肾小球疾病

内科学,内科学（第7版）,主编 王庸晋 宋国华,第五篇 消化系统疾病第二章 肾小球疾病（Glomerular Disease）,王玉新 厦门医学高等专科学校,学习目标,掌握：各种肾小球疾病的临床表现熟悉：原发性肾小球疾病的临床及病理分型了解：肾小球疾病的发病机制,内容提要,概述病因与发病机制临床表现诊断治疗,第一节 概述,定 义,累及双肾肾小球的疾病临床表现相似 病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同分为原发、继发和遗传性肾小球疾病,临床分型,急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis）慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）无症状性血尿或（和）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria），过去称为隐匿性肾小球肾炎肾病综合征（nephrotic syndrome）,病理分型,轻微肾小球病变（minor glomerular abnormalities）局灶性节段性病变（focal segmental lesions）弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis）（1）膜性肾病 （membranous nephropathy ）（2）硬化性肾小球肾炎（ sclerosing glomerulonephritis）（3）增生性肾炎 （proliferative glomerulonephritis ）未分类的肾小球肾炎（unclassified glomerulonephritis）,病理分型,（3）增生性肾炎（proliferative glomerulonephritis）1）系膜增生性（mesangial proliferative GN）2）毛细血管内增生性（endocapillary proliferative GN）3）系膜毛细血管性（mesangiocapillary GN）4）新月体性和坏死性（crescentic and necrotizing GN）,发病机制,免疫反应,炎症反应,肾脏疾病进展,肾衰竭,肾小球损伤,非免疫非炎症机制,免疫炎症机制,体液免疫细胞免疫,炎症细胞炎症介质,高灌注、高压力、高滤过大量蛋白尿脂质代谢紊乱,免疫遗传遗传因素,临床表现,蛋白尿：GBM-分子屏障/电荷屏障血尿：肾小球源性血尿/非肾小球源性水肿：肾病性水肿/肾炎性水肿 高血压：容量依赖性（多数）/肾素依赖性（少数）肾功能损害,第二节 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）,概 述,急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病特点：急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮质血症多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒、寄生虫也可致病，潜伏期721天,病因和发病机制,-溶血性链球菌（A组中12型）,免疫反应,潜伏期,循环免疫复合物,种植于肾小球的抗原,肾小球内沉积,补体激活 炎症细胞浸润,肾小球肾炎,病 理,病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性、弥漫性、渗出性病变） 光镜：内皮细胞及系膜细胞增生免疫：IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和（或）系膜区沉积电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积,病 理,上皮下驼峰状沉积,临床特点,多见于儿童，男性多于女性前驱感染后13周的潜伏期典型者呈急性肾炎综合征，轻者呈亚临床型（仅有尿常规及血清C3异常），重者呈急进性过程，表现为少尿型急性肾衰竭,临床表现,轻重不一一、潜伏期 90病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主 呼吸道 612天（平均10天），发热、颈淋巴结大、咽部渗出 皮肤感染 1428天（平均20天）,临床表现,轻重不一二、全身症状急性起病，常有疲乏无力、厌食、恶心呕吐、头痛头晕、视力模糊以及腰部钝痛，少数病人仅有轻微不适,临床表现,三、血尿起病时几乎都有血尿，50%70%肉眼血尿 血尿的颜色与尿的酸碱度有关中性和碱性：呈鲜红色或洗肉水样酸性：呈浓茶样和烟灰水样肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血尿多数6个月内消失,临床表现,三、血尿血尿明显并不影响预后与感染、活动有关可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有20%可达肾病水平,临床表现,四、水肿和少尿（70%90%）轻者仅晨起眼睑水肿，面色苍白，呈“肾炎面容” 重者体重增加5kg以上，水肿遍及全身，指压凹陷性不明显 水肿常伴少尿（400ml/d），可因少尿出现氮质血症。