 腹痛 吐 胀 闭 香蕉 液平 肠梗阻 女性 排便后 体位变化 突发下腹痛 张力较高的囊性肿物 卵巢囊肿蒂扭转 刮宫手术史 白带异常 下腹痛 脓血性分泌物 宫颈举痛 急性盆腔炎 二十三 消化系统肿瘤 食管癌 胃癌 结肠癌 直肠癌 肝癌 胰腺癌 喜吃热烫 进行性吞咽困难 胸骨后烧灼样疼痛 进食哽噎感 食管或贲门癌 体重减轻 大龛影 粘膜僵硬粗糙 胃癌 体重下降 排便习惯改变 便潜血 CEA 结肠癌 乙型病史 右上腹痛加重 体重下降 A FP B 超占位 肝癌 无痛性进行性黄疸 体重下降 尿胆红素阳性 肿大胆囊 肝内胆道扩张 梗阻性黄疸 胰头癌 可能性大 二十四 腹部闭合性损伤 胆 助理不考 肝 脾 肠 助理不考 肾损伤 右上腹外伤史 右上腹腹痛 向右肩放射 腹膜刺激体征和移动性浊音 血红蛋白 肝破 裂 左季肋部外伤史 全腹痛 腹腔内出血 脾破裂 腹中部外伤 腹膜刺激体征 腹腔穿刺有少量淡黄色液体 腹部闭合性损伤 肠管破裂 腰部外伤 血尿 肾外伤 二十五 腹外疝 新加内容 老年男性 腹压增高 右下腹肿物 站立明显 平卧缩小 进人阴囊 腹股沟斜疝 二十六 病毒性肝炎 甲型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎 丙型病毒性肝炎 助理不考 发热 黄染 肝大 肝区有压痛和叩击痛 尿胆红素 尿胆原 黄疸原因待查 急性黄疸 型肝炎可能性大 二十七 细菌性痢疾 脓血便 里急后重 发热 腹泻原因待诊 慢性菌痢可能性大 二十八 艾滋病 新加内容 发热 乏力 消瘦 输血史 冶游史 抗 HIV 艾滋病 二十九 急 慢性肾小球肾炎 咽部感染史 青少年 血尿 尿蛋白 水肿眼睑颜面 血压高补体 C3 急性肾小球 肾炎 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 1 年 慢性肾小球肾炎 三十 尿路感染 修改内容 已婚女性 发热 膀胱刺激征 下泌尿道感染 尿路损伤史 尿路刺激症反复发作史 腰痛 发热 肾区叩痛 血 WBC 升高 慢性肾盂 肾炎急性发作 中年女性 腰痛 发热 脓性尿 管型尿 肾盂肾炎 三十一 慢性肾衰 原发病 加重诱因 GFR 下降 实验室代谢紊乱 慢性肾衰 三十二 尿路梗阻 新加内容 腰痛 活动后血尿 腰区疼痛 B 超 血 尿尿酸升高 尿路结石 50 岁以上男性 尿频 排尿困难 B 超 前列腺增生 三十三 贫血 慢性失血 化验 小细胞低色素性贫血 血清铁降低 缺铁性贫血 贫血史 无 肝脾肿大 贫血貌 三系减少 网址红细胞减少 再障 贫血表现 脾大 巩膜黄染 HB 网址红细胞增多 溶血性贫血 三十四 紫癜 新加内容 多部位皮肤黏膜出血 血小板减少 骨髓检查 巨核细胞增多 成熟障碍 ITP 三十五 白血病 急性发病 发热 出血 HB PLT 降低 骨髓象显著增生 急性白血病 三十六 甲亢 新加内容 代谢亢进 多系统兴奋 甲状腺肿大 甲状腺眼征 T3 T4 升高 甲亢 三十七 糖尿病 新加内容 三多一少 血糖升高 并发症状 糖尿病 三十八 系统性红斑狼疮 新加内容 青年女性 多系统损害 ANA 抗双链 DNA 抗体 抗 sm 抗体 SLE 三十九 类风湿关节炎 新加内容 多个外周关节受累 对称性关节炎 RF 类风湿关节炎 四十 骨折 外伤史 畸形 反常活动 骨擦音 感 X 线 骨折 四十一 CO 中毒 CO 接触史 血液 COHB 升高 口唇樱桃红 CO 中毒 四十二 有机磷中毒 呕吐物大蒜味 毒蕈碱样和烟碱样表现 