我国心脑血管疾病的社区管理ppt课件.ppt

我国心脑血管疾病的社区管理 控制糖尿病患者三高对CVD发病入院率的影响单一因子分析 血脂 血压 血糖 首次因CVD事件入院每1000人年发生率 一项观察性队列研究 共纳入26 636例2型糖尿病患者 评估危险因素控制与CVD发病入院的关系 NicholsGA etal JGenInternMed 2013May 28 5 691 7 目录 规范心脑血管疾病血脂管理 坚持长期使用他汀 规范心脑血管疾病血压管理 从管理清晨血压开始 1 2 3 我国心脑血管疾病之 四高 中国心血管病报告2017 脑卒中 1300万冠心病 1100万今后十年 仍将快速增长 2015年住院费用 急性心梗 153 40亿元颅内出血 231 99亿元脑梗死 524 26亿元 居民首位死因 死亡占比 城市 42 61 农村 45 01 患病率高 死亡率高 医疗费高 复发率高 冠心病患者长期面临极高的复发和死亡风险 冠心病具有慢性迁延和高复发的特点 急性期通过血运重建和药物治疗 死亡率得到有效控制 但出院后仍然面临极高的复发和死亡风险 稳定期6个月内死亡 卒中和再住院率高达25 4年累积病死率22 6 中华心血管病杂志 2016 44 1 7 11 25 22 6 卒中患者复发风险高 复发会增加死亡和残疾风险 中国国家卒中登记平台数据显示 2007至2008年 我国急性缺血性卒中患者5年累积复发率 30 1 脑卒中防治报告2016Stroke 2002Apr 33 4 1034 40 卒中累积复发率 30 纳入370例首发卒中患者 随访5年 发现卒中复发者的死亡或残疾风险是未复发者的9 4倍2 二级预防是减少心脑血管疾病复发和死亡的重要手段 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275 中华神经科杂志 2015 48 4 258 273 国内外冠心病指南一致强调 改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物 有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段 TIA 短暂性脑缺血发作 社区将成为心脑血管疾病患者二级预防的主战场 冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗服务技术方案 冠心病患者 诊断明确 病情稳定 尚不需要介入治疗 已完成血运重建治疗 冠脉介入或搭桥手术 进入稳定康复期 症状相对稳定 无明确冠心病直接相关症状 病情稳定 已确定中医药治疗方案等 卒中患者 诊断明确 治疗方案确定 病情稳定 不伴有需要继续治疗的并发症或合并症 需要进行长期二级预防管理 冠心病和卒中病情稳定 转向 基层医疗卫生机构 目录 降低心脑血管疾病复发和死亡风险 做好二级预防 规范心脑血管疾病血脂管理 坚持长期使用他汀 规范心脑血管疾病血压管理 从管理清晨血压开始 1 2 3 动脉粥样硬化是心脑血管疾病的主要病理基础 卒中短暂性脑缺血发作 TIA 急性冠脉综合征 ACS 稳定性冠心病血运重建术后缺血性心肌病 外周动脉粥样硬化病 PAD 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD 中国循环杂志 2016 31 10 937 953 LDL C在动脉粥样硬化启始 进展 并发症等阶段均起重要作用 炎症加重 脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成 发生破裂斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成 进展 内皮功能减退LDL进入动脉壁LDL被氧化单核细胞浸润 LDL进入动脉壁 被氧化 内皮功能紊乱持续存在泡沫细胞形成平滑肌细胞迁移 合成纤维组织血管壁炎症 脂质核心形成 并发症 启始 LibbyP Circulation 2001 104 365 372 RaderDJ etal Nature2008 451 7181 904 913 降低LDL C是降低心脑血管疾病风险的重要措施 血脂异常尤其是LDL C升高是导致ASCVD发生 发展的关键因素 只要能使血清LDL C水平下降 就可稳定 延缓或消退动脉粥样硬化病变 并能显著减少ASCVD的发生率 致残率和死亡率 国内外血脂异常防治指南均强调 LDL C在ASCVD发病中起着核心作用 提倡以降低血清LDL C水平来防控ASCVD危险推荐LDL C为降脂治疗首要靶标 中国循环杂志 2016 31 10 937 953 依据ASCVD风险将患者进行分层 并制定LDL C目标值 中国循环杂志 2016 31 10 937 953 危险因素包括 吸烟 低HDL C及男性 45岁或女性 55岁 危险因素包括 收缩压 160mmHg或舒张压 100mmHg BMI 28kg m2 非 HDL C 5 2mmol L 200mg dl 吸烟 HDL C 1 0mmol L 40mg