结肠癌

结 肠 癌,普外四科 李小燕,主要内容,1.疾病相关知识2.病例汇报3.问题讨论4.规范,（一）疾病相关知识,结肠癌概述,常见的消化道肿瘤好发年龄：4150岁癌前期病变： 结肠腺瘤 溃疡性结肠炎 家属性息肉病(FAP) 结肠血吸虫肉芽肿,主要病因：1.遗传因素： 家族性腺瘤性息肉病(FAP) 遗传性非息肉病性结肠癌。2.饮食习惯： 高脂肪、高蛋白和低纤维饮食及过多摄入腌制品及油炸品而维生素、微量元素及矿物质的缺乏3.癌前病变： 多数来自腺瘤癌变，以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉癌变率最高结肠的慢性炎症使肠癌的发生率比一般人群高。有结肠息肉者，结肠癌发病率是无结肠息肉者的5倍.,病因,.解剖结构,病理和分型,大体病理 镜下病理 部位 肿块型 腺癌 盲肠 浸润型 粘液癌 乙结肠 溃疡型 未分化癌 常见A期：癌局限于肠壁内；B期：癌穿透肠壁侵入浆膜或（及）浆膜外，但无淋巴结转移； C期：有局部淋巴结转移，其中仅限于肿瘤及肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜根部淋巴结者为C2 D期：有远处转移或腹腔转移，或侵及邻近脏器无法切除者。,扩散和转移,1.淋巴转移(Lymphatic spread)： 结肠上或结肠旁淋巴结肠系膜血管周围和根部淋巴结（最常见）2.血行转移(Blood borne)： 肝、肺、骨3.直接浸润(Direct spread)： 邻近器官4.腹膜种植转移(Transcoelomic spread),临床表现,（一）.右半结肠癌左.右半结肠癌的鉴别诊断右半结肠癌： 全身症状、贫血、 腹块（二）.左半结肠癌左半结肠癌： 肠梗阻、便秘、腹泻、便血,1.排便习惯 （与粪便形状改变.这是首先出现的症状）2.腹痛（早期症状）3.腹块（右半结肠癌)4.肠梗阻(晚期症状）5.全身症状（晚期症状）,辅助检查,1.内镜检查：（结肠镜）2.影像学检查（B超、CT、MR，）3.实验室检查 ：（血清 癌胚抗原 （CEA） 、糖类抗原（CA199).）,手术术式,（一）姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，并取乙状结肠作造口。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。（二）腹腔镜手术腹腔镜手术是在病人腹部作五个5-10厘米的小切口，各插入一个叫做“trocar”的管道状工作通道，以后一切操作均通过这几个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果,原则：以手术为主的综合治疗 1.结肠手术的肠道准备( Bowel preparation) ： 目的： 结肠排空、减少肠腔内细菌、减少术后感染 方法 ：口服肠道抗菌素、泻药及灌肠 2.结肠癌根治性手术： 右半结肠切除术right hemicolectomy（扩大右半 、结肠次全切除术） 横结肠切除术 middle colic-transverse colectomy 左半结肠切除术left hemicolectomy 乙结肠切除术 3.腹腔镜辅助手术 Laparoscopic surgery,手术治疗,结肠切除范围（右 横 左 乙状视图）,围手术期护理,1.腹腔镜下结肠癌的术前护理2.腹腔镜结肠癌术后的护理3.术后并发症,腹腔镜下结肠癌的术前护理,1、 心理护理：介绍疾病相关知识，腹腔镜手术优点。2、营养支持：高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食3、肠道准备： （1）导泻法：聚乙二醇全肠道灌洗 （2）灌肠法.4、手术区皮肤准备.5、术晨留置导尿、胃肠减压6、肠造口腹部定位,腹腔镜结肠癌术后的护理,（一）病情观察 术后每半小时测量生命体征，测量46次病情平稳后改每小时1次。 （腹腔镜手术术中建立二氧化碳气腹 易产生高碳酸血症和酸中毒，导致缺氧，且人工气腹后造成腹压增高可造成血流动力学改变，从而影响患者的心功能，应指导患者呼吸促进二氧化碳的排出。）,（二）体位,病情平稳者，可改半卧位，以利腹腔引流，造口患者取造口侧卧位，根据病情指导患者早期下床活动。,（三）饮食护理,传统方法：早期禁食、胃肠减压，静脉补充营养48-72小时肠蠕动恢复即肛门排气后可进少量水，拔出胃管，经口进流食，合理饮食顺序：半量流质、全量流质、半流质 、软食。