肾炎、肾病

急性肾小球肾炎（Acute glomerulonephritis）,又称急性肾炎综合征 是一组病因不同、发病机理不同的疾病 急性起病 典型表现： 血尿（主要）、蛋白尿、水肿、高血压、 尿量减少,概 念,急性链球菌感染后肾小球肾炎（95） （ A组溶血性链球菌感染 ） 非链球菌感染后肾小球肾炎 （ 其它病原感染 ） 非感染后肾小球肾炎,病 因分类,感染后,急性链球菌感染后肾小球肾炎,Acute post- streptococcal glomerulonephritis (APSGN),内容提要,概述 病因及发病机理 病理 病理生理 临床表现,实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 病程及预后,定义： A组溶血性链球菌 免疫复合性肾小球肾炎 发病季节：春秋两季常见 发病年龄：514岁多见，2岁少见 性别： 男：女 2：1,概 述,A组溶血性链球菌 感染途径： 上呼吸道感染（最常见） 皮肤感染,病 因,不同感染途径所致的APSGN的差异,目前尚不清楚： 免疫介导损伤：循环免疫复合物（CIC） 原位免疫复合物 自身抗体 抗基底膜抗体 细胞免疫异常的参与,发病机理,链球菌致肾 炎菌株抗原 诱发自身免疫 循环免疫复合物 原位免疫复合物 激活补体系统 肾小球炎性病变,发病机理,病 理,正常肾单位示意图,病 理,病 理,光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎,HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞,病 理,电镜：电子致密物“驼峰”样沉积于上皮细胞下,病 理,免疫荧光：肾小球毛细血管袢和/或系膜区 弥漫性颗粒状IgG、C3沉积,特点：肾小球弥漫性、渗出性、增生性病变 光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎 电镜：电子致密物“驼峰”样沉积于上皮细胞下 免疫荧光：肾小球毛细血管袢和/或系膜区 IgG、C3沉积,病 理,肾小球炎症病变,内皮细胞、系膜细胞增生,肾小球滤过率,球管失衡,钠、水潴留血容量扩张,肾小球基底膜破坏,蛋白尿血 尿 管型尿,氮质血症,少尿、无尿,水肿高血压循环充血,病理生理,毛细血管管腔闭塞,前驱感染：90有链球菌感染史 前驱期： 咽峡炎：平均10天（612天） 皮肤感染：平均20天（1428天） 一般表现：全身不适、乏力、食欲不振、发热、头昏头痛、恶心呕吐、腹痛等,临床表现,水肿 尿量减少 血尿、蛋白尿 高血压,临床表现,典型病例,临床表现 典型病例,水肿：70病例，最常见，轻中度 多见眼眶周围，常呈非凹陷性尿量减少,血尿：50 70病例肉眼血尿 镜下血尿几乎见于所有病例,临床表现 典型病例,尿PH为碱性,尿PH为酸性,蛋白尿：通常，蛋白定量 150mg/d 20可达肾病水平，蛋白定量50mg/kg/d,临床表现 典型病例,高血压：3080病例 头痛、头晕、视物模糊,临床表现 典型病例,儿童高血压标准：学龄前期 120 / 80mmHg 学龄期 130 / 90mmHg,水肿 尿量减少 血尿、蛋白尿 高血压,临床表现,典型病例,严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能不全,临床表现,严重病例,严重循环充血,常发生在起病一周内 因水、钠潴留，循环容量增加所致 呼吸急促、肺部有湿罗音，重者似“心衰”,临床表现 严重病例,高血压脑病,Bp脑血管痉挛或高度扩张引起脑水肿高血压+视力障碍或惊厥或昏迷,临床表现 严重病例,急性肾功能不全,临床表现 严重病例,常发生疾病初期 少尿、无尿 