普外外科经典手术记录(常见病)

1 1 腹腔镜转开腹胆囊切除腹腔镜转开腹胆囊切除 术前及术后诊断 胆囊炎 胆囊结石 cholecystitis Cholecystlithiasis 手术方式 腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy 麻醉方式 插管全麻 General anesthe 术中所见 腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连 难以松解 其余肠 道及盆腔未见明显异常 中转开腹后见胆囊网膜粘连明显 胆囊壁炎性增厚 胆囊内 5 5cm 大小结石一枚 胆总管未见扩张 手术经过 1 平卧位 气插全麻 常规消毒铺巾 2 于脐上作弧行小切口 以气腹针穿刺入腹腔 充入二氧化碳气体成 15 mmHg 气腹 腹 腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺 用解剖器稍分离 见腹腔内粘连严重 难以分离 与家属讲明情况后决定中转开腹 3 取右肋缘下弧行切口 长约 20cm 逐层进腹 探查腹腔 4 分离胆囊与网膜间炎性粘连 胆囊穿刺得脓性胆汁 送培养 以无损伤钳夹持胆囊底 部 沿胆囊两侧切开胆囊浆膜 由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部 显露肝十二指肠韧带和 Winslow 孔 钝性分离 找到胆囊管 在胆囊管后上方分离出胆囊动脉 近胆囊壁处切断 胆囊动脉 距胆总管 0 5cm 处切断胆囊管 近端双重结扎 移去胆囊后胆囊床彻底止血 5 冲洗腹腔 确切止血 置一 200ml 负压引流球于网膜孔处 清点器械无误后逐层关腹 6 手术经过顺利 术中出血约 500ml 术中病人血压平稳 麻醉效果满意 术后标本送 病检 病人送 PACU 2 胆囊息肉胆囊息肉 术中冰冻提示乳头状腺癌术中冰冻提示乳头状腺癌 Gallbaddr polyp 术后诊断 胆囊乳头状腺癌 Gallbaddr adenocarcinoma 手术方式 腹腔镜转开腹胆囊癌根治术 Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma 麻醉方式 全麻 术中所见 胆囊底部可及 1 6cm 菜花样肿块 术中冰冻提示乳头状腺癌 侵犯浅肌层 肝 十二指肠可及肿大淋巴结 肝脏 腹腔未及异常 手术经过 1 平卧 气插全麻 常规导尿 置下肢气压带 消毒铺巾 2 于脐上作弧行小切口 以气腹针刺入腹腔 充入二氧化碳气体成 15mmHg 气腹 3 拔出气腹针 以套管针穿刺腹腔 拔出内芯 插入腹腔镜 检查腹腔表面未见异常 4 腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺 右侧两个置抓钳 分别抓住胆囊底及胆囊 剑突下 这个置各种操作器械 5 改头高脚低左侧卧位 把胆囊底牵向头侧 胆囊颈牵向右上方 显露胆囊三角 钝性解 剖胆囊三角 游离胆囊管 其远端近胆囊颈以钛夹夹闭 于胆囊管小切口近端再上两个 钛夹 切断之 6 游离胆囊动脉 上三个钛夹后切断 残端留两个钛夹 7 以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊 在完全剥离前 冲洗胆囊床并止血 8 取出胆囊 缝合切口 送术中冰冻提示乳头状腺癌 9 作右肋缘下切口长约 15 cm 逐层进腹 游离胆总管 肝动脉 门静脉 清扫肝十二指 肠韧带 胰头后及胰腺上缘淋巴结 10 契形切除胆囊床后方肝组织 期间肝门阻断 1 次 8 分钟 创面电凝止血 2 11 冲洗腹腔 置一引流管于网膜孔处 12 清点器械无误后常规逐层关腹 13 手术经过顺利 出血量约 300 ml 术中病人血压稳定 麻醉效果满意 病人送 PACU 标本送作病理检查 3 腹腔镜胆囊切除术后腹腔镜胆囊切除术后 胆囊癌胆囊癌 Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma 术后诊断 腹腔镜胆囊切除术后 胆囊癌 Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma 手术方式 胆囊癌根治术 Radical resection of gallbaddr adenocarcinoma 麻醉方式 全麻 术中所见 胆囊床与大网膜粘连 肝十二指肠韧带及胰头后可及肿大淋巴结 胆囊管残端 可及疤痕组织 送冰冻提示纤维组织 肝脏及游离腹腔未及明显结节 术中经 胆囊管残端造影胆管未见异常 手术经过 1 平卧 气插全麻 常规导尿 置下肢气压带 消毒铺巾 2 取右上腹肋缘下切口 长约 20cm 逐层进腹 探查腹腔 如术中所见 3 游离胆总管 肝动脉及门静脉 清扫肝十二指肠韧带 胰头后及胰腺上缘淋巴结 4 契形切除胆囊床后方肝叶 创面电凝止血 5 经胆囊管残端行术中胆道造影无殊 6 冲洗腹腔 确切止血 置一引流管于网膜孔处 清点器械无误后常规逐层关腹 7 手术经过顺利 出血量约 300ml 术中病人血压稳定 麻醉效果满意 术后病人送 PACU 标本送作病理检查 4 胆囊结石 胆囊息肉 肝血管瘤胆囊结石 胆囊息肉 肝血管瘤 术后诊断 胆囊结石 胆囊息肉 肝血管瘤 Cholecystlithiasis polyp of gallbladder hemangioma of liver 手术方式 腹腔镜转开腹胆囊切除 肝血管瘤切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy resection of hemangioma ofliver 麻醉方式 插管全麻 General anesthe 术中所见 肝质地可 右肝第 段肝表面可见结节性占位 大小约 6 6cm 质硬 表面不光滑 相距约 2 cm 处可见多发结节 