肺栓塞幻灯

肺栓塞,北京朝阳医院麻醉科马雪,概述,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于肺动脉的某一支被栓子堵塞而引起的严重并发症。临床最常见的就是肺血栓性栓塞（PTE)。PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。死亡率占全死亡病因的第三位，仅次于肿瘤和心血管病。急性肺栓塞发病率高，涉及内科、外科、妇科和儿科。由于症状不典型，无特异性，故误诊和漏诊率高。大面积肺栓塞1小时内死亡率高达95因此提高对肺栓塞的认识，减少病死率及致残率至关重要。,病因及流行病学资料,A.最常见的栓子是来自静脉系统中的血栓。其中75%-90%来源于下肢深静脉血栓（DVT）。原发部位以下肢深静脉为主。B.一项多中心静脉血栓病临床流行病学研究结果表明：446例DVT病人中有高达87%的病人发生致命性的PE,C.协和医院对发生PE基础病因分析结果表明：1950-82、83-90、91-97、98-2000年各阶段DVT作为PE原因的比例逐年上升，分别为13%、52%、65%和68%。D.据资料显示: DVT在脑卒中病人中的发生率为30%60%,其中50%可能出现肺栓塞。在髋关节置换术患者中有40%70%发生DVT 。妇产科也不少见，特别是孕产妇。,高危人群,C.以上资料表明：PE和DVT都是血栓性疾病，前者是后者的并发症。E.40岁以上、肥胖、高血脂、外伤或手术、长期卧床或制动、恶性肿瘤、心梗及心功能不全病人、接受心血管介入治疗后患者、口服避孕药、患有肾病综合症的儿童、血液病患者以及某些遗传因素都是DVT形成的高发人群，换言之，这几种病人也是肺栓塞的高发人群。,静脉血栓形成的三大因素,1、血流滞缓2、静脉璧损伤3、高凝状态,病理生理,呼吸系统病生1、肺泡死腔增加2、通气受限。3、肺泡表面活性物质丧失。4、低氧血症5、低碳酸血症,血流动力学改变,血流动力学改变的程度取决于,血管阻塞程度神经、体液因素栓塞前心肺疾病状态,临床表现,1、常见呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等症状。以低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速， P2 亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等。 2、典型的肺栓塞三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）少见，仅占所有肺栓塞患者的1/3 。3、应强调指出：术后突然发生的与体位无关、无法解释的呼吸困难，应高度警惕肺栓塞。,实验室检查,1、心电图 常见胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。典型的心电图表现为SI加深，Q出现及T倒置。2、血气分析存在血流动力学异常的患者，绝大多数有明显的氧分压降低，但无症状者，1/3正常。,3、超声心动图由于UCG的无创性，简便易行，因此欧洲“急性PE诊断治疗指南”指出，对怀疑或已确诊的PE患者，UCG是最佳应用选择之一。 Doppler显示右室负荷过重，右房压升高者，表现为右心室扩张，右心室/左心室0.5，近端肺动脉扩张，三尖瓣返流流速峰值2.5m.s-1，右室流出道湍流，下腔静脉增宽；右心室局部性收缩功能异常对于PE的诊断更具特异性。可用于急性呼吸困难，胸痛等鉴别诊断。对于Doppler显示右室负荷过重，右房压升高者，尤其要警惕PE。,4、 D-Dimer:阴性或小于500mg/L，即可排除肺栓塞5、螺旋CT和磁共振（MRI）6、胸片7、肺扫描8、肺血管造影9、心肌肌钙蛋白T（CTnT）,推荐诊断,围术期肺栓塞诊治的要点,一、术前要重视肺栓塞的危险因素。包括原发因素和继发因素。重视肺栓塞的高发人群以及DVT发生的独立因素。,肺栓塞高发人群,40岁以上、肥胖、高血脂、外伤或手术、长期卧床或制动、恶性肿瘤、心梗及心功能不全病人、接受心血管介入治疗后患者、口服避孕药、患有肾病综合症的儿童、血液病患者以及某些遗传因素等。