胃癌

胃癌,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居于第二位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比约为4:3,概述,病因,1、地域环境；2、饮食生活因素；3、HP感染；4、慢性疾患和癌前病变：易发生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除术后的残胃。5、遗传与基因。,病理,(一)大体类型1.早期胃癌：病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径小于10mm以下称为小胃癌，5mm以下为微小胃癌；早期胃癌根据病灶形态分三型：型隆起型；型表浅型；型凹陷型。2.进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌：息肉型，溃疡局限型，溃疡浸润型，弥漫浸润型皮革胃。,病理,(二)组织类型：腺癌(肠型和弥漫型)乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其他,病理,扩散与转移1.直接浸润2.淋巴转移3.血行转移：肝最多见4.腹腔种植转移,淋巴转移,主要转移途径。引流胃的淋巴结有16组，依据距胃的距离，分为3站。胃旁淋巴结，按1贲门右、2贲门左、3胃小弯、4胃大弯、5幽门上、6幽门下淋巴结的顺序编为1-6组。7-16组按照动脉分支排序分别为7胃左动脉旁、8肝总动脉旁、9腹腔动脉旁、10脾门、11脾动脉旁、12肝十二指肠韧带内、13胰后、14肠系膜上动脉旁、15结肠中动脉旁、16腹主动脉旁淋巴结。胃癌由原发部位经淋巴网向第一站(N1)胃周淋巴结转移，继之癌细胞随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移至第二站(N2)，并可向更远的第三站(N3)转移。不同部位胃癌的淋巴结的分站组合各不相同。,NO.1贲门右淋巴结。NO.2贲门左淋巴结。NO.3胃小弯淋巴结。NO.4sa胃短血管淋巴结。NO.4sb胃网膜左血管淋巴结。NO.4d胃网膜右血管淋巴结。NO.5幽门上淋巴结。NO.6幽门下淋巴结。,NO.7胃左动脉淋巴结。NO.8a肝总动脉 前淋巴结。NO.8p肝总动脉后淋巴结。(第三站)NO.9腹腔干淋巴结。(包括胃左动脉根部、肝总动脉根部和脾动脉根部)NO.10脾门淋巴结。NO.11p脾动脉近端淋巴结。NO.11d脾动脉远端淋巴结。(对于下1/3为远处转移，对于中1/3为第三站，余为第二站),NO.12h左右肝管汇合部以上肝门淋巴结。NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。(第三站)NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。(第三站)NO.12c肝十二指肠韧带内沿胆囊管淋巴结。NO.13胰头后淋巴结。NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。NO.15结肠中血管淋巴结。,NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。(16a、16b均认为是远处转移)NO.17胰头前淋巴结。NO.18胰腺下缘淋巴结。NO.19膈下淋巴结。NO.20膈肌食管裂孔淋巴结。NO.110下胸部食管旁淋巴结。NO.111膈上淋巴结。NO.112中纵膈后淋巴结。