大小约 1 0 1 0cm 胆囊三角结构清 胆总管无扩张 肝门 部未见肿大淋巴结 腹腔内未见结节性病灶 胆囊内可见单发结石 多发息肉 结石直径 约 0 5cm 最大息肉大小约 1cm 手术经过 1 平卧位 气插全麻 常规消毒铺巾 2 于脐上作弧行小切口 以气腹针穿刺入腹腔 充入二氧化碳气体成 1 5 mmHg 气腹 腹腔镜明视下再作三个套筒针穿刺 用解剖器稍分离 患者出现胆心反射 心率下降至 40 次 分 停手术操作 使用阿托品后心率恢复正常 探查腹腔见肝脏表面占 位性病变 决定中转开腹 3 取右肋缘下切口 长约 20cm 逐层进腹 洗手探查腹腔 如术中所见 决定行肝脏肿 块切除加胆囊切除 4 肝十二指肠韧带下放置 8 号导尿管 肝门阻断后 沿肿块边缘约 2cm 处行刮吸法切肝 3 分别完整切除大小肿块 创面血管胆管彻底结扎后凝胶海绵填塞 7 号丝线缝合关闭肝创面 5 以无损伤钳夹持胆囊底部 沿胆囊两侧切开胆囊浆膜 由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈 部 显露肝十二指肠韧带和 Winslow 孔 钝性分离 找到胆囊管 在胆囊管后上方分离出 胆囊动脉 近胆囊壁处切断胆囊动脉 距胆总管 0 5cm 处切断胆囊管 近端双重结扎 移 去胆囊后胆囊床彻底止血 6 冲洗腹腔 确切止血 置一引流管于网膜孔处 接 200ml 负压引流球 清点器械无误 后逐层关腹 7 手术经过顺利 术中出血约 300ml 术中病人血压平稳 麻醉效果满意 术后标本送 病检 病人送 PACU 5 胆道术后胆道术后 胆总管结石胆总管结石 术后诊断 胆道术后 胆总管结石 Postop of Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration Common bile duct stone 手术方式 手辅助腹腔镜胆总管切开取石 Hand Assistant Laparoscopic Common Bile Duct Exploration 麻醉方式 全麻 术中所见 术中腹腔内右上腹组织粘连严重 肝总管明显扩张增粗 手术经过 1 平卧 气插全麻 常规导尿 置下肢气压带 消毒铺巾 2 于脐上作弧行小切口 以气腹针刺入腹腔 充入二氧化碳气体成 15mmHg 气腹 3 拔出气腹针 以套管针穿刺腹腔 拔出内芯 插入腹腔镜 见腹腔内胆总管周围广泛粘 连 4 腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺 右侧两个置抓钳 5 改头高脚低左侧卧位 分离粘连 发现比较困难 于是决定在右上腹作 6cm 切口 手辅助 行胆总管切开探查取石 分离暴露胆总管 并在胆总管上做 2cm 切口 同时做 Koch 切口 手法挤出多颗细小结石 注水冲出泥沙样结石 6 放置 T 管后缝闭切开处 并由此插管做胆管造影 显示 胆管结构完整 胆总管引流通畅 胆总管末段似见小段狭窄 7 冲洗腹腔 由腹壁引出 T 管 放置 Winslows 孔 J P 引流管一支 缝合切口 8 手术经过顺利 出血量约 80ml 术中病人血压稳定 麻醉效果满意 病人送 PACU 6 左肝切除术左肝切除术 肝十二指肠韧带骨骼化清扫肝十二指肠韧带骨骼化清扫 术前诊断 左肝内胆管结石 左肝胆管癌待排 Left intrahepatic duct stone left hepatic cholangiocarcinoma was suspected 术后诊断 左肝内胆管结石 左肝胆管癌 急性化脓性胆管炎 left intrahepatic duct stone left hepatic cholangiocarcinoma acute suppurative cholangitis 手术方式 左肝切除术 肝十二指肠韧带骨骼化清扫 left liver Resection hepatoduodenal ligament skeletonization T tube dainage 麻醉方式 插管全麻 general anesthesia 术中所见 术中见胆囊常大 左肝略萎缩 左肝管已闭塞 左肝呈灰白 质硬 内胆管扩张 含 结石和白色脓液 肝十二指肠韧带粘连紧密 肝动脉部分门脉包绕 肝动脉内见癌栓 胆总管扩 张 肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大 胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶 手术经过 4 1 平卧位 气插全麻 常规导尿消毒铺巾 2 取右上腹部 L 形切口 长约 12 厘米 逐层进腹 探查腹腔 如术中所见 3 分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管 切除胆囊 分离肝十二指肠韧带 粘连的灰白质硬组织 送快速病理切片 结果显示转移性腺癌 分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管 骨骼化清 扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织 清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织 切开胆总管 胆 道探子示左肝管闭塞 右肝管及胆总管下端通畅 4 切断肝圆韧带 近腹前壁剪开镰状韧带 分离至肝顶部处 将左外叶向下轻推 近肝 面剪开左冠状韧带 切断左三角韧带 翻起左肝 在镰状韧带左侧 0 5cm 处切开肝包膜 用彭氏多功能解剖器切肝 分离结扎切断左肝内胆管及血管 分离结扎或缝扎切断左肝静脉 切除左肝 肿块完整切除 右肝血供显示良好 5 胆总管内置入 16 号 T 管 经 T 管注入生理盐水未见渗漏 6 冲洗腹腔 确切无出血和胆漏后 