气道管理

气道管理,福建医科大学附属第二医院 麻醉科 何荷番,气道解剖,50%以上的严重麻醉相关并发症由气道管理不善引起,气道控制技术不仅是麻醉科医师必须掌握的基本技术，也是其他临床科室医师必须具备的基本技能，尤其是重症监护治疗病房（ICU）和急诊科医师。,2,1,气道的管理与麻醉安全和质量密切相关,引 言,中华医学会麻醉学年会论文汇编。2009：130-135.Anesthesiology 1999;91:1703-11,影响解剖气道通畅的常见原因及处理,1. 分泌物、出血和异物在意识不清的患者中更容易出现表现为吸气性呼吸困难首要原则：尽快清除分泌物或异物,2. 舌后坠（最常见）常见于意识不清、全麻诱导期与苏醒期患者以及非全身麻醉患者辅用镇静镇痛药。不全性梗阻-鼾声、喉头拖曳征 完全性梗阻-胸腹反常呼吸、吸气三凹征、紫绀处理原则：单手抬下颏法、双手托下颌法，或者放置口咽或鼻咽通气管。,3.喉痉挛多发生在全麻诱导插管或苏醒拔管期表现为吸气性呼吸困难处理原则：强调以预防为主，避免在低氧和CO2蓄积或者浅麻醉下刺激咽喉部。,4. 支气管痉挛过敏、呕吐物返流误吸、分泌物过多以及气管内插管或异物刺激气管黏膜呼气性呼吸困难“寂静肺”、机械通气时气道压显著升高，甚至难以通气处理原则：轻度通过吸氧或面罩加压给氧；中重度通过药物治疗；避免术中麻醉过浅。,5. 药物残余作用所致通气障碍麻醉药及麻醉辅助药的应用过量、蓄积或者残余作用低氧血症和高碳酸血症处理原则：轻者辅助呼吸，重者气管内插管辅助/控制呼吸。应用麻醉药物的特异性拮抗剂，如氟马西 尼等。,建立有效气道,1.维持解剖气道,舌根后坠,按额托颚,双手托下颌法,口咽通气管,非清醒或麻醉深度恰当的患者位置不恰当加重梗阻或损伤,鼻咽通气管,解除上呼吸道梗阻较易出现鼻出血，故禁用于凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔移位等解剖畸形的患者。,面罩通气,适用于全麻或急救时辅助或控制呼吸注意事项：需彻底清除气道内分泌物、血液和异物等；通气量不宜过大，以免气体进入胃肠道，增加返流误吸危险；对下呼吸道梗阻，通气效果差或无。并发症：长时间面罩通气可能造成口、眼或鼻周围软组织压伤（最常见）；胃内容物返流误吸（最严重）。,连接面罩,单手固定面罩,双手固定面罩,面罩通气,气管内插管,适应症全麻时呼吸道难以保持通畅者因疾病难以保持呼吸道通畅者各种原因需行机械通 气者、心肺复苏 以及新生儿严重 窒息时,插管前准备,对患者检查和评估喉镜的选择和检查气管导管的选择和检查药品的准备和核对,气管内插管的途径,一、经口明视气管内插管术 预充给氧去氮 体位：口轴线、咽轴线、喉轴线，插 管时应使三轴线尽量成一直线 插管操作方法 气管导管位置的判定 气管导管的固定 注意事项：插管时应避免浅麻醉；喉镜暴露 过程中应防止损伤牙齿；导管插入声门时避免使用暴力。,面罩给氧及气管插管,二、经鼻气管内插管术 适应症：与经口气管内插管相似，尤其适用于一些不适合经口插管的特殊患者 禁忌症：凝血功能障碍、面部中段创伤、颅骨骨折以及可能有颅内压升高等患者 操作要点:经鼻明视法和盲探法,支气管内插管,支气管内插管是将支气管导管置入气管隆突以下的支气管内，以建立单肺或双肺分别人工通气的方法。 适应症：咯血患者、肺脓肿或囊肿患者、其他肺部或食管手术以及支气管肺泡灌洗等患者。,气管内插管的并发症,气管内插管所引起的创伤 气管导管不畅 痰液过多或痰痂 气管导管插入过深阻塞一侧支气管 麻醉机或者呼吸机故障,气管切开,适应症：急性上呼吸道梗阻； 口腔颌面部严重外伤；气管内插管失 败；下呼吸道痰液或分泌物潴留或阻塞；需较长时间保持人工气道和机械通气并发症：皮下气肿、气胸、纵隔气肿、出血、气道梗阻、喉部神经损伤、食管损伤甚至气管食管瘘、声带损伤、声门下狭窄以及支气管狭窄 不能首选气管切开！,常规气管切开环甲膜穿刺术环甲膜切开术经皮扩张气管切开术,喉罩通气,喉罩是一个用于正压人工呼吸的气道装置带有可膨胀边圈的软椭圆型喉罩，与弯曲的气道导管连接适用于无返流误吸风险的手术麻醉、需紧急建立人工气道,喉罩通气,禁忌：有高度返流误吸风险；张口度过小；咽喉部感染、血管瘤和组织损伤等病变；通气压力需高于25cm H2O的慢 性呼吸道疾病病人并发症：咽喉部疼痛和不适；暂时性的构音障碍、喉头水肿、声门梗阻；胃内容物返流误吸。,困难气道的处理,困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安全和质量密切相关，有文献报道，30%50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。,一、困难气道的定义及其评估,（一）困难气道的定义 困难气道是指具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。,1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV） 麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90%以上。 1) 由于一个或多个下列问题，使得麻醉科医师不可能提供适当 地面罩通气：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。 2) 面罩通气不足的体征包括 (但不限于) 看不到或不适当的胸 部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳分压，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如高血压，心动过速，心律失常)。 面罩通气困难的发生率为0.00010.02。,2、困难气管内插管 Difficult Intubation 1) 困难喉镜显露: 用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分。发生率为118（喉镜观察分级IIIII）2) 困难气管插管: 无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次的努力。发生率为14（喉镜观察分级III） 3) 插管失败: 在多次的插管努力后，未能插入气管内导管（喉镜观察分级IIIIV）。发生率为0.050.35。,非急症气道：仅有气管插管困难而无面罩通气困难的情况下，病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法，因此，单纯的插管困难定义为非急症气道。 急症气道：面罩通气困难，兼有气管插管困难时，病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，因此，将不能正压通气同时合并气管插管困难时的气道定义为急症气道。 是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键，应当高度重视面罩正压通气的方法和密切观察通气的体征和效果。,困难气道的评估,大约90以上的气管插管困难病人可以通过术前评估被发现。对于已知的困难气道有准备、按照一定规则有步骤地处理将显著增加病人安全性。因此，所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道做出评估。,1、了解病史 详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史，头颈部