饮食原则少食多餐，勿食辛辣刺激性食物肠内营养：术后早期（约6小时）应用肠内营养剂促进肠功能恢复，维持并修复肠黏膜屏障，改善营养状况，减少并发症。,（四）引流管的护理,保持各引流管通常，避免受压、扭曲、堵塞、妥善固定，保持有效引流，并观察记录引流液的颜色、性质、量引流管一般有：胃管、盆腔引流管、导尿管、颈内静脉置管.,（五）切口的护理,观察切口敷料有无渗血、渗液，渗出较多及时给予换药观察切口有无红、肿、热、痛等感染症状（一般说来，腹腔镜术中只需要下腹部双侧各开0.5mm左右大小的孔，在手术结束后只需采用透气的创口贴贴合即可。要注意保持伤口清洁、干燥等伤口完全愈合后（约十天，）方可淋浴或弄湿）,（六）肠造口的护理,正常造口颜色呈新鲜牛肉红色，高度为突出皮肤1-2厘米，直径3-5厘米，呈圆形或椭圆形。造口并发症： 早期：造口出血、缺血坏死、皮肤黏膜分离 远期：造口狭窄、回缩、脱垂、粪水性皮炎、造口旁疝,造口并发症 视图,结肠造口袋的使用方法,1.底盘上剪孔底盘已预先有一个10mm的孔。在剪切指示签上画出您的造口形状2.除去粘贴保护纸首先除去粘贴保护纸：用拇指按住粘胶的一边.用另一只手保护纸.3.套上造口袋使锁环处于打开状态.手指沿着袋接环外部由下向上将袋子和底盘按紧4.取下造口袋压住粘贴件上的小凸耳.然后一手按住皮肤.另一手将造口袋由上而下地撕下,（六）肠造口的护理,造口护理：1、帮助病人主动接纳造口并参与造口护理2、指导病人选择造口辅助用品3、饮食指导4、造口灌洗,（七）基础护理,预防压疮、深静脉血栓（DVT）、呼吸道感染护理，口腔、尿道口护理。,预防和处理术后并发症-出血,出血：主要是由于术中止血不彻底、损伤吻合口出血等。术后若出现面色苍白、血液动力学不稳定、引流管有新鲜血液引出等情况应警惕出血的发生。发现此种情况，注意观察敷料有无渗血、渗液，有无腹膜刺激征，并及时告知医生并进行相应处理。,预防和处理-吻合口瘘,吻合口瘘：主要是由于吻合处肠管血运差、吻合口有张力等原因。表现为术后出现发热、腹痛、腹胀，引流管有肠内容物流出。此种情况也需及时汇报医生并给予相应处理。,术后并发症- CO2潴留,CO2潴留：腹腔镜患者在气腹建立后，腹腔压力增加，肺部顺应性降低，有效通气量减少、内脏血流减少，部分术前有心功能异常的患者会出现CO2潴留，发生高碳酸血症和PH值下降。若患者术后出现疲乏、烦躁、呼吸浅慢、脉搏细弱、胸痛、肌肉震颤、双手扑动等症状时，如果动脉血二氧化碳分压 (Pa CO2)增高，应怀疑高碳酸血症、酸中毒，应及时通知医生并协助处理。,（二）病例分析,女性，49岁，大便次数增加、带血3个月 3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。 既往体健，家族中无类似疾病.查体：T37.2，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，辅助检查：大便潜血（+）， 血WBC4.6109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.,护理问题,1：疼痛。2：低效性呼吸形态。3：知识缺乏（特定的）：有关术前方面的知识。4：有液体不足的危险。5：有感染的危险。6：有组织完整性受损的危险。7：有组织灌注不足的危险8：血栓静脉炎，静脉血栓。9：自我形象紊乱。,护理措施,一、知识缺乏（特定的）：有关术前方面的知识。 1.向患者讲解手术方式。 2. 向患者讲解术后注意事项 （1）腹部切口（其大小和位置取决于手术的种类），均为敷料覆盖。 （2）腹腔引流，其目的是引流手术创面的渗液。 （3）静脉输液，其目的是在肠蠕动恢复前补充液体和电解质，肠蠕动常在术后72-96小时内恢复 （4）胃肠减压，其目的是抽吸胃内液体和气体，防止腹胀，恶心，呕吐。,（三）问题,1.右半和左半结肠癌的临床表现有那些不同？2.如何预防吻合口瘘？,（四）规范,重症患者接诊规范：1.监测，吸氧，2.查看神志、测量生命体征3.管路：液路、引流管、尿管、胃管，评分4.皮肤：从头到脚，评分5.体位，气垫床6.记录：重症，交接记录单7.设备带标识8.治疗及护理：止血、抗炎、抑酸、补液治疗,健康教育,病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性