肝硬化腹水

,基础生命支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,高级心血管生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,心肺复苏术CPR,基础生命支持（Basic Life support，BLS）的程序,5、口对口人工呼吸,2、呼救,4、疏通气道,口对鼻人工呼吸,仰头抬颏,3、放平患者，心脏按压,1、判断,CPR的技术包含了三种基本的急救技巧,胸外按压(Compression)开放气道(Airway)人工呼吸(Breathing),心肺复苏术CPR,资料源于2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南,基础生命支持（Basic Life support，BLS）的程序,C、胸外心脏按压 （ compression ）,单人复苏30:2,双人复苏30:2,按压时，肘应伸直，依靠肩和背部力量按压和放松时间大致相等,心脏按压部位确定法,胸骨下12中部,继续强调高质量的心肺复苏,按压频率至少为100次/分保证每次按压后胸部回弹尽可能减少按压的中断双人按压时，每2min换人,成人胸骨按下至少5厘米； 儿童和婴儿的按压幅度至 少为胸部前后径的三分之一儿童大约为5厘米 婴儿大约为4厘米,BLS的程序,A、保持呼吸道通畅 （Airway）,B、人工呼吸 （Breathing）,口对口鼻:连续吹2口气,缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可有高级气道、双人施救时： 8-10 次min通气时不中止按压。,仰头抬颏法,托颌法,简化的成人BLS流程(非专业人员）,专业人员BLS整体流程,（30：2）,AED到达,电击一次后继续5个周期CPR,继续5个周期CPR,没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,高级心血管生命支持ACLS,高级心血管生命支持ACLS,气道建立： 气囊-面罩、气管插管等气道管理和通气 潮气量控制在500-600ml（6-7ml/kg） 呼吸频率在 8-10次/分 短时间提供100%的氧气,高级心血管生命支持ACLS,CPR标准用药 心室停搏与电机械分离 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次,新的用药方案,2010年美国,不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品,高级心血管生命支持ACLS,肾上腺素: 应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩，增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。可使细颤变为粗颤,以利于除颤. 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次,高级心血管生命支持ACLS,血管加压素: 为自身合成的抗利尿激素.大剂量应用时直接刺激血管平滑肌V1受体可使周围血管收缩,增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。 因该药没有-肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。也不受酸血症影响.尤其适合复苏时间长,用肾上腺素效果不好病人. 治疗剂量为40IU，单次用药。,高级心血管生命支持ACLS,胺碘酮 使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，首剂为300mg溶于20ml 5%葡萄糖快速静注。随后电除颤1次，如仍未转复，可10-15min后再应用150mg，如需要可以重复6-8次。 在首个24h内使用维持剂量，开始6h内1mgmin，后18h为0.5mgmin总量不超过2.0-2.2g。 主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,高级心血管生命支持ACLS,利多卡因如果没有胺碘酮，可使用利多卡因。利多卡因初始剂量为1.0-1.5mgkg静脉注射，如果室颤无脉性室速持续，每隔510 min后可再用O.5O0.75mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg。静脉滴注：1-4mg/ml，最大维持量为每分钟4mg。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以每分钟0.5-1mg静滴。,高级心血管生命支持ACLS,多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋-受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋受体，使外周血管收缩。 心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。剂量：2-20g/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。,高级心血管生命支持ACLS,碳酸氢钠不常规使用碳酸氢钠。当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用。溶栓治疗溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗。,复苏后综合管理,根据血氧饱和度调整吸氧浓度,在恢复自主循环后，将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，实现动脉氧合血红蛋白饱和度94%,尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在94%到99%之间。氧合血红蛋白饱和度为100%，可能对应动脉氧分压（Pao2）为大约80-500mmHg之间的任意值。,复苏后综合管理,复苏后综合管理,心脏节律和血流动力学监测和管理 使收缩压90 mm Hg，或平均动脉压65 mm Hg亚低温治疗-改善神经系统功能 在自主循环恢复后，对医生指令无反应的昏迷患者均可考虑使用。推荐降温到32-34并持续1224h。 降低体温方法可采用冰毯、大量冰袋或输注等渗冷冻液体等方法。,复苏后综合管理,血糖控制 对于心脏骤停后自主循环恢复的成人患者，应该将血糖控制在81O mmoIL (144-180mgd1)。病因治疗 导致心脏骤停病因如低血容量、低氧血症、任何病因的酸中毒、高钾低钾血症、严重的低体温、中毒、心脏压塞、张力性气胸及冠脉栓塞或肺栓塞等进行治疗。