(NO.110、NO.111、NO.112均认为是远处转移),不同部位胃癌的淋巴结的分站组合各不相同,临床病理分期,原发肿瘤浸润胃壁的深度（T）TX：原发肿瘤无法评价T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b：肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构,临床病理分期,区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结无法评价N0：区域淋巴结无转移N1：1-2个区域淋巴结有转移N2：3-6个区域淋巴结有转移N3：7个及7个以上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结有转移N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移远处转移（M）M0：无远处转移M1：存在远处转移,0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T1N1M0、T2N0M0IIA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期任何T任何NM1,胃癌的临床病理分期,治疗,(一)手术治疗1.根治性手术：彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。,胃癌根治术,适应症：1、经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。2、临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱（子宫）窝未触及肿物者。3、无严重心、肺、肝、肾功能不全、血清白蛋白在35g/l以上者。4、术前B超或CT检查无肝脏或肺部等远处转移者。5、剖腹手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者。,胃癌根治术,禁忌症1、临床已证实有远处转移，如锁骨上淋巴结转移，直肠指诊触及直肠膀胱（子宫）窝有肿物，B超、CT或胸片证实有肝或肺转移者。2、剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移，肝脏有转移灶，肿瘤已侵犯胰腺实质或已累及肠系膜上动脉，盆腔已有肿物种植，腹主动脉旁已有淋巴结转移者，出现上述现象的肿瘤已经不可能行根治性切除，可酌情行姑息性手术，包括姑息性胃部分切除或胃空肠吻合术。,胃癌根治术,(1)切除范围：要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部3-4cm，近端部应切除食管下端3-4cm。,手术治疗,(2)淋巴结清扫1、清除胃周淋巴结:淋巴结清除范围以 D (dissection)表示，以 N 表示胃周淋巴结站别。第一站淋巴结未全部清除者为 D0，第一站淋巴结全部清除为 D1术，第二站淋巴结完全清除称为D2，依次 D3。2、胃癌手术的根治度分为 A, B, C 三级。A 级:DN，手 术切除的淋巴结站别，超越已有转移的淋巴结站别;切缘 1cm 内无癌细胞浸润，是效果好的根治术。B 级:D=N，或切缘 1cm 内有癌细胞累及，也属根治性手术。C 级:仅切 除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余，为非根治性手术。,手术治疗,(3)手术方式：根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定。1、早期胃癌由于病变局限较少淋巴结转移，施行 D 以下的胃切除术就可获得治愈性切除，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术。对小于 1cm 的非溃疡凹陷型胃癌，直径小于 2cm 的隆起型粘膜癌，可在内镜下行胃粘膜切除术。,手术治疗,2、进展期胃癌：标准治疗是 D2 淋巴结清扫的胃切除术。根据日本胃癌治疗规范已将D2根治术定为胃癌根治术的标准术式，成为b期、期、a期及部分b期胃癌推荐术式。肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术。,1、根治性远端胃切除术,适应症：1、D1根治术远端胃次全切除术适用于早期胃癌。2、D2根治术远端胃次全切除术主要适用于进展期胃窦部癌、肿瘤近端缘距贲门6cm的浸润型进展期胃癌、近端瘤缘距贲门4cm的进展期局限型胃癌。3、对于肿瘤侵及浆膜或浸润型胃癌可行D3根治术。,1、根治性远端胃切除术,1、常用的治疗远端1/3胃癌的标准术式。