暂时性氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒 一般持续35天，不超过10天,临床表现,无症状型：仅镜下血尿或血C3下降 肾外症状型：肾外症状明显，有链球菌前驱感染和 血C3明显下降，但尿改变轻微或正常 肾病综合征型：水肿、蛋白尿突出均有链球菌前驱感染及血C3下降,非典型病例,实验室检查,尿常规：血尿、蛋白尿、管型尿 血常规：轻度贫血（稀释性）、血沉增快 肾功能：血BUN、Cre可升高 链球菌感染证据：ASO A-DPNase A-DNAaseB A-HAase 血清补体：CH50（总补体活性）、C3,诊 断,典型链感后肾炎诊断： 前驱链球菌感染史 临床症状：血尿、水肿、蛋白尿、尿少、高血压 实验室依据：尿检异常、ASO、C3,鉴别诊断,其它病原体引起的非链球菌感染后肾炎 慢性肾炎急性发作 急进性肾炎 肾病综合征 继发性肾炎,治 疗,本病无特异性治疗 原则：对症治疗 重症处理 保护肾功能 促进自然恢复,治 疗,一般治疗：休息 、饮食 急性期：卧床2-3周 临床症状好转：可下床轻微活动 血沉正常：可上学，避免重体力活动 尿沉渣细胞绝对计数正常：可恢复体力活动 清除残余感染灶：抗生素的使用 对症治疗：利尿、降血压,治 疗 重症病例处理,高血压脑病的处理 利尿治疗：速尿（呋塞米） 降压剂：硝普钠（首选） 心痛定（硝苯地平 ） 卡托普利 止惊剂：安定,治 疗 重症病例处理,严重循环充血的处理 限制水钠入量 利尿剂（首选）：速尿 血管扩张剂：多巴酚酊胺、酚妥拉明 减轻心脏负荷：硝普钠 透析治疗,治 疗 重症病例处理,急性肾功能衰竭的处理 限制液体入量 纠正电解质、酸碱紊乱 严重病例行透析治疗,预后,多数预后良好，95可完全恢复 24周 临床症状改善 4-6 周 尿常规基本正常 4-8月 尿Addis计数正常 5持续尿常规异常， 1死于急性肾功能衰竭,肾病综合征,（Nephrotic syndrome，NS）,病 例,男性患儿，2岁眼睑和腿部浮肿5天 查体：全身浮肿、 血压正常 尿常规：Pro 4+ RBC 0 血清白蛋白：7 g/L， 胆固醇：7.8mmol/L,内容提要,概述 分型 病理 病因及发病机理 病理生理,临床表现 并发症 诊断 治疗 预后,发病情况：在小儿肾脏疾病中居第二位 定义：致肾小球滤过膜通透性增高 大量血浆白蛋白从尿中丢失 引起一系列病理生理改变 一组临床综合征,概 述,四大临床特点： 大量蛋白尿（必备条件） 低蛋白血症（必备条件） 高脂血症 水肿,概 述,根据病因不同： 原发性（占90%以上） 继发性 先天性,概 述,原发性肾病综合征,（ Primary Nephrotic syndrome，PNS）,发病情况：发病年龄：各年龄组（多为学龄前：35岁） 性别： 男女，约 3.7 ：1,临床分型： 单纯型 NS ( Simple Type NS ） 肾炎型 NS ( Nephritic Type NS ),分 型,皮质激素治疗效应分型： 激素敏感型 （ Steroid-Responsive NS ） 激素耐药型 （ Steroid- Resistant NS ） 激素依赖型 ( Steroid-Dependent NS ),分 型,病理分型： 微小病变型（MCNS） 非微小病变型： 系膜增生性肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 膜增生性肾炎,分 型,病 理,微小病变型（模型）,病 理,微小病变型（光镜）,正常,NS患儿,PASM-HE400 正常肾小球,PAS400 肾小球结构基本正常,光镜下肾小球结构基本正常,病 理,正常肾小球,肾病综合征,微小病变型（电镜）,电镜下肾小球上皮细胞足突广泛融合变平,病 理,正常肾小球,肾病综合征,微小病变型（电镜）,电镜下肾小球上皮细胞足突广泛融合变平,病因及发病机理,迄今不明,病因及发病机理,迄今不明1. T细胞免疫致病（主要见于微小病变型),肾小球静电屏障作用受损,病因及发病机理,迄今不明2. 