dl 糖尿病患者的LDL C目标值 2 6 1 8 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2018 10 1 4 67 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 与2013年版指南相比 新版指南增加了糖尿病患者ASCVD危险分层 且分层更为简洁1 2新版糖尿病指南LDL C目标值被简化但控制更为严格1 2 糖尿病患者ASCVD危险分层及LDL C目标值 糖尿病患者LDL C达标小目标 糖尿病患者宜选择切实可行的LDL C目标首先达到LDL C 2 6mmol L的小目标如果存在ASCVD病史LDL C进一步降低至 1 8mmol L 他汀降低LDL C 干预动脉粥样硬化进程 从而降低心脑血管事件风险 中国医学前沿杂志 电子版 2016 8 6 19 108 中国循环杂志 2016 31 10 937 953 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014 8 5 473 88 CatapanoAL etal Atherosclerosis 2016Oct 253 281 344 LDL C升高 动脉粥样硬化 心脑血管事件 他汀2 他汀抑制胆固醇合成限速酶HMG CoA还原酶 减少胆固醇合成 并加速血清LDL分解代谢1他汀的问世在人类ASCVD防治史上具有里程碑式的意义1 他汀是国内外指南一致推荐的ASCVD一级和二级预防首选调脂药物1 4 CTT荟萃分析 他汀显著降低心血管事件和死亡风险 CTT荟萃分析 入选27项RCT研究 其中22项研究对比他汀与安慰剂 n 134537 5项研究对比他汀强化治疗与常规治疗 n 39612 FulcherJ etal Lancet 2015Apr11 385 9976 1397 405 主要血管事件 风险降低 21 他汀每使LDL C降低1mmol L 95 CI0 77 0 81 主要冠脉事件 风险降低 24 95 CI0 73 0 79 95 CI0 88 0 93 全因死亡风险降低 9 主要血管事件定义为主要冠脉事件 卒中或冠脉血运重建 特定部位的癌症及特殊原因导致的死亡 主要冠脉事件定义为非致死性心梗或冠脉死亡 预防心脑血管疾病 长期坚持他汀治疗 中华心血管病杂志2016 44 1 7 11 中华神经科杂志 2015 48 4 258 273 2007WHO心血管疾病防治指南 若无禁忌症 无论入院时患者总胆固醇和LDL C是否升高 都应启动并长期使用他汀类药物 真实世界研究 他汀治疗时间越长 获益越多 一级预防 n 46332 EuropeanHeartJournal 2007 28 154 159 二级预防 n 12762 旨在调查真实世界他汀的疗效 共纳入59094例于1991年1月至2004年12月期间开始使用他汀治疗的患者 研究主要终点 因急性心梗住院 死亡或终止研究 回顾性队列研究 他汀治疗依从性越好 心脑血管事件风险越低 入选美国2003 2004年初始处方阿托伐他汀的94287例患者 其中79010例为一级预防 15277例为二级预防 应用COX回归模型分析用药依从性和心脑血管事件风险之间的关系 依从 初始处方阿托伐他汀后一年中有60 或以上的服药天数且在第10 12个月期间完全服药 心脑血管事件 入院诊断为心脏病发作 心绞痛 卒中 黑朦 TIA 外周或中枢神经系统血管疾病 主动脉瘤 充血性心力衰竭 心脏血运重建 经皮冠状动脉介入治疗 RubleeDA etal AmJTher 2012Jan 19 1 24 32 台湾研究 他汀依从性越低 缺血性卒中患者复发风险越高 缺血性卒中复发校正后HR 高依从性 n 2274 中依从性 n 3710 低依从性 n 9424 随访天数 1 03 1 28 ChenPS etal CircJ 2016Feb25 80 3 731 7 根据台湾NHIRD数据库资料 纳入缺血性卒中或TIA患者15408例 依据依从性分组 评估不同组治疗1年缺血性卒中复发情况 15 1 09 1 32 我国心脑血管疾病患者他汀使用不足 依从性差 从中国17个省连续入选15140例ACS患者 调查不同时间他汀等药物使用情况1 AtkinsER etal IntJCardiol 2017Mar27 pii S0167 5273 16 32161 1 WeiJW etal Stroke 2010May 41 5 967 74 他汀使用率 ACS患者他汀使用率不断下降 前瞻性登记研究 入选中国4782例缺血性卒中病例 观察不同时间他汀等药物使用情况2 他汀使用率 缺血性卒中患者他汀使用率不断下降 社区随访的心脑血管疾病患者他汀使用率偏低 郑士玉 等 当代医学 2016 22 15 4 6 万志荣 等 中国医药科学 2014 4 3 77 80 89 入选冠心病介入治疗患者360例 根据患者随访医院分为2组 其中160例在社区医院 200例在三级医院 比较两组术前及术后1年情况1 1年后他汀使用率 