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无创呼吸机的临床应用2017 09 主要内容 相关定义 无创呼吸机的操作步骤 不良反应及防治 撤机及成功的指征 终末处理 无创呼吸机的适应症及禁忌症 机械通气的概念 机械通气是指病人在自然通气和 或 氧合功能出现障碍时运用器械 习称呼吸机 使患者恢复有效通气 改善氧合 减少呼吸功消耗的一种治疗方法 机械通气的实施方法主要有无创通气和有创通气两大类 分类 S6 S7 VPAPIISTVPAPIIISTVPAPIIST AVPAPIIIST A 无创通气的定义 无创通气 Non invasiveventilation NIV 指不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气 种类 瑞思迈 呼吸机VPAPIIIST A 瑞思迈 呼吸机VPAPIIIST A 有创通气与无创通气的区别 一 有创通气与无创通气的区别 二 有创通气与无创通气的区别 三 12VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 无创通气明显益处 非创伤性感染率低 几乎没有VAP 呼吸机相关肺炎 发生保留患者的正常功能 说话 进食 咳嗽 提早使用 将明显减少患者插管几率治疗时痛苦小 患者及家属易于接受使用方便 可以随时上机 随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机训练 缩短插管时间 13VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 无创通气的临床治疗益处 14VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 无创通气的临床治疗益处 15VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 1 任何轻中重度急性呼衰 PH大于7 25 2 慢性呼衰康复治疗 家庭机械通气3 预防呼衰 如外科术后支持4 各种呼衰拒绝有创通气者5 无禁忌证者 无创通气的适应证 无创通气的禁忌症 无创正压通气优缺点 优点维持气道屏障和防御功能避免有创通气的并发症避免口鼻粘膜 声带的损伤减少机械通气相关肺炎发生痛苦小 易接受保留正常的生理功能 缺点不易密闭死腔大面部损伤腹胀不利于起到分泌物的引流加温加湿 FiO2调节不充分 NIPPV的临床思路 积极的常规治疗 NIPPV 有创机械通气 常规撤机 NIPPV辅助撤机 NIPPV撤机 1 2h后如无改善 PaCO2下降 16 pH 7 30PaO2 40mmHg 有效 无效 无创正压通气临床应用中的几点建议中华结核和呼吸杂志2002 25 3 130 4 19VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 无创通气的操作 要点 第一步 与患者充分交流第二步 适应性连机第三步 参数调节第四步 监测 操作第一步 与患者充分交流 一 充分了解和熟悉机器了解和熟悉机器原理及操作无创通气治疗预案强烈建议医务人员亲自体会 21VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 二 选择合适的病人 适合进行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行无创通气的患者 选择正确病人 1 早期发现患者辅助通气的潜在需求2 神志清楚 能够配合的患者3 痰量不多 可自主有效咯痰患者4 血流动力学稳定5掌握VPAP呼吸机的早期上机指征 22VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 二 选择合适的病人 病人上机指征 时机 轻到中等程度的呼吸困难 呼吸频率 25 min但小于35次 分动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动pH7 30 PaCO2 45mmHg 但 60 70mmHgSpO2 90 23VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 三 同患者充分交流 讲明接受无创通气的必要性消除不良心理因素 恐惧 紧张 叫患者平静放松呼吸面罩时尽量不用口吸鼻罩时要闭口呼吸行无创通气后可能出现的问题及相应措施漏气 压迫疼痛等 解释漏气口的作用尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩 耐心的病人辅导 15 30分钟 24VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 无创呼吸机与病人的连接 25VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 操作第二步 适应性连机 连机前准备 体位 半卧位或坐位检查呼吸机是否能正常运转检查联接管 避免漏气选择合适的鼻面罩 开机 初始通气参数的设置 EPAP 最低位置 IPAP 6 8cmH2O联接氧气 将氧流量调节在5L min左右 体位 首次使用NPPV的患者 需要解释清楚目的 要领和如何排痰 以解除不安和焦虑 消除心理与情绪因素 有助于提高依从性和应急能力 让患者处于舒适体位 最好是坐位或半卧位 头高30度以上 以保证上气道的通畅 NIPPV的管路 一次性漏气接头 PEV 平台 呼气阀 静音漏气接头 NIPPV的管路 漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加 一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV 平台 呼气阀的漏气量最大 且压力上升到一定水平 漏气量不再增加 CO2潴留患者使用效果最佳 NIPPV的管路 单肢呼吸回路 30VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 操作第二步 适应性连机 选择面罩 鼻罩Simplicity口鼻面罩FullFaceMask全面罩TotalFaceMask 鼻 面罩的合理选择 面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素 在一些情况下 面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素 面罩过大或与患者的面型匹配不好 容易造成漏气量增大 进一步导致患者不易触发 终止呼吸机送气 面罩扣得过紧 又容易导致患者不适和局部皮肤压伤 鼻 面罩的合理选择 常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩 鼻罩更舒适 胃胀气发生率低 但易经口漏气 由于AECOPD患者往往存在张口呼吸 临床多选用口鼻面罩 若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩 推荐意见 为成功施行NPPV 应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩 鼻 面罩的合理选择 因此 应准备不同种类和型号的鼻罩 口鼻面罩以供不同情况使用 而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力 一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜 可在减少漏气的同时 又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性 呼吸机与患者的连接 连接的舒适性 密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大 除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用 还应注意固定带适宜的松紧度 尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃目前常用4条或3条固定带进行固定 与4点固定相比 3点固定符合力学原理 压力分布最均匀 密闭性和舒适性更好 佩带方便 使用面罩时 应先在吸氧或者低的气道压 如4cmH2O的CPAP 状态下将面罩连接稳固舒适后 再连接呼吸机管道或增加气道压 否则骤然升高的气道压会使患者明显不适 NIPPV的连接方式 NIPPV的连接方式 38VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 操作第三步 参数调节 逐渐增加IPAP每次1 3cmH2O 最高不得超过30cmH2O2 6min增加1次直至呼吸平稳 达到目标潮气量逐渐增加EPAP至4 7cmH2OIPAP随EPAP同步增加根据SaO2或PaO2调节氧流量氧流量不宜过大 NIPPV的参数调节 无创正压通气临床应用中的几点建议中华结核和呼吸杂志2002 25 3 130 4 参数调节 IPAP 吸气正压水平 相当于气道峰压 PIP 帮助病人克服阻力 增大病人通气量 减少病人呼吸作功从6 8cmH2O开始 待患者耐受后再逐渐上调 直至达到满意的通气水平 或患者可能耐受的最高通气支持水平 通常压力设置为 10 25cmH2O 参数调节 EPAP 呼气正压水平 相当于呼气末正压 PEEP 抵消内源性PEEP PEEPi 防止持续过度充气增加功能残气量 改善氧合 减轻肺水肿 减少CO2重复呼吸从2 4cmH2O开始 逐渐上调压力水平 以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气 依各种疾病而定 如COPD和危重哮喘3 5cmH2O 肺水肿5 10cmH2O ARDS5 15cmH2O 肺间质纤维化2 3cmH2O 注 EPAP需 呼吸机排气系统的固有阻力 即 4 10cmH2O 否则引起重复吸入 增加死腔量 参数调节 RISETIME 压力上升时间 调整EPAP到IPAP之间的压力上升斜率 保证吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性 避免人机不协调诱发呼吸肌疲劳 同时影响吸入气体的浓度 一般情况 0 1秒 调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度 病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变 但是对高通气量需求高的病人 设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功 参数调节 F 频率 14 16次 分潮气量 8ml kg 气胸 肺大泡 顽固性肺水肿 6ml kg吸呼比 一般1 1 5 2 阻塞性通气障碍可调至1 3或更长的呼气时间 限制性通气障碍可调至1 1 模式调整 符号及意义 CPAP ContinuousPositiveAirwayPressure 持续气道正压自主呼吸模式 Spontaneous S 强制通气 Time T 自主呼吸 