肝断面喷洒生物蛋白胶 并予明胶海绵填塞 于脾窝及 肝十二指肠韧带旁各置一 200ml 负压引流球 清点器械无误后逐层关腹 T 管及腹引管固 定于腹壁 7 手术经过顺利 术中出血约 ml 术中病人血压平稳 麻醉效果满意 术后标本送病 检 病人送 PACU 7 阻黄 肝门胆管癌阻黄 肝门胆管癌 Obstructive jaundice hilar chlangiocarcinoma 术后诊断 阻黄 肝门胆管癌侵犯肝脏 十二指肠 门静脉 横结肠 胆囊癌 Obstructive jaundice Carcinoma of the head of the pancreas invasiving to bile duct 手术方式 扩大性胰十二指肠除术 Whipple 手术 Child 消化道重建 捆绑式胰肠吻合 Roux en Y 胃空肠吻合 部分横结肠切除术 结肠结肠端端吻合术 Pancreaticoduodenectomy Whipple s operation Child reconstruction of the digestive tract Binding pancreaticojejunostomy Roux en Y gastrojejunostomy 麻醉方式 插管全麻 General anesthesia 术中所见 腹腔内少量胆汁性渗出 肝脏淤胆明显 胆囊萎缩 质地硬 可触及肿块与肝 脏粘连致密 左右肝管均明显扩张 直径 3cm 胆总管挛缩 质硬 固定 边界不清 与 十二指肠 门静脉 横结肠粘连致密 胆总管下段闭塞 余胰腺质地尚可 肝十二指肠韧 带及胰周可见多枚肿大淋巴结 手术经过 1 平卧位 气插全麻 常规消毒铺巾 2 取上腹部右侧肋缘下切口 长约 20cm 上至剑突下 逐层进腹 3 探查腹腔完毕 决定行扩大性胰十二指肠除术 4 在横结肠上缘剪开大网膜 切开胃结肠韧带 打开小网膜 横断胃体部 切除 75 的 远端胃 切断胃左血管 胃右动脉 5 解剖肝十二指肠韧带 分离并切断胃十二指肠动脉 游离胆总管 门静脉及肝总动脉 流离胆囊 并切除胆囊窝肝面 电刀彻底烧灼止血 结扎胆囊动脉后在胆囊管与胆总管汇 合部上方 2cm 处切断左右总管 6 打开 Kocher 切口 游离十二指肠降部 在离 Treitz 韧带 15cm 处切断空肠 游离近端 空肠 游离横结肠肝曲和横结肠的右端 将十二指肠第二 三段向前游离 探查胰腺头部 钩突部见其与肠系膜血管无浸润 7 在肿块左侧胰腺预定断胰处左右两侧上 下缘各缝一丝线 结扎以作止血和牵引 切 断胰腺 胰腺断面确切止血 8 将胃远端 胰头 十二指肠 空肠上段向右侧牵引 显露肠系膜上静脉 分离并结扎 5 胰腺钩突部和肠系膜上静脉间组织和血管 用手指探察肠系膜上动脉所在 在肠系膜上动 脉左侧连续双侧全齿血管钳夹闭后切断胰腺钩突 胰腺钩突断端缝扎止血 发现肿块与部 分横结肠粘连致密 决定行部分横结肠切除术 距肿块约 5CM 处离断横结肠 移除标本 行结肠结肠端端吻合 然后开始行 Child 消化道重建 在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的 无血管区切开 将空肠上端上提 先与残留的胰腺吻合 采用捆绑式胰肠吻合法 用电刀 烧灼 破坏拟套入段空肠粘膜 胰腺实质与空肠粘膜间断缝合后 将胰腺断端套入空肠断 端约 3cm 空肠断端作胰腺包膜与空肠全层间断缝合固定 胰腺套入段上加扎 7 号 Vicycle 线捆绑 吻合口美兰测压实验未见渗漏 9 在距胰空肠吻合口 10cm 作胆管空肠端侧吻合 于空肠系膜对侧缘作一切口 长度与 胆管开口相当 全层丝线间断吻合 距胆肠吻合口下放约 25cm 处切断空肠 远端空肠残 胃作端端吻合 近端空肠在距胃肠吻合口约 45cm 处与远端空肠作端侧吻合 10 缝合系膜间隙 冲洗腹腔 确切止血 分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置 200ml 负压引流球 清点器械无误后逐层丝线关腹 11 手术经过顺利 术中出血约 2000ml 术中病人血压平稳 麻醉效果满意 术后标本 送病检 病人送 ICU 8 肝门胆管癌根治术肝门胆管癌根治术 术前诊断 阻黄 胃癌根治术后 胃癌肝转移 Obstructive jaundice post radical resection of gastric cancer metastatic l iver cancer of stomach 术后诊断 阻黄 肝门胆管癌 Obstructive jaundice hilar chlangiocarcinoma 手术方式 肝门胆管癌根治术 左半肝 肝管汇合部 胆囊切除 右肝管 空肠 Roux n y 吻合术 右肝内胆管置管外引流 Radical resection of hilar chlangiocarcinoma left liver the joint of the h epatic duct cholecyst resection right hepatic duct jejunum Roux n y out drainage of the left intrahepatic bile duct 麻醉方式 插管全麻 General anesthesia 术中所见 腹腔内可见黄色腹水 约 300ml 肝脏肿大 淤胆性肝硬化 肿块位于左右肝 管汇合处并侵犯左右肝管 右肝萎缩 左肝肥大 肝脏旋转 左肝及尾状叶可见色白质硬结节 胆囊空虚 胆总管下端未见扩张 左右肝内胆管囊状扩张 肝门部 胃小弯侧 小肠系膜 处可及多枚肿大淋巴结 手术经过 1 平卧位 气插全麻 常规消毒铺巾 2 取右肋缘下弧型切口 上至剑突 下平脐水平至腋前线 逐层进腹 探察腹腔 如术 中所见 3 以无损伤钳夹持胆囊底部 钝性分离 找到胆囊管 在胆囊管后上方分离出胆囊动脉 近胆囊壁处切断胆囊动脉 距胆总管 