二周后尿量渐增，少数病人可转为无尿，表明肾实质损害严重,临床表现,五、高血压（约80%）多为中度（140160/90110mmHg）血压升高显著高血压可伴视网膜出血、渗出、视乳头水肿，利尿后血压恢复正常，如血压持续升高2周以上，且无下降趋势者，表明肾损害严重,并发症,心力衰竭 高血压脑病 急性肾损伤,实验室检查,尿常规尿蛋白多为+，少数尿蛋白微量或大量（3.5g/d）尿沉渣镜检有较多红细胞，可有红细胞管型及颗粒管型 尿比重多在1.0101.018之间，尿纤维蛋白降解产物（FDP）1.25g/ml,实验室检查,血常规：红细胞和血红蛋白稍下降（血容量增多、血液稀释所致）血沉：稍快ASO （70%90% ）急性期CH50、C3、备解素（6周内恢复），血循环免疫复合物（+）,诊断标准,于链球菌感染后13周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可诊断为急性肾炎若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见好转者，应及时做肾活检，以明确诊断,鉴别诊断,其他病原体感染后肾炎 其他类型的肾小球肾炎 IgA及非IgA系膜增殖性肾炎 急进性肾炎 慢性肾炎急性发作全身性疾病肾损害 （SLE、过敏性紫癜等）,治 疗,一般治疗：卧床、饮食治疗感染灶，清除病灶对症治疗：利尿、降压、防止心脑并发症透析治疗：帮助渡过急性期 本病为自限性疾病，不宜使用糖皮质激素和细胞毒 药物,预 后,多数病人预后良好，呈自限性14周内消肿、降压、尿化验好转部分患者尿常规需半年1年恢复正常,第三节 急进性肾小球肾炎,概 述,急进性肾小球肾炎：是指病情发展急骤，以血尿、蛋白尿等急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾功能衰竭为临床特征、病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病,病 因,原发性急进性肾小球肾炎原发性肾小球疾病基础上形成的新月体性肾小球肾炎继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎（如SLE）,免疫病理分型,型：抗GBM型肾小球肾炎型：免疫复合物型型：少免疫复合物型，多为ANCA阳性，原发性小血管炎肾损害,病 理,肾体积增大肾小球有广泛（50%）的大新月体（占囊腔50%）形成早期：细胞性 晚期：纤维性最后发生肾小球硬化E 上皮增生 F纤维渗出P单核巨噬细胞浸润,临床表现,前驱感染，起病急，进展快急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿、肾功能恶化、贫血我国以型略为多见型中青年好发肺出血-肾炎综合征型青少年好发半数表现为NS型中老年男性多见多数有可有发热、乏力、关节痛、咯血等血管炎表现,实验室检查,尿液检查外观：肉眼血尿 尿蛋白：中度大量 尿沉渣：变形RBC、WBC、管型、尿FDP,实验室检查,血液检查肾功能：内生肌酐清除率、血肌酐和血尿素氮、代谢性酸中毒和多种电解质紊乱 血清免疫学型抗GBM抗体（+）型血液循环免疫复合物及冷球蛋白（+）、RF（+）、补体型多数ANCA（+）,实验室检查,超声及X线检查：B超及尿路X光平片显示肾正常大小或稍大，轮廓整齐,诊 断,急性肾炎综合征表现伴进行性肾功能下降肾活检病理检查50%以上肾小球有新月体形成新月体体积大于小球体积的50%血清学检查：抗GBM抗体、ANCA等,临床表现和实验室检查,急进性肾炎综合征急性肾炎综合征急性肾衰竭,急进性肾炎综合征临床表现,鉴别诊断,链球菌感染后急性肾炎引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球疾病急性肾小管坏死急性过敏性间质性肾炎梗阻性肾病引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病继发性急进性肾炎原发性肾小球疾病,强化治疗,强化血浆置换：适用于、型置换液：血浆，5%白蛋白每次24升，10次左右甲基强的松龙冲击：适用于、型，型较差715mg/kg （0.51.0g）, 3次为一个疗程13个疗程,强化治疗,环磷酰胺（CTX）口服23mg/（Kgd），总量68g。