有机磷中毒 四十三 化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 助理不考 患儿 发热 上感 前囟张力高 颈有抵抗 克氏征 脑脊液 化脑 四十四 脑血管疾病 脑出血 脑梗死 老年患者 高血压病史 急性起病 意识障碍 定位体征 脑出血 老年患者 高血压病史 TIA 病史 偏瘫 病理征 CT 未见到病灶 脑梗死 四十五 闭合性颅脑损伤 急性硬膜外血肿 助理不考 脑外伤 中间清醒期 昏迷 清醒 昏迷 CT 梭形血肿 硬膜外血肿 四十六 妇科肿瘤 子宫肌瘤 宫颈癌 卵巢癌 助理不考 育龄女性 月经量多 子宫增大 贫血 超声结节 子宫肌瘤 早婚 阴道排液 接触性出血 宫颈赘生物 活检 宫颈癌 老年女性 盆腔包块 腹腔积液 CAl25 盆腔包块 卵巢癌可能性大 四十七 小儿腹泻 发热 蛋花汤 季节 日期 急性轮状病毒肠炎 眼窝深凹陷 皮肤弹性差 无尿 重型 血钾 3 5mmol L 低钾血症 四十八 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 新加内容 助理不考 烦躁不安 肋膈沟 O 形腿 血钙 血磷 碱性磷酸酶 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 激期 四十九 小儿常见发疹性疾病 患儿 突起高热 热退疹出 斑丘疹 幼儿急疹 五十 软组织急性化脓性感染 新加内容 外伤后 红肿热痛 波动感 出脓 皮下急性蜂窝织炎 五十一 乳房疾病 急性乳腺炎 乳腺囊性增生病 乳房肿瘤 新加内容 初次妊娠 乳房胀痛 发热 WBC 中性粒细胞 急性乳房炎 急性乳房炎 浮动感 脓肿形成 呼吸系统诊断公式 呼吸系统诊断公式 1 急性上呼吸道感染 咽痛 咳嗽 发热 2 肺炎 1 大叶性肺炎 成人 受凉 高热 铁锈色痰 2 克雷伯杆菌肺炎 砖红色痰 x 线空洞 3 支原体肺炎 儿童 刺激性干咳 关节疼 抗生素无效 4 支气管肺炎 婴幼儿 发热 呼吸困难 鼻翼扇动 三凹症 5 金黄色葡萄球菌 高热 胸痛 脓血痰 x 线片状影 3 结核病 1 肺结核 青壮年 咳血 午后低热 夜间盗汗 抗生素治疗无明显疗效 2 结合性胸膜炎 结核 胸膜积液体征 胸语颤消失 叩诊实音 3 结合性心包炎 结核 心包积液体征 心前区痛 呼吸困难 上腹部闷胀 下 肢浮肿 4 肠结核 结核 腹部症状 腹痛 腹泻 右下腹部肿块 5 结合性腹膜炎 结核 腹部炎症 腹痛 腹泻 腹部柔韧感 6 肾结石 结核 膀胱刺激症 肾实质变薄并有破坏 严重的膀胱刺激症应想 到结核病变 4 支气管扩张 童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史 咳嗽 脓痰 咯血 5 COPD 老年人 吸烟史 咳 痰 喘 桶装胸 肺功能检查一秒率 FEV1 FVC 70 6 肺脓肿 脓臭痰 高热 x 线 CT 示液平面 7 肺癌 中老年 痰中带血 刺激性咳嗽 消瘦 X 线毛刺 8 肺心病 慢性肺部疾病病史 心脏扩大 演变顺序 慢支 肺气肿 肺心病 9 支气管哮喘 阵发性或周期性喘息 听诊哮鸣音 过敏史 10 呼吸衰竭 慢性肺部疾病病史 发绀 血气分析指标 I 型 PaO2 60mgHg PaCO2 正常 重症肺炎诱发 II 型 PaO250mgHg 慢阻肺诱发 11 胸部闭合性损伤 1 张力性气胸 胸外史 广泛皮下气肿 气管偏移 叩诊鼓音 呼吸音消失 2 血胸 