1 0cm 处切开胆囊管 经胆囊管行胆道造影 见左右 肝管汇合部以下胆总管通畅 十二指肠显影 肝内胆管未见显影 应肿瘤侵犯右左肝及尾 状叶 无根治切除可能 决定行胆囊切除术 左肝内胆管置管外引流 4 距胆总管 0 5cm 处切断胆囊管 近端双重结扎 沿胆囊两侧切开胆囊浆膜 由胆囊颈 部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除 胆囊床彻底止血 5 切开囊状扩张的右肝内胆管 可见大量粘稠胆汁 经扩张的肝内胆管探察 见上端通 畅 下端堵塞 因为扩张部较高难以置放引流管 遂切开左肝外侧叶 找到扩张胆管 置放 JP 引流管至肝脏深部并予以固定 术中照影见引流管位置合适 左右 2 3 级胆管显影清楚 遂关闭 胆总管切口 6 冲洗腹腔 确切止血 在胆囊窝置一 200ml 负压引流球 清点器械无误后常规逐层关 6 腹 7 手术经过顺利 术中出血约 500ml 术中病人血压平稳 麻醉效果满意 病人送 P ACU 9 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 psuedocyst cyst of pancrease 术后诊断 胰腺假性囊肿 psuedocyst cyst of pancrease 手术方式 胃囊肿内引流术 囊壁活检 Gastrocyst anastomoses Biopsy of the wall of cyst 麻醉方式 全麻 术中所见 术中见囊肿位于胰腺体尾部周围 胃体部后方 约 10 10cm 大小 囊壁完整 切开囊壁内可见大量色白 脓性囊液 手术经过 1 麻醉达成后 常规消毒铺巾 2 取上腹部正中切口 上至剑突 长至脐下 2cm 逐层进腹 探查腹腔 3 用 10ml 注射器经胃壁穿刺囊肿 抽的色白 脓性囊液 送淀粉酶 及培养及药敏 4 在穿刺部位切开胃前壁 长约 6cm 清除胃内容物后 再次经胃后壁穿刺囊肿 抽的 囊液后 在穿刺部位切开胃后壁及囊肿壁长约 6cm 5 吸净囊液 取一小块囊肿壁送病理 胃后壁与囊肿壁可吸收线连续缝合 PVP 液及生 理盐水反复冲洗囊腔后 关闭胃前壁 6 冲洗腹腔 出血处予以明确止血 检查清点器械无误后 逐层关腹 7 术中经过顺利 出血少 病人血压稳定 麻醉效果佳 病人送 PACU 囊壁送病检 10 胰十二指肠除术胰十二指肠除术 Child s 手术手术 术前诊断 腹痛待查 肠梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction 术后诊断 十二指肠间质瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis 手术方式 胰十二指肠除术 Pancreaticoduodenectomy Child s operation 麻醉方式 全麻 术中所见 十二指肠降部可及 5cm 大小实质性肿块 内有坏死 表面有脓苔 送术中冰冻 提示 十二指肠间质瘤 至少低度恶性 胰腺质地正常 胆总管内径约 0 8cm 胆囊张力 大 腹腔盆腔余未见异常 手术经过 1 平卧位 气插全麻 常规消毒铺巾 2 取上腹部正中切口 逐层进腹 探查腹腔 同术中所见 3 作 Kocher 手法 切开十二指肠外侧腹膜 将十二指肠第二 三段连同胰腺头部从腹膜 后向前游离 以左手食指和中指在十二指肠后方 拇指在其前方 探查肿块 沿肿块周围 分离 切除部分肿块送冰冻活检 打开十二指肠壁后 见肿块紧贴十二指肠乳头 遂决定 行胰十二指肠切除 4 游离横结肠肝曲和横结肠的右端 将十二指肠第二 三段向前游离 探查胰腺头部 钩突部及肠系膜血管间的关系 5 在横结肠上缘剪开大网膜 切开胃结肠韧带 打开小网膜 显露胰腺 在胰腺的下缘 找到肠系膜上动脉 剪开腹膜层及纤维脂肪组织 分离至肠系膜上静脉 剪开静脉前的疏 松组织并向上分离 直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘 可以行胰十二指肠切除术 6 横断胃体 切除 40 的胃及其网膜和幽门区的淋巴结 将远端胃向左翻转 切断胃右 动脉 小网膜 7 7 分离出肝总动脉及肝固有动脉 分开动脉周围的淋巴 脂肪组织 分离出胃十二指肠动 脉 切断胃十二指肠动脉 近端结扎 顺行式胆囊切除 于胆总管起始部横行切断 结扎 胆管远侧断端 胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离 显露门静脉 沿门静脉前 面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合 在肠系膜上静脉的左侧胰腺上 下缘各缝一丝线 结扎以作止血和牵引 在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺 找到胰管的 开口 胰腺断面确切止血 并游离 3cm 左右胰腺供胰肠吻合 8 将胃远端和胰头翻向右侧 显露脾静脉 肠系膜上静脉和门静脉 切断引流胰头及钩 突部的静脉 使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离 9 上提横结肠 找出空肠上段 剪开 Treitz 韧带 游离近端空肠 在离 Treitz 韧带 15cm 处切断空肠 近端以粗丝线结扎 从小肠系膜的后方拉至右侧 10 将胃远端 胰头 十二指肠 空肠上段向右侧牵引 以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧 显露肠系膜上动脉 分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管 直至将标本全 部切除 11 胰十二指肠切除术后消化道的重建 缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙 在结肠中动脉 左侧横结肠系膜上的无血管区切开 将空肠上端上提 先与残留的胰腺吻合 采用胰空肠 端端捆绑式吻合法 将胰腺断端套入空肠约 3cm 作胰腺包膜与空肠全层间断缝合 再用 羊肠线距胰腺断端 1 cm 处捆绑一道 距胰空肠吻合口 10cm 作胆管空肠端侧吻合 于空肠 系膜对侧缘作一切口 长度与胆管开口相当 全层间断缝合 间距 0 1cm 于胆管空肠吻 合口下方 40cm 处作胃空肠端侧吻合 胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃 小弯侧的方式 吻合口直径约 4cm 置胃管于输入袢 营养管于输出袢 12 缝合系膜间隙 冲洗腹腔 确切止血 分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置 腹引管 2 根 清点器械无误后逐层关腹 13 手术经过顺利 术中出血约 1200ml 术中病人血压平稳 麻醉效果满意 术后标本送 病检 病人送 ICU 11 胰头癌胰头癌 Whipple 手术手术 Pancrcaticohead carcinoma 术后诊断 胰头癌 Pancrcaticohead carcinoma 手术方式 胰十二指肠除术 Whipple 手术 Pancreaticoduodenectomy Whipple s operation 麻醉方式 插管全麻 术中所见 术中见盆腔 肠系膜 大网膜 肝脏 胃 腹壁等无转移性结节 肿块位于 胰头部 直径约 2CM 质硬 与周围组织无明显侵润 手术经过 1 平卧位 气插全麻 常规消毒铺巾 2 取上腹部正中切口 上至剑突下 下至脐下 4cm 逐层进腹 3 探查腹腔 见腹腔内无腹水 腹膜 盆腔内 大网膜 肝脏 肝十二指肠韧带 胰腺 周围 腹腔动脉周围 肠系膜根部 腹主动脉旁等无转移性结节和肿大淋巴结 4 作 Kocher 手法 切开十二指肠外侧腹膜 将十二指肠第二段连同胰腺头部从腹膜后向 前游离 以左手食指和中指在十二指肠后方 拇指在其前方 触摸胆总管下端 壶腹部及 胰头部的肿块 探查肿块与下腔静脉和腹主动脉间的关系 胰头后方是否有淋巴结转移 5 游离横结肠肝曲和横结肠的右端 将十二指肠第二 三段向前游离 探查胰腺头部 钩突部及其与肠系膜血管间的关系 有无浸润 6 在横结肠上缘剪开大网膜 切开胃结肠韧带 打开小网膜 显露整个胰腺的前面 检 查胰腺的改变及其与肿块的关系 在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉 剪开腹膜层及纤维脂 肪组织 分离至肠系膜上静脉 剪开静脉前的疏松组织并向上分离 直至手指能沿门静脉 8 前方伸至胰腺的上缘 拟行胰十二指肠切除术 7 横断胃体部 切除 50 的胃及其网膜和幽门区的淋巴结 将远端胃向左翻转 切断胃 左血管 胃右动脉 小网膜 8 分离出肝总动脉及肝固有动脉 分开动脉周围的淋巴 脂肪组织 分离出胃十二指肠动 脉 切断胃十二指肠动脉 近端结扎 顺行式胆囊切除 于胆总管起始部横行切断 胆总 管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离 缝闭胆管远侧断端 显露门静脉 沿门静脉前 面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合 在肠系膜上静脉的左侧胰腺上 下缘各缝一丝线 结扎以作止血和牵引 在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺 找到胰管的 开口 胰腺断面确切止血 9 将胃远端和胰头翻向右侧 显露脾静脉 肠系膜上静脉和门静脉 切断引流胰头及钩 突部的静脉 使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离 10 上提横结肠 找出空肠上段 剪开 Treitz 韧带 游离近端空肠 在离 Treitz 韧带 15cm 处切断空肠 近端以粗丝线结扎 从小肠系膜的后方拉至右侧 11 将胃远端 胰头 十二指肠 空肠上段向右侧牵引 以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧 显露肠系膜上动脉 分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管 直至将标本全 部切除 12 胰十二指肠 3 切除术后消化道的重建 缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙 在结肠中动 脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开 将空肠上端上提 先与残留的胰腺吻合 采用胰空 肠端端套入式吻合法 将胰腺断端套入空肠断端约 1cm 作胰腺包膜与空肠全层间断缝合 距胰空肠吻合口 10cm 作胆管空肠端侧吻合 于空肠系膜对侧缘作一切口 长度与胆管开 口相当 全层间断缝合 间距 0 3cm 在胆肠吻合口下方作一小切口 置入 T 管 短臂的 一端经吻合口放入胆管内 于胆管空肠吻合口下方 40cm 处作胃空肠端侧吻合 胃断端小 弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式 吻合口直径约 4cm 13 缝合系膜间隙 冲洗腹腔 确切止血 分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置 200ml 负压引流球 清点器械无误后常规用 PDS 关腹 14 手术经过顺利 术中出血约 800ml 术中病人血压平稳 麻醉效果满意 术后标本送 病检 病人送 PACU 12 后腹膜纤维肉瘤切除后腹膜纤维肉瘤切除 左附件巧克力囊肿术左附件巧克力囊肿术 术前诊断 