用于、型静脉每次400600mg,对症治疗,控制感染维持电解质平衡高血压贫血替代治疗：血液透析，肾移植 治疗成功的关键：早期诊断，及时强化治疗,第四节 慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephrtis）,慢性肾小球肾炎：是一组由多种病因引起，临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿伴缓慢进展的肾功能减退的肾小球疾病。起病隐匿，病情迁延，进展缓慢，部分患者病变可急性加重和进展，治疗困难，预后相对较差,概 述,病因与发病机制,由多种病因、不同病理类型的原发肾小球病变迁延、发展所致仅少数由急性肾炎而来主要与免疫炎症损伤有关非免疫非炎症因素（如高血压、大量蛋白尿、高血脂等）所致,病 理,系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性膜性肾病局灶节段性肾小球硬化,肾小球硬化肾小管萎缩肾间质纤维化,硬化性肾小球肾炎,临床表现,急性肾炎迁延不愈，病程超过1年，临床可视为慢性有急性肾炎病史，临床症状已缓解12年或更长时间，而病理变化仍缓慢进展，若干年后又表现为慢性肾炎无急性肾炎病史，一开始就表现为慢性肾炎，占本病的大多数,临床表现,水肿 高血压 肾功能不全 全身症状：头昏、乏力、食欲不振、精神差以及失眠健忘等蛋白尿、血尿等,尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等肾功能异常：BUN，Scr增高，Ccr降低 可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化,实验室检查,诊断标准,凡具有血尿、蛋白尿，伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上，无论有无肾功能异常均可诊断为此病,鉴别诊断,继发性肾小球疾病（疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病等）无症状性血尿和（或）蛋白尿Alport综合征原发性高血压肾损害（良性肾小动脉硬化症）慢性肾盂肾炎,治 疗,治疗目的：防止和延缓肾功能进行性恶化、改善和缓解临床症状及防治严重并发症,治 疗,一般治疗（注意休息，避免加重因素）限制食物中蛋白、盐、脂肪入量肾功能正常，蛋白质摄入1.0g/（kgd）；肾功能不全者蛋白质摄入0.6g/（kgd）水肿和高血压钠摄入：3g/d 积极控制高血压降压目标：蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg 蛋白尿1g/d，血压130/80mmHg降压药物： ACEIARBCCB利尿剂受体阻滞剂,治 疗,减少尿蛋白ARB、ACEI的独特作用降低系统高血压降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉扩张入球小动脉降低球内高压（直接作用）抑制细胞因子、减少细胞外基质（ECM）蓄积,减低肾小球内“三高”改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积,减少尿蛋白排泄,延缓肾损害进展,治 疗,用药注意事项：SCr3mg/dl时可用ACEI治疗，但是需注意如下副作用 （1）引起高钾血症 （2）血清肌酐（SCr）上升：两种情况SCr升高幅度30，常发生用药头2月内SCr升高幅度30%50 前者为正常反应，后者提示肾脏缺血,治 疗,其他高脂血症 他汀类或贝特类调脂高凝状态 抗凝或抗血小板聚集高尿酸血症 别嘌醇,预 后,慢性肾炎病情迁延，呈持续进行性进展，最终将发展至慢性肾衰竭。其进展速度主要取决于肾脏病理类型，同时也与治疗是否合理等有关,第五节 肾病综合征（nephrotic syndrome）,概 述,肾病综合征是多种肾小球疾病引起的一组症状与体征，并非是一独立疾病临床特点大量蛋白尿（3.5g/日）低蛋白血症（清蛋白30g/L）明显水肿和高脂血症,诊断必备条件,病 因,分为原发性和继发性两大类，可由多种不同病理类型的肾小球病所引起,肾病综合征病因,病理生理,大量蛋白尿：肾小球滤过膜分子屏障和电荷屏障被破坏后，滤过至原尿中的血浆蛋白大量增加，超过了近曲小管上皮细胞最大重吸收和分解能力，形成大量蛋白尿,病理生理,低蛋白血症,大量蛋白尿蛋白分解增加摄入减少肠道排泄过多肝代偿合成清蛋白不足,血浆清蛋白免疫球蛋白转运重金属（铁、铜、锌）离子蛋白内分泌素结合蛋白,感染高凝状态微量元素缺乏内分泌紊乱免疫功能低下,病理生理,水肿,低蛋白血症,血容量,水肿,血浆胶体渗透压,继发性醛固酮、ADH,水钠潴留,病理生理,高脂血症,肝代偿性合成脂蛋白,肾小球进行性硬化血管血栓、栓塞等,脂蛋白转化和利用 ,病理类型,病理类型微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化,（一）微小病变型肾病,病理LM：基本正常 IF：（-）EM:广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合,好发于儿童和老人血尿不明显无持续性高血压及肾功能减退大部分病人对激素敏感复发率高,临床特征,（二）系膜增生性肾小球肾炎,病理LM：系膜细胞增生、系膜基质增多、分轻、中、重IF：系膜区IgG、C3，分为IgA和非IgA 若以IgA为主称IgANEM：系膜细胞增生、系膜区电子致密物,系膜增生性肾小球肾炎病理表现,临床特征,好发于青少年占肾活检的50%，肾病综合征的30%起病方式：急性或隐匿起病对治疗的反应与病理变化程度有关,（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎,病理LM：膜细胞和系膜基质弥漫重度增生、插入基底膜和内皮之间，呈“双轨征”IF：IgG、C3颗粒沉积系膜区及毛细血管壁EM：系膜及内皮下见电子致密物,系膜毛细血管性肾小球肾炎病理表现,临床特征,好发于青壮年常有前驱感染，起病较急表现急性肾炎综合征+肾病综合征肉眼血尿常见肾功能下降、高血压、贫血出现早多数病人血清C3持续下降治疗困难,（四）膜性肾病,病理LM：GBM增厚、有钉突和上皮下ICIF：颗粒状IgG、C3沿肾小球毛细血管壁分布EM：GBM上皮排列整齐电子致密物、广泛足突融合,膜性肾病病理表现,临床特征,好发于中老年，男性多见血栓栓塞并发症多见1/3病人可自发缓解,（五）局灶性节段性肾小球硬化,病理LM：局灶节段性硬化IF：IgM、C3（+）EM：足突融合,局灶性节段性肾小球硬化病理表现,临床特征,好发于青少年，隐匿起病3/4病人镜下血尿，偶有肉眼血尿就诊时常已有高血压、肾功能下降和近端肾小管损伤治疗反应差,并发症,感染血栓栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱,诊 断,确诊NS确认病因：首先必须除外继发性病因，才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊断判定有无并发症,过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 乙肝病毒相关性肾炎糖尿病肾病 肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病,鉴别诊断,治 疗,一般治疗对症治疗主要治疗中医中药预防和治疗并发症,一般治疗,休息，适量活动限盐正常量优质蛋白饮食充足热卡摄入少饱和脂肪酸饮食,对症治疗,利尿消肿噻嗪类利尿剂保钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂血浆的应用 利尿不宜过快、过猛,对症治疗,减少尿蛋白控制血压使用ACEI,主要治疗,糖皮质激素细胞毒药物,糖皮质激素,使用原则足量（1mg/kg，812w）慢减（10%，12w）维持（半年至一年）剂型考虑病人对糖皮质激素的治疗反应副作用：感染、血糖升高、骨质疏松等,激素疗效评价,激素敏感型（用药812周内NS缓解）激素依赖型（激素减药到一定程度即复发）激素抵抗型（激素治疗无效）,细胞毒药物,环磷酰胺用法用量2mg/（kgd），总量68g副作用：肝损害、骨髓抑制、性腺抑制、脱发、胃肠反应、出血性膀胱炎等 其他：环孢素,治 疗,MCD及轻度MsPGN激素敏感，初治可单用激素疗效差或反复发作者加用细胞毒药物MN激素及细胞毒药物正规治疗疗程完成后不管尿蛋白是否减少均减撤药物,MCGN、FSGS、重度MsPGN已发生肾功能不全者，按慢性肾功能不全处理肾功能正常者，按疗程正规激素和细胞毒药物治疗，疗程完成后无论疗效如何及时减撤药物,治 疗,中医药治疗,利水（辨证施治）减少激素和细胞毒药物的副作用免疫抑制药物：雷公藤多苷增加肝脏白蛋白合成：黄芪不可乱用,并发症防治,感染抗生素、免疫增强剂血栓和栓塞并发症预防性抗凝肝素、低分子肝素、华法令治疗血栓和栓塞急性期溶栓治疗，继以抗凝治疗急性肾衰竭治疗原发病、利尿、血液透析蛋白质和脂肪代谢紊乱饮食调整、减少尿蛋白、提高血浆白蛋白、降低血脂,预 后,预后差异大，影响因素病理类型（微小病变型和轻度系膜增生型预后较好；系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性硬化和重度系膜增生性肾炎预后差）蛋白尿、高血压、高血脂严重并发症,第六节 IgA肾病（IgA nephropathy）,概 述,IgA肾病指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病是肾小球源性血尿最常见的病因,发病机制,IgA异构黏膜免疫和骨髓免疫异常