消化性溃疡

消化性溃疡及溃疡穿孔,消化性溃疡（peptic ulcer）,一、概述二、病因和发病机制三、病理四、临床表现五、实验室检查六、诊断七、鉴别诊断八、并发症九、治疗,一、概 述,消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。,流行病学,全世界约有10的人口一生中患过此病。,十二指肠溃疡 胃溃疡duodenal ulcer，DU gastric ulcer，GU,比例 3 : 1,好发年龄 青 壮 年 : 比DU晚 10年,二、发病机制,三、病 因,消化性,溃疡,HP感染,胃酸胃蛋白酶,药物,胃和十二指肠运动异常,应激心理,遗传,吸烟饮食,1、Hp（helicobacter pylori）感染,幽门螺旋菌(HP)感染：十二指肠及胃溃疡,分别有90 -100%及80%90%的患者会合并有HP的感染，可见两者之间的关系密切。,毒力因子,空泡毒素蛋白 VacA,细胞毒素相关旦白CagA,鞭毛动力作用粘附因子定植作用(黏膜上皮表面和黏液底层)尿素酶毒性作用粘液酶降解粘液脂多糖内毒素特性作用脂酶和磷脂酶A降解脂质和磷质,防御因素,促胃液素,胃酸,侵袭因素,消化性溃疡,Hp 致 病 机 理,盐酸,降解蛋白质,胃蛋白酶原,胃蛋白酶,侵袭粘膜,胃酸,胃液PH4,胃蛋白酶失活,平均基础酸排量BAO,最大酸排量 MAO,DU 正常人,GU 正常 or 15mmol/h MAO60mmol/h BAO/ MAO 60%,胃泌素瘤,血清促胃液素测定,对消化性溃疡诊断价值不大。,胃泌素瘤,促胃液素,胃 酸,X线钡餐检查,正 常,胃体小弯溃疡：口部光整，并出现项圈征。,龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。,胃体后壁溃疡,胃 镜 检 查,消化性溃疡首选胃镜检查以确诊,正常胃十二指肠胃镜像,胃 底,食管,胃 体,胃 角,胃 窦,球 部,胃镜下图片,单发溃疡,多发溃疡,胃镜下图片,对吻溃疡,巨大溃疡DU2cm GU3cm,消化性溃疡在胃镜下如何分期?,活动期（A）愈合期（H）瘢痕期（S ）,活动期(A期),A期溃疡有白苔或黄白色厚苔，周边粘膜充血水肿，或周边粘膜充血水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕。,愈合期(H期),溃疡缩小变浅、苔变薄，红晕环明显，周围有皱襞集中,瘢痕期(S期),溃疡基底部的白苔消失，呈现红色瘢痕，最后转变为白色疤痕。,六、诊 断,典型周期性和节律性上腹痛,提供线索,胃镜X线钡餐,确 诊,七、鉴 别 诊 断,功能性消化不良：慢性胆囊炎和胆结石促胃液素瘤胃癌,功能性消化不良,有消化不良症状,无器质性疾病,功能性消化不良,鉴 别,胃镜和X线,慢性胆囊炎和胆结石,症状,右上腹痛，放射至背部，发热，黄疸,鉴 别,胃镜和B超或逆行胆道造影,促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征),胰腺非细胞瘤分泌大量促胃液素往往很小 200pg/ml,难治性溃疡,胃 癌,胃窦溃疡型癌：示胃窦小弯侧不规则龛影，周围有息肉样增生，形成指压迹（黑箭头）和裂隙。,胃体小弯溃疡：口部光整，并出现项圈征（龛影位于胃腔之外）。,良性溃疡与恶性溃疡鉴别,恶性溃疡：形状不规则，底凸凹不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。,良性溃疡：圆形或椭圆，边缘光滑，白或灰白苔，周边粘膜柔软，见皱襞向溃疡集中。,1、出血：呕血、黑便，伴头晕、心慌、出冷汗等，要警惕有消化道大出血。,呕血,黑便,八、并 发 症,并发症：,2、穿孔：,弥漫性腹膜炎,穿透性溃疡,瘘管,并发症,3、幽门梗阻：多见于DU或幽门管溃疡，呕吐宿食,并发症,4、胃 癌：慢 性 胃 溃 疡 有 可 能 转 为胃 癌。一般认为发生率约为1%2%。,胃 溃 疡,胃 癌,九、治 疗,消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症,目 的,避免受凉、劳累、紧张、焦虑进食：定时定量，避免辛辣、浓茶、咖啡戒烟、戒酒停止服用NSAID药,一 般 治 疗,根除Hp抑制胃酸分泌保护胃粘膜,药 物 治 疗,PPI或胶体铋剂,抗 菌 药 物,奥美拉唑（洛赛克）,泮托拉唑（健朗晨）,20mg,40mg,bid,克拉霉素,0.5g,bid,bid,雷尼替丁胶体铋（瑞倍）,350mg,bid,bid,bid,bid,选择一种,阿莫西林,1.0g,甲硝唑,0.4g,痢特灵,0.1g,选择两种,疗程7天,根除Hp三联疗法,在停药后一月仍无Hp：二块胃窦活检组织的细菌培养和组织学染色均为阴性;长期随访，连续2次呼吸试验阴性;特异性抗Hp滴度持续下降一年以上。,Hp根除的判断标准,抑制胃酸分泌,奥美拉唑（洛赛克） 20mg 每天1次泮托拉唑（健朗晨） 40mg 每天1次瑞倍 350mg 每天2次法莫替丁（信法丁） 20mg 每天2次雷尼替丁 0.15g 每天2次,PPI,H2RA,疗程：,DU,GU,46周,68周,胃粘膜保护剂,硫糖铝 1.0g 每天3次胶体次枸橼酸铋、思密达 达喜 1.0g 每天3次前列腺素类药物：殊奇,预防复发,1、根除HP2、维持治疗：最常用H2受体拮抗剂:雷尼替丁 0.15克，每晚次或者口服奥美拉唑10mg,每天1次或20mg每周23次。维持3个月到2年。,手 术,适应症：1、大量出血经内科治疗无效者2、急性穿孔；3、器质性幽门梗阻；4、内科治疗无效的顽固性溃疡5、疑有溃疡癌变者。,思考题,1、最易发生幽门梗阻的溃疡是: A. 胃体溃疡 B. 胃窦溃疡 C. 十二指肠球部溃疡 D. 胃角溃疡 E . 幽门管溃疡,思考题,2、消化性溃疡的主要症状是: A. 恶心、 B. 出血 C. 嗳气、反酸 D. 慢性反复的节律性上腹痛 E. 呕吐,思考题,3、下列哪个为消化性溃疡的必须的手术指征： A. 反复大量出血 B. 幽门狭窄 C. 胃溃疡疑有恶变 D. 经一次内科治疗无效 E. 多个溃疡,思考题,4、消化性溃疡的并发症有哪些？5、胃良性溃疡与恶性溃疡如何鉴别?,思考题,男，38岁，上腹部疼痛,持续饱胀不适感半年，餐后症状加重，但食欲及体重无明显变化，近三天出现黑便，每天一次，大便成形有光泽。体查：上腹部轻压痛，剑突下明显，肝脾肋下未及，无明显贫血面容。请问该病人最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？为进一步明确诊断首选检查措施是什么？该如何治疗请列出诊疗计划单,最可能的诊断为上消化道出血：消化性溃疡 （胃溃疡可能性大）诊断依据为：1. 男，38岁2. 上腹部疼痛，持续饱