肺结核3

肺 结 核,Pulmonary Tuberculosis,一、概述结核病是有结核分支杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多器官，以肺部受累形成肺结核最为常见。流行病学三高一低 患病率高；死亡率高，耐药率高；年递降低率低。,二、肺结核病的病原学与感染途径,(一)结核菌 放线菌目 分支杆菌科 分支杆菌属 人型结核病菌 牛型结核杆菌 需氧 不易染色(抗酸染色阳性) 对外界抵抗力强菌壁含有：脂肪酸与脂质结核结节 蛋白质过敏反应 多糖类免疫反应(凝集反应)结核病灶中包含不同生长速度的细菌(附下图),结核菌生长速度,慢 快 吡嗪酰胺 异烟肼 利福平 链霉素,B 细菌内菌酰(酸性抑菌),A 不断繁殖菌,C 偶然繁殖,利福平,D 休眠菌,(二)感染途径,1、主要途径呼吸道感染 2、次要途径消化道 3、其他途径皮肤、泌尿生殖道,三、肺结核病的发病机制,人体免疫力变态反应细菌数量与毒力,1、人体免疫力 先天免疫力非特异性 后天免疫力特异性，接种卡介苗或感染 某些因素如糖尿病、矽肺、AIDS、营养不良或应用免疫抑制剂等，可降低上述免疫力，容易受结核病菌感染而发病，或使原先稳定的病灶重新活动。 老年人和幼儿是易感者 结核病的免疫主要为细胞免疫，使病变局限形成结核结节,2、变态反应 结核菌侵入人体后48周，可发生迟发性变态反应， 局部出现渗出，甚至干酪坏死，伴有发热、乏力 结核菌素皮试阳性 皮肤结节性红斑、多发性关节炎、疱疹性结合膜炎3、细菌数量与毒力 入侵细菌数量多，细菌毒力强，则易发病，病情越重,四、肺结核病的病理结核病的基本病理变化 1、渗出 2、增生 3、变质 上述三种病变可同时存在，多以一种为主。 与人体的免疫力、变态反应性、结核菌入侵数量及毒力有关。,结核病的转归： 消散吸收 索条状 瘢痕 钙化 空洞结核病灶的播散与恶化： 血行播散 气管播散,五、结核病的发生与发展,原发性肺结核 继发性肺结核 复发,结核菌,原发性肺结核,初次感染,结核性胸膜炎,隐性菌血,脑肾骨肺,急性粟粒性肺结核,干酪性肺 炎,愈合,再感染,浸润性肺结核,纤维硬结,结核性胸膜炎,亚急性血形播散 肺 结 核,干酪性 肺炎,结核空洞形成,慢性纤维 空洞型肺结核,六、肺结核的临床表现,1、症状 a、 结核毒血症状： 午后低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等， 妇女可有月经失调或闭经； b、呼吸系统症状： 咳嗽、咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难,2、体征： 早期病灶小或位于肺组织深部，可无体征。 病变范围较大，或发生广泛纤维化或伴胸膜粘连增厚时，可出现下列的体征： 患者胸部呼吸运动减弱或胸廓下陷； 语音震颤减弱、胸廓扩张度减小； 叩诊浊音； 呼吸音减弱； 气管可向患侧偏移。,3、实验室检查：痰菌检查 具特异性，是确诊肺结核的主要依据 方法：涂片抗酸染色镜检： 简便快速，注意区分非典型分支杆菌 标本可为晨痰、或纤支镜检查采取 结核菌培养： 精确可靠，特异性高。但需时48周。 PCRTBDNA检查： 快速、简便。二天即可。有较高假阳性或假阴性。,结核菌素试验诊断结核的参考指标包括： 旧结素(OT)试验：已淘汰。 结素的纯蛋白衍生物(PPD)试验： 方法：0.1ml(5IU)左前臂屈侧皮内注射，48 72h测量皮肤硬结直径，结果评价如下：59mm()；1019mm(+);20mm或出现水泡与坏死者()强阳性反应。 临床意义：强阳性表示有活动性结核病， 婴幼儿的意义更大。,结核试验阴性除表示没有结核菌感染外，应考虑以下因素的影响：,结核菌感染后不到48周时间者；应用糖皮质激素等免疫抑制药物者；严重结核病者；淋巴细胞免疫缺陷(如：白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等)者；年老体衰者。,肺部影像学检查1)胸部X线检查(胸透/胸片)： 发现肺内病变的部位、范围、有无空洞或空洞大小、洞壁的厚薄。 早期发现肺结核的主要方法 估计结核病灶的病理性质： 纤维化的硬结病灶、浸润性病灶、干酪性病灶 判断病情进展： 活动性病灶；非活动性病灶 判断治疗效果。