后腹膜肿瘤 左附件巧克力囊肿 Postperitoneal tumor Left ovary cyst 术后诊断 后腹膜纤维肉瘤 左附件巧克力囊肿 Postperitoneal fibrosarcoma Left ovary cyst 手术方式 后腹膜纤维肉瘤切除 左附件巧克力囊肿术 Resection of postperitoneal neurinoma cholecystectomy 麻醉方式 全麻 术中所见 左腰大肌前 6 5cm 大小椭圆形实性肿块 于肠系膜上动静脉粘连并压迫左输尿 管 肿块送术中冰冻提示 纤维肉瘤 左附件约 5cm 大小巧克力囊肿 手术经过 1 平卧 气插全麻 常规导尿 消毒铺巾 2 取左下腹部经腹直肌切口 长约 15cm 逐层进腹 探查腹腔 如术中所见 3 向右侧推开小肠 打开后腹膜 沿肿块表面游离肿块 并在肿块右前方分离出与肠系膜 上动静脉之粘连 在肿块右下方暴露并游离出左输尿管 分离肿块并逐道切断结扎供瘤血 管 完整剥离肿块 4 切断子宫阔韧带 完整剥除左附件巧克力囊肿 5 冲洗腹腔 确切止血 置 J P 负压引流管于后腹膜创面处 清点器械无误后常规逐层关 9 腹 6 手术经过顺利 出血量约 100ml 术中病人血压稳定 麻醉效果满意 术后病人送 PACU 标本送病理检查 13 外伤性脾破裂外伤性脾破裂 副脾副脾 术后诊断 外伤性脾破裂 副脾 Tramatic rupture of the spleen accessory spleen 手术方式 剖腹探查 脾切除术 Laparotomy splenectomy 麻醉方式 插管全麻 General anesthesia 术中所见 腹腔内积血约 300ml 脾脏上极 5cm 长裂口 未见明显活动性出血 肝胆胰及肠管 未见明显异常 可见副脾一枚 手术经过 1 气插全麻 平卧位 常规消毒铺巾 2 上腹部正中切口长 20cm 上至剑突下 下至脐下 3cm 逐层切开进腹 探查腹腔 如术中 所见 决定行脾切除术 3 托起脾脏 下端纱布填塞 充分显露脾蒂 切断 结扎胃短血管后小心分离脾蒂 显 露脾动静脉 先后切断脾动脉和脾静脉 近端双重结扎 4 切断脾蒂后 全齿血管钳钳夹切断脾膈韧带 完全游离脾脏 移走脾脏 腹腔内反复 冲洗 手术野彻底止血 再次检查腹腔内其他脏器未见损伤后逐层关闭腹腔 5 手术经过顺利 术中出血约 50ml 术中病人血压平稳 麻醉效果满意 术后标本送病 检 病人送 PACU 14 肝硬化 脾功能亢进 食管胃底静脉曲张出血肝硬化 脾功能亢进 食管胃底静脉曲张出血 术后诊断 肝硬化 脾功能亢进 食管胃底静脉曲张出血 Liver cirrosis Hypersplenism varicosis bleeding of esophagus and gastric funds 手术方式 剖腹脾脏切除 贲门周围血管离断术 肝脏组织活检术 Splenetomy disconnection of vessels around gastric cardia biopsy of liver tissue 麻醉方式 插管全麻 术中所见 肝脏呈结节样硬化改变 脾脏淤血肿大明显 食道下段 胃底及胃大小弯处静 脉曲张明显 腹腔内少量腹水 手术经过 1 气插全麻 常规导尿 消毒铺巾 2 取左上腹部斜切口逐层进腹 探查腹腔 如术中所见 3 切取肝脏组织一小块送病理检查 4 打开胃结肠韧带 在胰体尾部上缘找到脾动脉 结扎 5 从胃网膜左 右动脉交汇处无血管区开始 沿胃大弯向上游离胃脾韧带 结扎离断胃 短血管 直至胃体 胃底部完全游离 6 显露 切断 结扎脾结肠韧带 游离脾下极 将脾外下方向内向上翻转 显露并切断 脾肾韧带 7 托出脾脏 将胰尾与脾蒂分开 用 3 把全齿血管钳夹住脾蒂 在贴近脾门的血管钳内 侧切断脾蒂 移走脾脏 残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血 8 将胃体大弯侧向右上方翻开 结扎从胰腺上缘走向胃底食管后壁的静脉支 9 处理小弯侧及贲门食管下端血管 从胃小弯幽门切迹开始 切断胃右动静脉 沿胃小 弯向上逐步结扎 切断胃左动脉和胃冠状静脉通向胃壁的分支 向上直达食管下端右侧缘 分离结扎至贲门上 5cm 左右血管支 10 10 腹腔彻底止血 于脾窝放置引流管一根 清点器械无误后逐层关腹 11 手术经过顺利 术中出血约 200ml 术中病人血压平稳 麻醉效果满意 术后标本送 病检 病人送 PACU 15 膈肌膨升膈肌膨升 胃扭转胃扭转 术前诊断 膈肌膨升 胃扭转 手术名称 膈肌膨升折叠术 Diaphragm Suigical Plication 麻醉方式 全麻 General Anesthesia 术中所见 左侧膈肌菲薄如纸 松弛 其下胃体及脾脏向上抬举 手术经过 1 麻醉成功后 取右侧卧位 常规消毒铺巾 2 左胸后外侧切口 经左侧第 7 肋间进胸 3 切断左下肺韧带 提起膈肌 用 7 号丝线由前外向后内方向褶皱半层连续缝合膈肌 共 8 排 4 八根线一起打结 完成膈肌折叠 5 用 0 号 vicle 线连续缝合将 10cmx15cmx1mm 的 GORE TEX MYCRUMESH 补片加强于左 膈肌上方 6 放置左侧胸管 彻底止血 清点器械无误后 关胸 胸管接 16 食道平滑肌瘤食道平滑肌瘤 胃间质瘤胃间质瘤 esophgeal leiomyoma GIST 术后诊断 食道平滑肌瘤 胃间质瘤 esophgeal leiomyoma GIST 手术方式 胸腔镜辅助食道平滑肌瘤切除术 腹腔镜胃间质瘤切除术 Thorascopic assistant resection of esophgeal leiomyoma laparoscopic resection of GIST 麻醉方式 插管全麻 general anesthesia 术中所见 术中于主动脉弓下方 食道后壁探及一约 0 6cm 