免疫复合物致病（主要见于非微小病变型),肾小球基底膜分子屏障受损 / 断裂,病理生理,致病因素,肾小球滤过膜通透性,大量蛋白尿,肾内蛋白质分解代谢,低蛋白血症,胶体渗透压下降,脂质代谢紊乱,水分向间质转移,血容量下降,高脂血症,醛固酮,利钠因子,ADH,GFR ,水钠潴留,水肿,病理生理与临床表现,大量蛋白尿（最基本） 形成原因：肾小球滤过膜受损，通透性 标准：定性 定量50mg / Kg /d,病理生理与临床表现,低蛋白血症 形成原因：尿中丢失大量白蛋白（主要） 肾对蛋白分解增高 标准：血浆白蛋白 30g/L,病理生理与临床表现,高脂血症 形成原因：肝代偿性合成 脂质转化障碍 尿中丢失HDL 标准：血胆固醇5.7mmol/L （修正：P325倒数第6行 5.7umol/L 5.7mmol/L ）,病理生理与临床表现,水肿（临床最常见） 凹陷性、下行性、中重度 严重者体腔积液,临床表现,并发症,感染 （最常见）电解质紊乱和低血容量 高凝状态及血栓形成其他：急性肾功能衰竭 肾小管功能障碍,并发症,感染 （最常见） 原因：免疫功能低下（IgG、补体B因子自尿中丢失） 激素及免疫抑制药物的使用 全身水肿和循环不良 等 部位：呼吸道（50以上）泌尿道或皮肤腹膜 病原：细菌为主，肺炎球菌多见 病毒、结核杆菌、条件致病菌,电解质紊乱原因：禁盐、大剂量利尿剂、激素应用等 电解质紊乱常见低K、Na、Ca低血容量性休克 原因：低蛋白血症、利尿、放腹水等 低血容量 低钠血症 加重低血容量 休克,并发症,并发症,高凝状态及血栓形成 原因：血液浓缩、高脂血症、凝血因子（、 等）增加、抗凝血酶丢失 部位：肾静脉血栓常见 下肢深静脉血栓、下肢动脉血栓 肺栓塞、脑栓塞等 其他：急性肾功能衰竭、肾小管功能障碍,尿液 常规 24小时尿蛋白定量 尿培养血液 血清蛋白、血脂、肾功能、血清补体、 凝血功能肾活检,实验室检查,诊 断,诊断步骤： 确诊肾病综合征(NS)：四大临床表现、必要条件 区别原发性NS或继发性NS：除外继发病因 鉴别单纯性NS或肾炎性NS 注意诊断有无并发症！,治 疗,原则： 肾上腺糖皮质激素为主 综合性治疗措施,治 疗,1. 一般治疗： 休息 饮食 防治感染 利尿 维持水、电解质平衡,治 疗,2. 激素的使用： 足量、长疗程、个体化 短程疗法：强的松 8周 中、长程疗法：强的松 6-9个月 冲击疗法：甲基强的松龙 注意激素的副作用,治 疗,3. 免疫抑制剂： 环磷酰胺（CTX）、环孢素A（CsA）等 指征： 频繁复发 激素依赖或耐药 激素严重副作用,治 疗,4. 其它药物： 抗凝治疗：潘生丁 ACEI：卡托普利 免疫调节剂：左旋咪唑,预 后,微小病变型预后最好，局灶节段性肾小 球硬化预后最差多数患儿有复发 激素耐药者预后较差,与病理类型及对激素治疗反应关系密切,KEY WORDS,Acute glomerulonephritis Acute post- streptococcal glomerulonephritis Nephrotic syndrome Primary Nephrotic Syndrome,思考题,患儿，男，7.5岁，因浮肿少尿1周诉视物不清1天抽搐一次入院，病前2周有咽痛、发热病史。查体：心率79次/分，血压136/94mmHg，面部及下肢非凹陷性浮肿，心肺无异常，腹软，神经系统体检无异常发现。尿常规：RBC4-6个/Hp,蛋白+。1.该患儿可能的诊断是（1）？（2）？2.诊断（1）的依据是什么？需要作什么检查协助诊断， 诊断（2）的依据？3.治疗原则：（1） 的是什么，（2）