2)胸部CT检查 发现微小或隐蔽病灶，了解病变范围，协助肺部病变性质的鉴别。,5、其他检查血常规检查血沉检查(ESR)血清抗体检查纤维支气管镜检查 发现支气管内膜结核、了解有无肿瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查，以及取活组织作病理检查等。浅表淋巴结活检,七、肺结核病的诊断与鉴别诊断,1、肺结核病的诊断要点： 结核毒血症状、 系统症状与体征 病菌检查 肺部X线检查 结核菌素试验或结核抗体检查2、肺结核病诊断的记录要求： 左肺 右肺 上 中 下 肺结核分型 痰菌检查结果 病灶活动性 上 中 下,3、肺结核的鉴别诊断,肺癌肺炎肺脓肿支气管扩张慢性支气管炎其他发热性疾病 如伤寒、败血症、白血病、纵膈淋巴瘤、结节病等,八、肺结核病的治疗,1、化疗原则 对活动性结核坚持早期、联合、适量、规律及全程化疗。2、抗结核药物 异烟肼(isoniazid,H) 利福平(rifampin,R)、利福喷丁(RFP-T) 链霉素(steptomycin,S) 吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z) 乙胺丁醇(ethambutol,E) 对氨基水杨酸钠(sodium para-aminosalicyate,P),3、化疗方法,标准化疗 疗程1218个月，已较少用。短程化疗 疗程69个月，方案中必须联用异烟肼和利福平，现常用。间歇用药：有规律地每周用药3次，剂量可加大。两阶段用药： 强化阶段化疗13个月，每日给药 巩固阶段每日或间歇用药直到疗程结束督导用药,4、化疗方案,1)初治方案 初治涂阳患者 2S(E)HRZ/4HR 2S(E)HRZ/4H3R3 2S3(E3)H3R3Z3/ H3R3 2HSP(E)/10HP(E) 1HS/11H2S2 初治涂阴培阴患者 2HRZ/4HR2)复治方案 续用原方案，或选择过去未用过的或二线药物,5、疗效判断,1)病情与疗效考核 临床症状 X线检查前后对照 病情好转 云雾状浸润性病变吸收、消散、缩小，原有空洞病 或 变缩小、闭合 痊 愈 浸润性病变转为纤维化、钙化病变 病 增殖性病变转为渗出性病变 情 浸润性病变范围扩大，支气管播散 恶 出现急、亚急性血行播散 化 出现干酪坏死病灶，或空洞形成 痰菌检查,2)治疗失败,疗程结束时，痰菌仍阳性，或在疗程中转阳， X线显示病灶恶化 治疗 失败 难治性肺结核,产 1、感染耐药结核菌生 2、用药不规范原 3、间断用药或单药治疗因 4、由于药物的严重副作用以致不能坚持用药 5、机体免疫力低下或体质极差,6、对症处理,1)毒性症状 有效抗结核治疗 卧床休息、营养 激素应用： 指征：a、干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核、结脑等有高热者； b、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者。 用法与疗程：强的松2030mg/日,分次口服，症状减轻后减量，至68周停药。,2、咯血的处理,痰中带血或小量咯血： 积极抗结核治疗 加强对症治疗措施：休息、止咳、镇静剂及一般止血药中等或大量咯血： 严格卧床休息，取侧卧位，配血备用 应用垂体后叶素；其他止血药 纤维支气管镜下止血 支气管动脉栓塞止血 外科手术治疗 防止窒息,7、手术治疗,1)手术指征： a、大于3cm结核球与肺癌难鉴别者； b、复治的单侧纤维厚度壁空洞，而内科治疗痰菌不能转阴者； c、单侧毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者； d、结核性脓胸或支气管胸膜瘘内科治疗无效并伴同侧活动性肺结核。2)手术禁忌症： a、支气管粘膜活动性结核病变而又不在切除范围者； b、全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。,九、肺结核病的预后,（一）肺结核愈合方式： 1、吸收(消散) 2、纤维化 3、钙化 4、形成纤维干酪灶或结核瘤 5、空洞愈合（二）结核病的临床治愈： 上述各形式的愈合使病灶稳定，停止排菌，毒血症状消失，但 病灶中仍可能有结核菌存活。在一定条件下可能再繁殖而引