,抗凝血酶、因子、蛋白S蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ）纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症,原发性危险因素,继发性危险因素,创伤/骨折 克隆病 髋部骨折（50%-75%） 充血性心力衰竭12%） 脊髓损伤（50%-100%） 急性心肌梗死（5%-35%） 外科手术 恶性肿瘤 疝修补术 肿瘤静脉内化疗 腹部大手术（15%-30%）中心静脉插管 冠脉搭桥术（3%-9%） 肥胖 制动/长期卧床 口服避孕药 脑卒中（30%-60%） 肾病综合征长途航空或乘车旅行 狼疮抗凝作用绝经后雌激素替代治疗 真性红细胞增多症,DVT发生的5个独立危险因素,65岁以上有静脉血栓史近3个月内有手术或下肢外伤史，恶性肿瘤静脉曲张,二、根据危险因素对病人进行分级1、低危：40岁以下行简单外科手术、无其他危险因素者。2、中危：40岁以上、有心肌梗死或心力衰竭病史。3、高危：40岁以上行较大手术、矫形外科手术，有DVT和PE病史，以及恶性肿瘤和脑梗塞者。,三、术前、术后PE的预防预防措施：鼓励早下床活动、使用周期或分级加压袜推荐使用肝素1、小剂量普通肝素5000单位术前2小时、术后8小时和12小时皮下注射2、低分子量肝素dalteparin 5000u或者enoxaparin 40mg术前开始皮下注射，术后每日一次，疗程四周以上3、Greenfield 滤网,四、对存在PE危险因素的患者术中出现不能解释的呼吸困难、低氧血症、低血压，应警惕肺栓塞。立即做血气、D-Dimer、床边UCG、并请内科急会诊。,五、肺栓塞的治疗,治疗手段：溶栓、抗凝、介入、手术溶栓（是否大面积栓塞；是否新鲜血栓）1、适应症（1）栓塞面积超过2个肺叶血管者（2）合并休克或低血压（收缩压90mmHg或血压下降40mmHg且持续15分钟以上）者（3）合并右心功能不全者 2、一定要有效抗凝。临床常用的是肝素（普通肝素、低分子量肝素）,2、溶栓治疗的方案：目前较为公认的急性肺栓塞的溶栓方案：UK20,000U/Kg加入250ml液体中两小时静脉滴注rt-PA10mg加入10ml液体中10分钟内静脉推注，然后rt-PA4090mg加入90ml液体中110分钟内静脉滴注。,抗凝治疗 1溶栓后序贯抗凝：肺栓塞UK或SK溶栓同时不用抗凝治疗，rt-PA溶栓同时可用抗凝治疗。多采用肝素和华法林。溶栓后即刻测定APTT，当APTT小于正常对照基础值的2.0倍时开始应用抗凝治疗。普通肝素以7501000IU/h或1520IU/kg/h连续静脉点滴维持，维持APTT在正常对照值的1.52.0倍或应用低分子量肝素制剂每隔12h皮下注射一次。,低分子肝素应用23天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照的1.52.0倍后加用华法林，一般华法林的起始剂量为3mg,主要根据INR调整剂量，两者重叠使用至INR稳定在2.03.0之间时停用肝素。一般肝素应用710天，其中与华法林重叠37天，华法林至少应用36个月，部分患者可能需要终身服用抗凝治疗，疗程的长短主要取决于患者的危险因素是否可以改变和消除、首次发作还是复发、合并疾病等，如首次发作且危险因素可以改变的患者，疗程可以3个月；没有明确危险因素的首次发作患者，疗程至少6个月；危险因素不可改变者、合并肺心病者尤其是易栓症者等疗程需要延长，甚至终生抗凝,2.肺栓塞的单纯抗凝治疗：适应证：在没有抗凝禁忌证的情况下对于有溶栓禁忌证、失去溶栓机会或没有溶栓适应证的肺栓塞患者进行单纯抗凝治疗；非大块肺栓塞且没有血压下降者； 慢性栓塞性肺动脉高压者；肺动脉血栓内膜剥脱术后。临床高度怀疑PE时但又没有条件和时机进行确诊检查时，可以进行单纯的抗凝治疗。,国内常用的负荷剂量为2,0003,000U/h，然后普通肝素以7501,000IU/h或1520IU/kg/h连续静脉点滴维持，维持APTT在正常对照值的1.52.0倍或应用低分子量肝素制剂。低分子肝素应用23天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照的1.52.0倍后加用华法林。,（三）介入治疗1.导管内溶栓 2.导丝引导下导管血栓捣碎术 3.局部机械消散术 4.球囊血管成型术 5.导管碎栓和局部溶栓的联合应用 6深静脉血栓的介入治疗永久性腔静脉滤器置入术（IVC）：,（四）外科治疗： （五）试验性治疗问题对临床高度怀疑PE，但当地当时不具备检查条件或因为病情不允许进行确诊检查，不能诊断PE；但是在尽可能排除其它的可能诊断，并没有溶栓或抗凝禁忌证、没有显著出血风险，可考虑试验性的抗凝或溶栓治疗。,DVT是骨科病人常见的并发症，文献报道人工全髋关节置换术和全膝置换术后患者DVT的发生率分别为45%-84%，约0.5%-2%的患者发生致命性的P