强制呼吸模式 S T 模式 S 自主呼吸模式 呼吸机与病人的呼吸保持同步 T 时间控制模式 呼吸机按照预设的压力 频率和呼吸比例行控制通气 S T 自主呼吸 时间控制自动切换模式 若病人自主呼吸良好 则按照S模式 若病人呼吸不稳定 频率减慢到低于下限 则按照T模式 CPAP 在自主呼吸条件下 在整个呼吸周期内 人为地施以一定压力 CPAP 持续气道正压通气模式 CPAP双水平的EPAP有创呼吸机的PEEP整个通气过程按照设定的目标压力水平工作主要应用 睡眠呼吸暂停 肺水肿 病人吸气 S 自主呼吸模式 ST 自主呼吸 时间控制 该模式是以病人自主触发呼吸为主 后备时间控制为辅 医院中最为常用的无创模式 T 时间控制通气 完全依据机器的设定值进行工作使用的几率很小 NIPPV的模式比较 NIPPV的模式选择 首选BiPAPS T其次BiPAPS T PC CPAP首选PSV PEEP其次PC SIMV PSV PEEPPC A C PEEP 52VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 操作第四步 上机后的监测 鼻 面罩与面颊接触部是否漏气 漏气的危害 影响人 机协调性人 机协调性判断主要是指患者呼 吸气时相与呼吸机高 低压力转换是否一致望 闻 问 切通气效果 及时调整 与患者交流如何交流 人机同步是有效治疗的关键 减少了呼吸的困难加强了呼吸舒适度提高了患者的顺应性及睡眠质量人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影响 使用无创呼吸机的监测 生命体征呼吸功能 血气 血流动力学监测其他 尿液 尿量 尿比重在早期血容量不足时有意义 心电图颅内压气道温度 55VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 上机后的监测 通气效果判断 呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失 减少 调节EPAP可见较明显的胸廓起伏 呼吸音清晰监测到潮气量较大 呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善 56VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 上机后的监测 治疗无效的常见原因 患者不能耐受病人的适应症不够通气模式不适合IPAP EPAP水平不合适触发及切换不灵敏排痰不畅误吸漏气过多血流动力学不稳定意识状态 基础肺功能等过差 调整还是中止 57VPAPIIIEnhanced ResMed2005September 中止无创通气的参考标准 通气2小时后呼吸困难加重或气体交换无改善 PCO2下降 16 PH 7 30 PO2 40mmHg 出现呕吐 消化道出血气道分泌物增多 引流困难出现低血压 严重心律失常等循环系统异常的表现原有的神智障碍应用无创通气30分钟无改善 或因缺氧出现烦躁不安 常见不良反应及防治方法 严重胃肠胀气 主要是因为气道压力高 25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力 或张口呼吸 反复咽气引起 有明显胃肠胀气者 可考虑采取以下措施 避免碳酸饮料摄入 避免吸气压 25cmH2O 放置胃管持续引流 间断应用NPPV 误吸 口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染 呼吸衰竭加重等严重的后果 应注意患者体位 防治胃肠胀气等 常见不良反应及防治方法 口鼻咽干燥 多见于使用鼻罩又有经口漏气时 寒冷季节尤为明显 避免漏气 能够明显降低通过口咽部的气流量 和间歇喝水通常能够缓解症状 也可使用加温湿化器 然而 由于水蒸汽冷凝的作用 会有较多的水在面罩和管道内沉积 也有患者诉闷热不适 因此应该根据每个患者的具体情况而选用 常见不良反应及防治方法 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤 轻度的面罩压迫感比较常见 合理地调整面罩的位置选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力 能避免漏气的最低张力 可以减轻面罩的压迫症状 间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩 避免长期压迫同一位置 可以避免此并发症 此外 我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性 比较适合国人面型 NIPPV中的一些问题 鼻 面部压迫伤 面罩材料组织相容性差IPAP PSV 40cmH2O鼻 面罩 硅胶材料 组织相容性好面膜与颜面 鼻部软性吻合皮肤损伤小 依从性好应用溃疡贴治疗鼻 面部压迫伤 常见不良反应及防治方法 排痰障碍 NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难 往往与患者通气需求较大 或伴有较大漏气量 使总的通气量过大而不能充分湿化有关 应保证足够的液体量 少量多次饮水 应用功能较强的主动加温湿化器 间歇让患者主动咳嗽 将呼吸机与面罩的连接暂时断开 保证痰液引流通畅 此外 还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰 NPPV不应影响患者的正常饮水 咳痰 进食等 常见不良反应及防治方法 恐惧 幽闭症 部分患者对带面罩 尤其是口鼻面罩有恐惧心理 导致紧张或不接受NPPV治疗 合适的教育和解释通常能减轻或消