2、切除范围为小弯侧距贲门2cm，大弯侧在脾下极处切断胃。3、淋巴结清扫范围多为D2，即清扫No.1No.3No.4SbNo.4dNo.5No.6No.7No.8aNo.9No.11p和No.12a。若肿瘤侵及浆膜或为浸润型胃癌需行D3，即包括No.2No.11No.12ab、c、p、No.14v。若No.9淋巴结有转移或N3阳性，有必要清扫No.16a2b1淋巴结，可不清除No.11No.2淋巴结。若No.56、8淋巴结转移则需清扫No.13。4、吻合方式原则上应尽可能采用Billroth I式吻合术，对于癌侵及幽门环或十二指肠者宜用结肠前Billroth II式吻合术。,2、根治性近端胃切除术,适应症：1、局限于胃上1/3部位的胃癌，包括贲门癌，胃底或小弯上1/3的癌。2、早期胃癌或浸润不超过肌层的胃癌。3、至少幽门上、下淋巴结，右侧大弯淋巴结无转移。,2、根治性近端胃切除术,1、常用的治疗近端1/3胃癌的标准术式。2、切除范围近端2/3的胃，包括3cm长的食管下端、贲门、胃底和胃体。3、淋巴结清扫范围原则上为D2，清扫No.1No.2No.3No.4SaNo.4SbNo.7No.8aNo.9No.10和No.11，一般不清扫残胃周围淋巴结，即右侧大弯淋巴结及幽门下淋巴结，但需取活检，若证实有淋巴结转移，则应改行全胃切除。近端胃癌No.10脾门淋巴结由于转移率达10%20%，似有清扫必要，但因为其位于脾门相互交错的脾动静脉间，将脾游离后清扫较困难，也容易导致意外切脾；脾门淋巴结清扫不易完全，故目前多倾向于不常规清扫No.10脾门淋巴结。4、若进展期近端胃癌未累及胃体作近端胃D3术，切除淋巴结1、2、3、4a、711、16和111组（隔上）。5、消化道重建传统采用食管胃吻合术，也可采用空肠间置术。,3、根治性全胃切除术,适应症1、早期胃癌：胃底或胃体部，近侧瘤缘距贲门不足2cm的广泛浅表型胃癌。2、进展期胃癌：位于胃上部的胃癌，幽门上、下、大、小弯淋巴结转移或下部胃癌贲门或大、小弯淋巴结转移者；对于局限型胃癌，其瘤缘离贲门距离4cm者，或浸润型胃癌，其瘤缘离贲门6cm者，或累及胃上、中部或全胃者。3、弥漫浸润型胃癌。4、多中心胃癌。5、残胃癌。6、复发胃癌。7、胃癌合并胃内多发息肉。,3、根治性全胃切除术,1、主要涉及食管切除范围。局限型切断至癌上缘2cm，浸润型切断至癌上缘4cm。2、经腹全胃切除适应于食管浸润长度在局限型4cm，中间型、浸润型为2cm以下的胃癌。超过此范围，需切除更多的食管，应行胸腹联合切口。3、上部胃癌，D2根治性全胃切除时淋巴清扫范围包括No.1No.2No.3No.4SaNo.4SbNo.4dNo.5No.6No.7No.8aNo.9No.10No.11和No.12a4、D3清扫范围包括：D2+No.8p、12b/p、13、14v、19、204、吻合方式多采用食管空肠 Roux-en- Y 吻合。,4、扩大的胃癌根治术,1、全胃切除联合胰体尾及脾切除术胃中、上部胃癌侵及胰体尾或脾脏，或脾门淋巴结、脾动脉干周围淋巴结有转移者。下部胃癌出现贲门旁淋巴结转移及脾动脉干或脾门淋巴结有转移者。2、联合肝左外侧叶切除术适用于胃上部小弯侧癌与肝左叶外缘有广泛粘连，或者肝左叶外侧段内有较大孤立转化灶。3、左上腹脏器联合切除术适用于癌肿侵及胰体尾或脾脏、横结肠或结肠中动脉受侵或有局限转移灶而无其他部分远处转移，全身状况较好者。,胃癌根治术,术后处理：1、禁食水，静脉营养，维持水电解质平衡；2、持续胃肠减压，胃肠功能恢复排气后可以拔除胃管，术后6-7天开始进食流质；3、密切观察腹部情况以及时发现、处理吻合口或十二指肠残端的并发症；4、引流管在进食无异常后可以拔除，一般在术后7-9天。,并发症及处理,1、出血腹腔内出血：多由剥离或结扎血管不完全所致；吻合口出血：大多因胃断端的粘膜下血管处理不完善所致，此外吻合器完成胃肠吻合时亦可发生。处理：出血量不多、速度慢，估计为渗血者可用止血剂、输血等保守治疗；出血量多、速度快者应手术治疗。,并发症及处理,2、吻合口漏术后出现高热，引流管内引流液呈混浊撞或脓性，可诊断Billroth I式吻合术多因吻合口张力大、十二指肠残端过短及缝合技术不确切相关；Billroth II式吻合术可发生十二指肠残端瘘或胃空肠吻合口漏；处理：营养支持，控制感染，手术干预，充分引流。