肿块 类圆形位于浆膜下 边 界清 周围无明显粘连 胃大弯侧可见一约 3 0cm 肿块 位于胃浆膜下 形状不规则 边 界清 无明显粘连 手术经过 1 气插全麻妥当后 左侧卧位 常规消毒铺巾 2 第六肋间腋中线切开皮肤 1cm 置入 10mmtrocar 及内镜镜头 分别于第六肋间锁骨中 线 第四第八肋间腋前线置入 10mmtrocar 及相应胸腔镜器械 3 胸腔镜下游离中段食道 未探及明显肿块 术中胃镜于食道内探查 发现食道约 20cm 后壁一小隆起 肿块位于主动脉弓下方食道后壁 决定行胸腔镜辅助下肿瘤切除 4 于第六肋间切开皮肤约 12cm 逐层进胸 结扎离断脐静脉 主动脉弓下方游离食道后 壁 于肿块隆起处切开浆膜 将完整肿块剥出 缝合切口 5 仔细检查未见明显出血 清点器械无误后 逐层关胸 放置胸腔引流 6 患者改平卧位 常规消毒铺巾 7 脐上切开皮肤 1cm 置入 10mmtrocar 及腹腔镜镜头 分别脐剑突中点两侧腹直肌外缘 置入 trocar 及相应腹腔镜器械 8 于胃大弯侧发现肿块 游离肿块周围 将肿块提起 用切割闭合器楔形切除肿块及肿 块周围胃壁组织 检查吻合口情况 局部用 3 0 可吸收线加固 9 仔细检查未见明显出血 清点器械无误后 逐层关腹 放置腹腔引流管 10 手术经过顺利 术中出血约 50ml 术中病人血压平稳 麻醉效果满意 术后标本送 病检 病人送 PACU 11 17 贲门癌贲门癌 Cardiac Carcinoma 术前及术后诊断 贲门癌 Cardiac Carcinoma 手术方式 近端胃大部切除 食管胃端侧吻合术 Proxmal subtotal gastrectomy esophagogastrectomy 麻醉方式 插管全麻 术中所见 术中见肝脏 脾脏 双肾 横结肠 小肠系膜根部 大网膜 腹壁及盆腔等无 明显转移性结节 肿块位于胃底贲门部 大小约 6 5cm 质硬 呈浸润性生长 已突破浆 膜层 侵犯膈肌和左肝外侧叶 其中肿块侵润左肝外侧叶约 3 3cm 胃周 1 2 3 4 组淋巴结 肿大 腹腔内有少量腹水 手术经过 1 体位 气插全麻 平卧位 常规导尿 消毒铺巾 2 取上腹部正中切口 逐层进腹后探查腹腔 如术中所见 延长切口到左胸 切断第八 肋 切断约 2cm 肋软骨后 胸撑撑开 将膈肌切开到贲门 3 游离胃大弯侧 由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带 向左离断大网膜直至结肠脾曲 离断胃脾韧带直至贲门左侧 向右离断小网膜 由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜 将小 网膜尽量切除 上端至贲门右侧 绕肿块浸润肝边缘约 2cm 将病变肝组织切除 4 离断胃体 在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管 在相对应 之胃小弯处贴近胃壁 距肿瘤下缘 6cm 以上处离断胃左动脉向远之分支 用 10cm 爱惜康 直线切割器切断闭合胃体 5 处理胃左动脉 将离断之近端胃翻起牵向上方 显露胃左血管起始部 切断并双重结 扎胃左血管 6 离断食道 绕肿块边缘约 2cm 将肿块的膈肌剪开 并游离病变食道 切断左 右迷走 神经主干 游离食道下端约 10cm 距肿块上缘 5cm 处离断食道 近端放入爱惜康吻合器 头部 荷包结扎固定 7 远端胃与食道吻合 在胃大弯侧形成之管状胃距末端 4cm 处前壁作一切口 插入吻合 器将胃后壁与食道下端吻合 将胃管送入胃腔约 5cm 将切除之食道上切缘送冰冻 报告 为上切缘阳性 8 关闭胸部和腹部切口 冲洗胸腔和腹腔 确切止血 清点器械无误后 自食管裂孔处 向体表方向缝合膈肌 膈肌缝闭后 置胸腔引流管 逐层关胸关腹 9 手术经过顺利 术中出血约 2000ml 术中病人血压平稳 麻醉效果满意 术后标本送 病检 病人送 PACU 18 胃癌根治术胃癌根治术 术前及术后诊断 胃癌 Gastric Carcinoma 手术方式 胃癌根治术 全胃切除 Roux en Y 吻合 脾切除 radical resection of gastric carcinoama total gastrectomy Roux en Y rec onstruction and splenectomy 麻醉方式 插管全麻 general anesthesia 术中所见 胃体小弯侧可及 10 12cm 大小肿块 侵润性生长 穿破浆膜层 侵犯网膜 腹 腔干 脾动脉 肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结 肝脏 双肾 横结肠 小肠系膜根 部 腹壁及盆腔等无转移性结节 手术经过 1 气插全麻 常规导尿 消毒铺巾 2 取上腹部正中由剑突至脐下 2cm 切口 3 逐层进腹 探查腹腔 如术中所见 拟行全胃切除术 脾切除术 12 4 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带 将横结肠系膜之前叶分离 分离胃与横结肠间的粘连 向上至胰腺下缘 再分离胰腺包膜至胰腺上缘 5 游离胃网膜右动脉根部 将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎 清除 第 6 组淋巴结 6 沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带 在胰体尾部上缘找到脾动脉 切断 近端双重结扎 将脾脏下极向左向上翻开 显露 切断 结扎脾结肠韧带 游离脾下极 后将脾外下方向 内向上翻转 显露并切断脾肾韧带 7 托出脾脏 分离 结扎 切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带 充分游离脾脏 将胰尾与 脾蒂分开 用 3 把全齿血管钳夹住脾蒂 