肺血栓

肺血栓栓塞症,天津中医药大学第一附属医院心内科 刘欣妍,肺血栓栓塞症（PTE )是肺栓塞中最常见的一种类型。肺栓塞（PE）是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理的临床综合征的总称，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。大多数肺栓塞由血栓引起，但导致肺栓塞的栓子也可以是脂肪,空气,羊水等。肺动脉发生栓塞后，如由其所支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI )。,PTE与深静脉血栓（DVT )是一种疾病过程在不同阶段，不同部位的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。 1、79%肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据 2、50%近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱,目前，VTE已成为世界性的重要医疗保健问题，其发病率和死亡率均较高，美国每年新发病例约20万，其中三分之一为PTE，且每年有5万人死于PTE。在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死。我国目前尚无PTE的流行病学资料统计，近年来诊断例数明显增加。发病率高：仅次于冠心病和高血压。易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。不经治疗死亡率高：达20%-30%。明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8%,PTE的血栓来源下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路 2.79%（近年来由于颈内静脉和锁骨下静脉内插入或留置导管和静脉内化疗的增加，使得其较以前增多）右心室 3.15%多径路 8%左右,血栓形成因素,病因与发病机制,静脉血液瘀滞,高凝状态,血管内皮损伤,一般分为遗传性和获得性两大类。(1)遗传性因素：一些先天性凝血因子，抗凝因子和纤溶系统异常的疾病均有助于血栓的形成，如抗凝血酶III缺乏症，蛋白C缺乏症，蛋白S缺乏症，纤溶酶原缺乏症等。(2)获得性因素：由于后天的某种疾病或状态引起的血液性质改变和血流速度减慢，根据进行预防性抗凝治疗必要性大小又分为高危因素和一般危险性因素两类。,危险因素,1长时间不活动：长期卧床，治疗性制动，长途旅行等；2下肢骨折；3大手术后；4有静脉血栓栓塞史；5恶性肿瘤尤其是前列腺肿瘤和胰腺肿瘤；6妊娠；对于长期不活动和大手术后的病人，肺栓塞常发生于首次离床或排便后站立起来时，可能是由于下肢肌肉的运动促使卧床时因血液瘀滞产生的血栓脱落随静脉血流到达肺动脉，病人可发生猝死。,高危因素,1肥胖；2患有心血管疾病如脑卒中，急性心肌梗死，心力衰竭等；3高龄；4每天吸烟25支以上；5使用中心静脉导管；6人工假肢植入；7使用雌激素如口服避孕药等。,一般危险因素,常见症状呼吸困难约占84%90%不明原因的呼吸困难常见症状胸痛约占70%胸膜炎性疼痛或心绞痛性胸痛。常见症状晕厥约占13%晕厥和休克可为PTE的唯一或首发症状，表现为突然发作一过性意识丧失常见症状烦躁不安，惊恐，甚至濒死感约占55%常见症状咯血约占30%提示肺梗死梗死后24小时后发生发生率约30%常见症状咳嗽约占37%早期为干咳或伴有少量白痰,临床表现,当呼吸困难，胸痛，咯血同时出现时称为肺梗死三联征,1、呼吸系统体征：呼吸急促（20/分）；紫绀；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循环系统体征：心动过速（100/分）；血压变化；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉第二心音亢进；第三心音；右室抬举；3、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀, (比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。4、其它：发热（多为低热）,大汗。,肺栓塞-体征,大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：收缩压90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱,临床分型,动脉血气分析血浆D-二聚体胸部X线平片超声心动图心电图核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影,实验室检查,确诊手段,动脉血气检查肺血管床堵塞15%20%时可出现低氧血症 发生率76%低碳酸血症 发生率93%血氧分压也可完全正常。,实验室检查,D二聚体血浆D二聚体是交联纤维蛋白降解产物；血浆D二聚体含量异常诊断PE的敏感性90%，但无特异性，具有排除诊断价值；D二聚体500mg/L可除外PE；但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE,胸部X线片胸部X线征不特异,且也不敏感。正常X线所见不能除外PE。,心电图窦性心动过速、aVF、T波倒置或V1-V4导联 T波倒置、aVF导联呈Qs波，但无Qs波，I导联S波加深顺钟向转位电轴右偏肺型P波不完全性或完全右束支传导阻滞,超声心动图能间接提示肺栓塞存在征象对于诊断临床怀疑大的PE有诊断价值,右室直接看到血栓扩张右室活动减弱室间隔异常活动三尖瓣反流速度增快肺动脉扩张无吸气性下腔静脉塌陷减弱,CT和增强型CT有相当好的诊断价值，敏感性90%，特异性92%； 普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE 增强型CT（如螺旋CT和电子束CT）可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况,肺动脉造影诊断的敏感性98%，特异性9598%；直接征象：血管完全阻塞（截断现象）或充盈缺损；间接征象：局部无血流灌注或充盈缓慢和排空延迟；当非创伤性检查不能确诊时，应采用肺动脉造影方法。缺乏造影的征象时不应诊断PE。,正常肺动脉,一、急性肺栓塞的急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭 3. 防治休克。 4. 改善通气功能，鼻导管吸氧或面罩吸氧，必要时气管插管人工通气。