胸外伤史 气管偏移 叩诊浊音 呼吸音减弱 X 线肋膈角消失 弧形 高密度影 3 肋骨骨折 胸外伤史 骨擦音 呼吸系统检查项目 呼吸系统检查项目 1 胸片 胸部 CT 2 PPD 血沉 3 痰培养 药敏试验 痰找结核杆菌 4 肺功能 5 肝肾功能 6 血气分析 7 纤维支气管镜 8 痰液脱落细胞检测 9 淋巴结活检 10 血常规 电解质 呼吸系统疾病治疗原则 呼吸系统疾病治疗原则 1 一般治疗 休息 加强营养 预防感染 吸氧 2 对症治疗 药物治疗 1 抗感染治疗 广谱抗生素或联合用药 2 抗结核治疗 早恋适当规劝 早期 适量 联合 规律 全程 3 抗休克 扩容 4 控制咯血 垂体后叶素 5 解热 止咳 平喘 祛痰 6 纠正酸碱平衡失调 3 肿瘤 1 手术治疗 2 放疗 化疗 免疫治疗 中医中药治疗 心血管系统诊断公式 心血管系统诊断公式 1 冠心病 胸骨后压窄性疼痛 1 心绞痛 胸骨后压窄性疼痛30 分钟 舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解 大汗淋漓 濒死感 ECG ST 段弓背向上抬高 V1 V6 广泛前壁性 V1 V3 前间壁 V3 V5 局限前壁 V5 V6 前侧壁 II III aVF 下壁 I aVL 高侧壁 心功能 Killip 分级 评估急性心肌梗死患者心功能 I 级 无明显心衰 无肺部罗音 II 级 左心衰 肺部罗音小于 50 肺野 III 级 急性肺水肿 肺部罗音大于 50 肺野 IV 级 心源性休克 2 高血压 不同日三次以上测血压 140 90 分级 1 级 140 159 90 99 2 级 160 179 100 109 3 级 180 110 以上 单纯收缩期高血压 140 90 3 左心衰 粉红色泡沫痰 呼吸困难 夜不能平卧 端坐呼吸 活动后 右心衰 颈静脉怒张 双下肢水肿 肝大 心功能分级 I 级 日常活动不受限 II 级 活动后轻度受限 III 级 活动后明显受限 IV 级 休息时出现症状 4 心律失常 1 房心律绝对不等 脉短绌 心电图 f 波 第一心音强弱不等 2 阵发性室上性心动过速 阵发性心慌 突发停止 ECG 示无 P 波 心率 160 250 次 分 3 阵发性室性心动过速 突发性心慌 既往发作史 ECG 示 3 次以上快的宽大 畸形 QRS 波群 心室夺获 室性融合波 4 其他 5 心瓣膜病 1 二尖瓣狭窄 呼吸困难 劳力性 阵发性 夜间 端坐呼吸 急性肺水肿 急性大量咯血 粉红色泡沫痰 梨状心 舒张期隆隆样杂音 2 二尖瓣关闭不全 急性左心衰 慢性晚期出现左心衰或全心衰 心尖部粗糙 的全收缩吹风样杂音 向腋下或左肩胛下传导 3 主动脉瓣狭窄 呼吸困难 心绞痛 晕厥 喷射性杂音并向颈部传导 4 主动脉瓣关闭不全 心悸 心绞痛 夜间阵发性呼吸困难 AustinFliht 杂音 周围血管征 水冲脉 Musset 征 颈动脉搏动明显 毛细血管搏动征 动脉枪击音及 Duroziez 征 6 休克 体征 脉率增快 血压下降 脉搏细速 四肢发冷 1 失血性休克 休克体征 出血 2 心源性休克 休克体征 左心衰 心血管系统检查 心血管系统检查 1 心电图 动态心电图 2 超生心动图 3 胸部 X 线 4 眼底检查 高血压 放射性核素 5 心肌酶谱 6 血气分析 7 血常规 血脂 血糖 血钾 肝肾功 8 心导管 9 冠脉造影 10 心肌坏死标记物 肌红蛋白 肌钙蛋白 肌酸激酶同工酶 CK MB 心血管系统治疗原则 