,并发症及处理,3、吻合口狭窄Billroth I式吻合术多因吻合口扭曲、内翻过度或吻合口太小造成，吻合口大小应在2-3cm左右并且避免张力过高，否则应行胃空肠吻合，中重度狭窄需行胃镜下扩张或再次手术吻合；Billroth II式吻合术发生吻合口狭窄少见，保守治疗大多有效。,并发症及处理,4、残胃炎与残胃癌术后胆汁、胰液、肠液等反流入残胃内可以引起上腹烧灼痛、呕吐等症状，纤维胃镜检查可见残胃粘膜充血、水肿、糜烂，病理活检为慢性萎缩性胃炎，内科治疗主要应用稀盐酸合剂和胃粘膜保护剂。残胃癌需手术治疗。,并发症及处理,5、残胃排空延迟近端胃大部切除术后发生率较高，表现为腹胀、恶心、呕吐，上消化道造影显示吻合口没有机械梗阻，但残胃蠕动差或者不蠕动，临床又称“胃瘫”，主要与迷走神经切断等自主神经功能障碍引起的胃运动功能减退相关。一般通过禁食、胃肠减压等保守治疗可恢复。术中行幽门成形术可减少胃窦排空障碍。,并发症及处理,6、反流性食管炎近端胃大部切除术后发生率极高，严重影响术后生活质量，表现为胸骨后刺痛或灼烧感、咽下疼痛或困难，主要因为手术破坏了下端食管括约肌、膈肌等致使下段食管内压明显降低、形成碱性消化液反流。采用食管胃空肠间置术可以有效预防，治疗以保守治疗为主。,并发症及处理,7、倾倒综合征以Billroth式胃大部切除术后更为多见；早期倾倒综合征多于术后13周开始进食时发生，症状出现在餐后1小时之内，临床症状可分为全身性躯体症状和胃肠道症状。全身性躯体症状：头晕、心悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕厥；胃肠道症状：上腹部温热感、饱胀不适、恶心、呕吐、嗳气、肠鸣、腹泻，有时有排便急迫感。通常持续1小时左右可自行缓解，餐后平卧可避免发作。晚期倾倒综合征多于术后半年以上发病，于餐后13小时出现低血糖症状，如软弱无力、饥饿感、心慌、出汗、头晕、焦虑甚至精神错乱、晕厥。绝大部分病人具有早发性倾倒表现，或早发性倾倒和晚发性倾倒表现同时存在。少数病人仅表现为晚发性倾倒。,并发症及处理,7、倾倒综合征预防：手术时胃切除不要过多，胃肠吻合口不宜过大；术后少食多餐，使胃肠逐渐适应。极少数患者症状重而经非手术治疗持续多年不改善者，可考虑再次手术：缩小胃肠吻合口，或改为Billroth I式。,姑息性手术,原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。,化疗,胃癌的化疗用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。,化疗,1.适应证 早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗: 病理类型恶性程度高;癌灶面积大于 5cm2;淋巴结有转移;多发癌灶;年龄低于40岁者。2.进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。施行化疗的胃癌病人应当有明确病理诊断，一般情况良好，心、肝、肾与造血功能正常，无严重合并症。近年来的研究表明，对于无远处转移的进展期胃癌，可进行术前的新辅助化疗，有望降低根治术后的复发率。,化疗,2.给药方法 常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟(喃氟陡，FT207)、优福定(复方喃氟啶)、氟铁龙(去氧氟尿苷)等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素 (MMC)、顺铂(CDDP)、阿霉素(ADM)、依托泊昔(VP-16)、甲酰四氢叶酸钙(CF)等。为提高化疗效果、减轻化疗的毒副作用，常选用多种化疗药联合应用。,临床上较为常用的化疗方案:,(1) FAM 方案:氟尿嘧啶 600mg/m2 静脉滴注，第 1, 2, 5, 6 周用药;ADM 30mg/m2，静脉注射，第 1,5 周用药;MMC 10mg/m2，静脉注射，第1周用药。6周为一疗程。 (2) MF 方案:丝裂霉素 8-10mg/m2，静脉注射，第一天用药;5-Fu每日 500-700mg/m2 静脉滴注，连续 5 天。