,治疗,二溶栓治疗链激酶（SK）尿激酶（UK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）1、溶栓指征：大面积PTE在2周内2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等,尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于0.9NS1OOml或5GS100ml中，2小时内滴完。链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。rtPA成人用50100 mg溶于0.9 NS100ml或5GSl00ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。,PE溶栓治疗的具体实施：确定诊断后，选好适应证与禁忌证。急性PE最适宜的溶栓时间窗 为14天。当然，发病后和复发后愈早溶栓效果愈好。溶栓前配血型和备新鲜血。溶栓过程减少搬动。,溶栓过程不用肝素。溶栓完成后应测APTT，如小于对照值2.5倍（或小于80秒）开始应用肝素（不用负荷剂量），APTT维持在对照值1.5倍2.5倍。如不能及时测定APTT，可于溶栓后即给予肝素。溶栓重要的并发症是出血，平均为5%7%，最严重的是颅内出血为1.2%，约半数死亡，舒张压升高是颅内出血的另一危险因素。,三抗凝治疗溶栓结束后，24小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。低分子肝素比普通肝素与血浆蛋白和内皮细胞结合的较少，因此，它有较大的生物利用度,根据APTT调整剂量,连用5-10天。肝素主要通过与抗凝血酶III起作用。预防附加血栓的形成，使内源纤维蛋白溶解机制溶解已形成的血块，但肝素不能直接溶解已存在的血栓。使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服华法林，初始计量为每天3-5mg，按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.5-2.5倍时，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病或危险因素长期存在者应延长至12个月或终生服药。,四手术治疗肺动脉血栓摘除术导管破碎和抽吸血栓安装下腔静脉滤器,一、保持氧气供需平衡 1、卧床休息，减少机体氧耗。2、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗，以提高PaO2。,护 理,二、对高度怀疑或确诊PTE的病人，需住监护病房， 对病人进行严密监测，包括：呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。意识状态：监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病人有无颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现。心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，当监测到心电图的动态改变时，有利于肺栓塞的诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反应。另外，严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失常，需严密监测病人的心电改变。,三、体位护理急性期和溶栓治疗期2周内,患者应绝对卧床休息,以防止发生血栓脱落,引起危险.卧床期间,定时更换体位,以保护皮肤完整性,并增加舒适度. 禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷.,四、消除再栓塞的危险因素急性期：病人除绝对卧床外，还需避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下卧床时间为23周；保持大便通畅，避免用力，以防下肢血管内压力突然升高，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。吸烟者应劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀。下肢周径的测量方法：大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处和髌骨下缘以下1Ocm处，双侧下肢周径差1cm有临床意义。检查是否存在Homan征阳性（轻轻按压膝关节并取屈膝、踝关节急速背曲时出现腋窝部、腓肠肌疼痛）。,五、右心功能不全的护理：如病人出现右心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制水钠摄人，并按肺源性心脏病进行护理。六、低排血量和低血压的护理：当病人心排血量减少出现低血压甚至休克时，应按医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录液体出入量，当病人同时伴有右心功能不全时尤应注意液体出入量的调整。,七、心理护理发病急,病情重,常伴有剧烈疼痛,呼吸困难,有濒死感,患者易出现烦躁,焦虑甚至恐惧心理 给病人以安全感：当病人突然出现严重的呼吸困难和胸痛时，医务人员需保持冷静，避免引起紧张慌乱的气氛而加重病人的恐惧心理。护士应尽量陪伴病人，告诉病人目前的病情变化，用病人能够理解的词句和方式解释各种设备、治疗措施和护理操作，并采用非言语性沟通技巧，如抚摸、握住病人的手等增加病人的安全感，减轻其恐惧，并让病人知道医生、护士正在积极处理目前的紧急状态，减轻其痛苦。另外，当病情剧变时，亲人的陪伴可有效地降低病人的焦虑和恐惧心理，因此，在不影响抢救的前提下，可允许家属陪伴病人。鼓励病人充分表达自己的情感：应用适当的沟通技巧促使病人表达自己的担忧和疑虑。 溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时应使患者了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。,八、用药护理：按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察疗效和不良反应。九、出血的观察如皮肤青紫，血管穿应予刺处出血过多，血尿。给药前应留置外周静脉套管针，避免反复穿刺血管，静脉穿刺部位压迫止血需加大力度并延长压迫时间。,对存在发生DVT危险因素的人，指导其避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