心血管系统治疗原则 1 一般治疗 注意休息 改变生活方式 戒烟 低脂低纳饮食 适度运 动 监测 护理 2 高血压 1 药物治疗 利尿剂 受体阻止剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素 转换酶抑制剂 血管紧张素 II 受体阻滞剂 2 控制合并症 3 冠心病 控制心律失常 改善心功能 溶栓或介入治理 控制休克 纠正心衰 抗凝及抗血小板药物治理 4 房颤 药物复律 选胺碘酮 减慢心室率 选用西地兰 5 心衰 利尿 ACEI 受体阻止剂 正性肌力药 地高辛 多巴胺 心脏起搏器 6 瓣膜病 病因治疗 瓣膜置换等 泌尿系统疾病诊断公式 泌尿系统疾病诊断公式 1 肾小球肾炎 眼睑或颜面部水肿 青少年 链球菌感染史 C3 下降 血尿 蛋白尿 高血压 2 尿路感染 1 肾盂肾炎 女性 腰痛 发热 脓尿 白细胞管型 2 慢性肾盂肾炎急性发作 尿路损伤史 膀胱刺激症反复发作 腰痛 发热 肾 区扣痛 血白细胞 3 下尿路感染 已婚女性 发热 膀胱刺激症 3 结石 1 上尿路结石 活动后出现血尿 腰部绞痛 B 超强回声伴声影或 X 线片 2 膀胱结石 男性 排尿突然中断 疼痛放射至阴茎头部 排尿困难 膀 胱刺激征 体位改变疼痛缓解 B 超 X 线 4 肾癌 老年人 无痛性肉眼血尿 5 肾衰 多年肾炎病史 血尿蛋白尿高血压 血肌酐 待长期 133 失代偿 442 衰竭期 707 尿毒症期 6 前列腺增生 老年人 尿频 进行性排尿困难 泌尿系统疾病检查 泌尿系统疾病检查 1 腹部 B 超 X 线 2 血尿常规 血沉 肾功 血气 3 肾盂造影 4 穿刺活检 5 妇科检查 6 血肌酐 肾小球滤过率 7 放射性核素肾图 8 膀胱镜 泌尿系统治疗原则 泌尿系统治疗原则 1 一般治疗 注意休息 低纳低蛋白饮食 2 对症治疗 抗感染 利尿降压 透析 纠正水电解质酸碱失调 3 外科治疗 4 肿瘤治疗 5 血液透析治疗 水肿鉴别 水肿鉴别 1 心源性水肿 水肿部位从下肢开始向上蔓延 心功能不全 2 肾源性水肿 水肿部位从眼睑开始向下蔓延 蛋白尿 低蛋白血症 3 肝源性水肿 低蛋白血症 门脉高压表现 4 营养不良性水肿 低蛋白血症 补充不足或吸收障碍 5 内分泌性水肿 水肿 内分泌特征性表现 6 药物性水肿 特发性水肿鉴别 肾炎病理 肾炎病理 1 大红肾 蚤咬肾是 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 大白肾是 膜性肾小球肾炎 2 继发性颗粒性固缩肾的原因是 慢性肾小球肾炎 原发性颗粒性固缩肾的原因时 良性高血压肾细小动脉硬化 3 成人肾病综合征最常见的原因 膜性肾小球肾炎 多见于儿童的肾炎是 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 多见于幼儿的肾炎是 微小病变性肾小球肾炎 4 新月体形成的是 快速进行性肾小球肾炎 虫蚀状空隙形成的是 膜性肾小球肾炎 双轨征形成的是 膜增生性肾小球肾炎 驼峰征是 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 钉状突起是 膜性肾小球肾炎 内分泌代谢营养疾病诊断公式 内分泌代谢营养疾病诊断公式 1 甲亢 心悸 眼突 情绪激动 多汗 甲状腺肿大 查 T3 T4 T131 甲状 腺核素 2 甲状腺肿瘤 甲状腺肿物 B 超结节 3 糖尿病 三多一少 血糖测定 空腹 7 0