P 0 05 收集同期三级 社区医院缺血性卒中患者出院1 5年来的二级预防用药情况 观察不同等级医院患者二级预防用药现状及影响因素2 降脂药依从性 P 0 012 众多他汀中 唯有阿托伐他汀拥有大量高质量RCT研究 阿托伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀 9项 MIRACL1 PROVEIT2 GREACE3 研究结果为阳性 研究结果为阴性 IDEAL6 SPARCL7 CARDS8 ASCOT LLA9 AtoZ10 4S11 HPS12 PACT13 CARE15 ALLHAT LLT16 FLORIDA17 ALLIANCE4 TNT5 LIPID14 LIPS18 针对冠心病 卒中及其高危人群如糖尿病 高血压人群等 阿托伐他汀拥有多项高质量RCT研究证据 MIRACL SchwartzGG etal JAMA 2001 285 1711 8PROVEIT CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 15 1495 504GREACE AthyrosVG etal CurrMedResOpin 2002 18 220 8ALLIANCE KorenMJ etal JACC 2004 44 1772 9TNT LaRosaJC etal NEngJMed 2005 352 14 1425 35IDEAL PedersenTR etal JAMA 2005 294 2437 45SPARCL AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 59CARDS ColhounHM etal Lancet 2004 364 685 96ASCOT LLA SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 ATOZ deLemosJA etal JAMA 2004 292 11 1307 164S Lancet 1994 344 8934 1383 9HPS Lancet 2002 360 7 22PACT ThompsonPL etal AmHeartJ 2004 148 1 e2LIPID NEnglJMed 1998 339 19 1349 57CARE SacksFM etal NEnglMed 1996 335 14 1001 9ALLHAT LLT JAMA 2002 288 23 2998 3007FLORIDA LiemAH etal EurHeartJ 2002 23 24 1931 7LIPS SerruysPW etal JAMA 2002 287 24 3215 22 阿托伐他汀用于糖尿病 高血压患者显著降低心脑血管事件风险 P 0 0005 36 b a 主要终点 急性冠心病事件 心梗包括无症状型心梗 不稳定性心绞痛 急性冠心病死亡 心脏骤停复苏 冠脉血管重建术和脑卒中 致死性和非致死性 b 致死性冠心病和非致死性心梗c 致死性和非致死性卒中 P 0 001 37 a ColhounHM etal Lancet 2004Aug21 27 364 9435 685 96 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 P 0 0236 27 c 阿托伐他汀用于冠心病 卒中患者显著降低心脑血管事件风险 P 0 0021 43 b P 0 001 22 c a 主要终点 全因死亡 心肌梗死 不稳定心绞痛需再次入院 血运重建 至少在随机30天后发生 和卒中b 总死亡率c 主要终点 冠心病死亡 非致死性非手术相关性心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性卒中d 致死性或非致死性卒中 P 0 005 16 a CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 15 1495 504 AthyrosVG etal CurrMedResOpin 2002 18 4 220 8 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005Apr7 352 14 1425 35 AmarencoP etal NEnglJMed 2006Aug10 355 6 549 59 P 0 03 16 d 他汀中 唯有阿托伐他汀受到NICE指南 稳定型冠心病临床路径推荐 阿托伐他汀成为心脑血管疾病一级 二级预防唯一推荐的降脂治疗方案一级预防 阿托伐他汀20mg二级预防 阿托伐他汀80mg 在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量 RabarS etal BMJ 2014Jul17 349 g4356http 国家卫计委2016年12月发布稳定型冠心病临床路径长期医嘱中 阿托伐他汀20mg获唯一推荐 小结 