神经学诊断、管理及预测 可行脑电图、诱发电位、神经影像学对神经功能进行评价，但其意义仍不明确。在昏迷且未经过亚低温治疗的成人患者中，心脏骤停72h后仍无瞳孔对光反射及角膜反射预后恶劣。,ACS中的心肺复苏-2010美国,目标减少患有急性心肌梗塞患者的心肌坏死范围，从而保留左心室功能、防止心力衰竭并减少其他心血管并发症。避免出现主要心脏不良事件：死亡、非致命性心肌梗塞以及需要紧急进行血运重建术。治疗急性冠状动脉综合症的急性致命并发症，如心室颤动、无脉性室性心动过速、不稳定型心动过速和有症状的心动过缓。,ACS中的心肺复苏- 2010美国,对于在心脏骤停后复苏的成人患者，应该在标准化心脏骤停后方案中包括心脏导管，将其作为整体策略的一个部分以提高这类患者神经功能恢复正常的几率。对于因心室颤动发生院外心脏骤停的患者，建议进行急诊血管造影以立即实现梗塞相关动脉的血管再建。在发生心脏骤停后心电图可能不敏感或产生误导，即使并未出现明显的 STEMI 症状，也应该对推测因缺血性心脏病导致心脏骤停的患者在恢复自主循环后进行冠状动脉血管造影。,ACS中的心肺复苏- 2010美国,发生院外心脏骤停后，在进行 PCI 以前患者普遍出现昏迷的临床表现，不应作为进行血管造影和经皮冠状动脉介入的禁忌症。,ACS中的心肺复苏-2011中国,当心脏骤停的原因为急性ST段抬高型心肌梗死时立即采用PCI,2010 Cardiopulmonary Resuscitation,早起动 早CPR 早除颤 早ACLS 综合治疗,Thank you！,肝硬化腹水患者的护理及健康宣教,一、 肝硬化的概述： 肝硬化(Livercirrhosis)是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞变性坏死，残存肝细胞结节性再生结缔组织，增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展成为肝硬化。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，并有多器官多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症。,二 病因：可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等。,三 临床表现及分型1.代偿期（一般属Child-Pugh A级）可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。2.失代偿期（一般属Child-Pugh B、C级）有肝功损害及门脉高压症候群。（1）全身症状乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿。（2）消化道症状食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。（3）出血倾向及贫血齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。（4）内分泌障碍蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。（5）低蛋白血症双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。（6）门脉高压腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。,四 肝硬化腹水的治疗；1. 限制肝腹水患者水、盐的摄入可以减轻腹水、浮肿，减轻心脏、肾脏的负担， 又可以降低腹腔脏器的压力，以利于恢复正常的血液、体液循环。肝腹水患者要注意多休息，不能劳累，选择高蛋白饮食，口服和静脉注射高营养物质，是腹水病人不可缺少的治疗措施。2当肝硬化患者腹水过多，可适当少量放些腹水，并配合利尿药。利尿药用药过程中注意观察电解质的情必须在医生指导下进行况，经常抽血化验血钾血钠、血氯及血钙等项目，以防利尿过多，引起水与电解质紊乱，导致不良后果,3，难治性腹水又名顽固性腹水，治疗上难度大。因此应采用中西医结合方法，如中医中药、针灸、推拿、按摩等。对于顽固性腹水可选用泻下逐水药，从大便中排出多量的水分，往往可取得良好的效果。但对于有慢性胃肠疾患、呕血及便血病史、肝昏迷患者，均不宜应用。4. 排腹水疗法常见的有排放腹水疗法、腹腔颈静脉转流术、自体腹水浓缩静脉回输疗法、胸导管分流术、经颈静脉肝内体静脉分流术等几种，主要是对肝腹水症状较严重的患者，快速降低人体内部的腹水含量。,五 肝硬化腹水的护理措施; 1生活护理：应保持床褥干燥、平整。臀部、足部及其他易发生水肿的部位可用棉垫，并给于热敷或按摩，促进血液循环，预防褥疮发生;应避免大量运动，避免疲劳过度。腹水严重时应卧床休息;肝硬化腹水患者抵抗力低，很容易造成各种感染，因此应鼓励患者保持皮肤清洁干燥，注意口腔清洁卫生，保证足够的休息和睡眠。必要时要给予营养支持，增强机体抵抗力。 2饮食护理: 1、首先要多吃些蛋白质丰富的食物，吃瘦肉、蛋类、奶制品，豆制品，这是含有蛋白质很丰富的食物，有利于肝细胞的修复和再生，还可以满足患者对各种氨基酸的需求。2、还要清淡营养，多吃新鲜的水果和蔬菜，如苹果、梨、橘子、哈密瓜、白菜、青菜等，其,中含有丰富的维生素，有利于肝脏细胞的修复再生，同时也可以改善患者皮肤干燥、夜盲、出血等症状。 3、可以吃些粗粮，馒头、面包等，有助于补充肝腹水患者对碳水化合物的需求，可减少蛋白质的消耗，减轻肝脏负担。馒头、面包比较容易消化，对肝脏造成的负担很小. 总结 饮食以低盐低脂、清淡、易消化、高维生素、少渣食物为原则。禁食辛辣、生冷煎炸、粗糙硬固之品，进食时需细嚼慢咽;高血氨时禁用高蛋白食品;出现腹水时给低盐或无盐饮食，并限制水的摄入;吐血者，暂禁饮食。,3，心理护理：肝硬化腹水患者病机复杂，反复发作，且并发症多、目前没有特效药，给患者带来了很大的思想压力，使患者容易产生悲观恐惧心理，这将进一步导致肝失疏泄，气机不畅而加重病情，所以护理人员要做好心理护理，要用温暖的语言来关心安慰病人，使他面对现实，平静的接受治疗，对病人予生活上照顾，尽量解除其病症，使患者早日恢复日常生活能力。六 腹水患者抽水前、后的护理术前护理：（1）向病人解释穿刺的目的、方法及操作中可能会产生不适，一旦出现立即 告知书（2）检查前嘱病人排尿，以免穿刺时损伤膀胱。（3）放液前测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情的变化.,术后护理：（1） 穿刺放液后平卧24小时，密切观察T、P、R、BP、神志、尿量、及腹 围的变化（2） 密切观察穿刺部位有无渗液、渗血，有无腹部压痛反跳痛及腹肌紧张的 腹膜感染征象。（3） 保持局部敷料清洁干燥。（4） 防止便秘，避免剧烈咳嗽，防止腹内压增高。（5） 肝功能差者要注