在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂 移走脾脏 残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血 8 游离小网膜 在肝下缘切开小网膜 清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结 离断胃 右动脉 清除周围淋巴结 9 在幽门右侧约 1cm 处离断十二指肠 采用 2 0Vicycle 线全层连续缝合和丝线浆肌层间 断缝合法关闭十二指肠残端 10 切断胃左动静脉 清除周围淋巴结 11 分别沿胃小弯 大弯侧游离胃近端 紧贴胃壁分离 钳夹 切断 结扎入胃血管和迷 走神经至贲门上 3cm 食管处 清除周围淋巴结 12 贲门上 2cm 食管处切断食管下段 距屈氏韧带 25cm 处的切断空肠 远端空肠残端关 闭后 和食道行食道空肠端侧吻合 13 近端空肠距胃肠吻合口约 45cm 处行肠肠端侧吻合 关闭系膜孔 14 腹腔彻底止血 蒸馏水冲洗腹腔后灌注 5 FU 食道空肠吻合口旁及脾窝各放置 20 0ml 负压引流管一根 清点器械无误后逐层关腹 15 手术经过顺利 术中出血约 1000ml 术中输血 PRBC 2U 术中病人血压平稳 麻醉 效果满意 术后标本送病检 病人送 PACU 19 胃底癌胃底癌 Stomach Carcinoma 术后诊断 胃底癌 Stomach Carcinoma 手术方式 近端胃癌根 2 式胃次全切除术 R2 proximal subtotal gastrectomy combined thoraco abdominal incision 麻醉方式 插管全麻 术中所见 术中见肝脏 胆囊 脾脏 双肾 横结肠 小肠系膜根部 大网膜 腹壁及盆 腔等无转移性结节 肿块位于胃底部 直径约 3cm 质偏硬 未浸润至浆膜层 其中有一 个大小约 1 5 1 0cm 溃疡 小网膜内可及肿大的淋巴结 手术经过 1 体位 气插全麻 取仰卧位 常规导尿 消毒铺巾 2 取中上腹部正中切口 逐层进腹后探查腹腔 如术中所见 遂决定行近端胃次全切除 根治术 3 游离胃大弯侧 由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带 向左离断大网膜直至结肠脾曲 离断胃脾韧带直至贲门左侧 4 离断小网膜 由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜 将小网膜尽量切除 上端至贲门右 侧 剪开食道前右侧之腹膜 使之与左侧相通 5 离断胃体 在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管 在相对应 之胃小弯处贴近胃壁 距肿瘤下缘 6cm 以上处离断胃左动脉向远之分支 用 50mm 直线切 割吻合器钳夹后切断胃体 远端胃钉合封闭 13 6 处理胃左动脉 将离断之近端胃翻起牵向上方 显露胃左血管起始部 切断并双重结 扎胃左血管 7 离断食道 将近端胃翻起向头端牵拉 切断左 右迷走神经主干 游离食道下端约 5cm 距肿块上缘 5cm 处离断食道 将切除之近端胃整个标本去除 标本即送冰冻 报告 为上 下切缘均阴性 8 远端胃与食道吻合 在胃大弯侧形成之管状胃距末端 5cm 处前壁作一切口 长约 2cm 用 24mm 吻合器经此切口插入与食道下端吻合 拔出吻合器后检查两段切除组织均 呈完整环状结构 再全层缝合胃前壁切口 将胃管送入胃腔约 5cm 用直钳夹牢胃远端 经胃管注入 50ml 美蓝液 观察 10 分钟后未见渗出 即抽出 9 腹部切口 冲洗腹腔 确切止血 清点器械无误后 置放一根 200ml 腹引球后 逐层 关腹 并缝合皮肤 10 手术经过顺利 术中出血约 600ml 术中病人血压平稳 麻醉效果满意 术后标本送 病检 病人送 PACU 20 胃癌胃癌 Gastric Carcinoma 胆囊结石 胆囊结石 Cholecyslithiasis 术前及术后诊断 胃癌 Gastric Carcinoma 胆囊结石 Cholecyslithiasis 手术名称 胃癌根治术 远端胃癌根 2 式胃次全切除术 D2 distal subtotal gastrectomy 胆 囊切除 Cholecystectomy 麻醉方式 插管全麻 术中所见 术中见肝脏 胆囊 脾脏 双肾 横结肠 小肠系膜根部 腹壁及盆腔等无明 显转移性结节 肿块位于胃窦部小弯侧 约 2 5 2 5cm 质硬 尚未侵犯浆膜 肝固有动脉 旁 腹腔动脉旁见肿大淋巴结 胆囊内多发结石 手术经过 1 气插全麻 常规导尿 消毒铺巾 2 手术切口 取上腹部正中由剑突至脐下切口 3 腹腔探查 逐层进腹后探查腹腔 如术中所见 4 分离胆囊管和胆囊动脉 结扎并离断 用电刀将胆囊切除 肝脏表面电凝止血 5 拟行远端胃癌根 2 式胃次全切除术 游离大网膜 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带 将横结肠系膜之前叶分离 向上至胰腺下缘 再分离胰腺包膜至胰腺上缘 6 游离胃网膜右动脉根部 将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎 清除 第 6 组淋巴结 7 游离小网膜 在十二指肠上缘切开小网膜 离断胃右动脉 清除第 12 5 8 组淋巴结 8 离断十二指肠 在幽门右侧约 3cm 处离断十二指肠 采用可吸收线全层连续缝合和浆 肌层间断缝合法关闭十二指肠残端 9 骨骼化清扫肝十二指肠韧带淋巴结和腹腔动脉周围淋巴结 切断胃左动静脉 清除第 7 11 1 2 组淋巴结 10 近端 于小弯侧贲门下 4cm 大弯侧第二支胃短血管上方离断胃 11 胃肠吻合重建通路 胃残端小弯侧缝合 找到距屈氏韧带 15cm 处的空肠 经结肠