LDL C在ASCVD发生发展中起核心作用 指南推荐高危 极高危患者LDL C应 2 6mmol L 1 8mmol L 他汀是首选调脂药物 他汀使用时间越长 心脑血管获益越多 但在我国 他汀使用率低 依从性差 尤其是在社区 阿托伐他汀依从性好 心脑血管疾病一级 二级预防获益证据充足 是2014NICE指南和卫计委稳定型冠心病临床路径唯一推荐的他汀 目录 降低心脑血管疾病复发和死亡风险 做好二级预防 规范心脑血管疾病血脂管理 坚持长期使用他汀 规范心脑血管疾病血压管理 从管理清晨血压开始 1 2 3 高血压是心脑血管疾病重要的危险因素 中国高血压防治指南2018版 收缩压每升高10mmHg 卒中相对风险 53 致死性心梗相对风险 在包括中国13个人群在内的亚太队列研究 APCSC 中 诊室血压与卒中 冠心病风险关系密切 31 降压治疗显著降低心脑血管事件 EttehadD etal 2016Mar5 387 10022 957 967 荟萃分析 入选123项大规模降压研究合计613 815例患者 SBP每降低10mmHg 95 CI 0 77 0 830 78 0 880 68 0 770 67 0 780 84 0 91 高血压治疗的根本目标是降低心脑肾及血管并发症和死亡的总危险条件允许时 应采取强化降压的治疗策略 以取得最大的心血管获益降压目标 一般高血压患者 140 90mmHg病情稳定的脑卒中患者 140 90mmHg冠心病患者 140 90mmHg 如能耐受可 130 80mmHg 指南建议积极降压 以降低心脑血管事件风险 中国高血压防治指南2018版 我国心脑血管疾病患者血压控制不理想 收集2011 2014年在解放军总医院及海南分院心内科住院治疗的1230例冠心病患者 分析血压控制情况1 血压达标率 53 66 达标 140 90mmHg 2014年1 12月入住神经内科病房确诊为缺血性脑卒中和TIA患者总计740例 其中高血压患者314例 血压达标率 29 3 张越 等 中国应用生理学杂志 2018 34 1 23 27 王力 等 中华老年心脑血管病杂志 2016 18 8 845 847 冠心病患者 缺血性卒中 TIA合并高血压患者 达标 非糖尿病患者 140 90mmHg 糖尿病患者 130 80mmHg 清晨时段 血压明显升高 心脑血管事件高发 MikeMead etal BrJCardiol 2008 15 31 4 血压在24h内呈现明显波动 早晨6点到10点 血压快速上升 夜间开始下降清晨血压升高与心血管事件之间关系密切 早晨9点急性心梗发生率是晚上11点的3倍 44 的缺血性卒中发生于清晨时段 清晨血压是心脑血管事件的预测因子 HONEST研究纳入21 591例高血压患者 接受降压治疗 评估清晨家庭血压与心脑血管事件 冠心病及卒中 的关系 平均随访2 02年清晨家庭收缩压 155mmHg与 125mmHg相比 冠心病事件HR为6 24 95 CI2 82 13 84 卒中事件HR为6 01 95 CI2 85 12 68 KarioK etal JAmCollCardiol 2016Apr5 67 13 1519 27 HR 清晨家庭收缩压 mmHg 清晨血压 提升血压管理水平的突破口 清晨 通常是24h中血压最高时段 此时由睡眠转为觉醒 血压迅速升高 清晨 24h中心脑血管事件高发时段 缺血性卒中风险是其他时段的4倍 心血管死亡风险比其他时段增加70 清晨 服药前血压容易被忽视 患者就诊测量血压时 通常已错过清晨时段 中华医学会心血管病学分会高血压组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 清晨血压临床管理的中国专家指导意见 使用长效降压制剂是平稳降压和控制清晨血压的根本 中国高血压防治指南2018版 2017国家基层高血压防治管理指南 优先使用长效降压药物 以有效控制24小时血压 更有效预防心脑血管并发症发生 保持血压长期平稳至关重要 长效制剂有利于每日血压的平稳控制 对减少心血管并发症有益 推荐使用 氨氯地平半衰期长达35 50h 平稳控制24小时血压 包括清晨时段 氨氯地平与钙通道受体缓慢结合 缓慢解离 数据来自于硝苯地平胶囊 硝苯地平控释片末次给药后 消除半衰期与常规剂型相同 数据来自于硝苯地平胶囊 硝苯地平控释片的生物利用度相当于胶囊剂型的68 86 1 MasonRP etal MolPharmacol 1992 41 2 315 21 2 络活喜 中文说明书 2017年02月14日版3 拜新同 中文说明书 2017年04月01日版4 PLENDIL felodipine USPI 分子侧链带正电荷 因此可以在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行 并缓慢地与钙通道受体结合与解离1 清晨血压达标率 氨氯地平高于其他CCB 为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状 研究者收集了2187例早晨7点到10点于门诊就诊