脑小血管病

脑小血管病CSVD,刘占矿河北北方学院附属第一医院老年病科,前言,脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。,近十年研究发现, 其与卒中、认知功能、情感障碍、步态不稳及不自主震颤等运动障碍疾病密切相关，日益受到研究者的关注。,CSVD与其他卒中的关系,主要累及血管包括：小动脉（直径 100400m）远端分支（ 200m）、微动脉（直径 100m）、毛细血管和小静脉疾病，受累的穿通动脉为没有侧支吻合的解剖终末动脉。,需要注意的是大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病。,基底节区和皮层浅表穿动脉示意图显示小动脉和毛细血管壁的关键特征。穿动脉显示类似于杨树的分支模式。有两种观点可能有助于解释SVD如何在不同的脑和血管树区域产生明显不同的病变。首先，内皮紧密连接在毛细血管中连接最紧密，也是屏障功能中最重要的部分，其在小动脉和静脉内皮中相对较松。这种假设的后果是，在较大的近端穿动脉中内皮衰竭的效应将比在毛细血管中更早出现，在基底节区近端小动脉疾病和腔隙性梗死的差异发展之前，更小的小动脉和毛细血管供血区域就已经存在广泛的WMH（脑室周围白质高信号）。其次，血管周围间隙的解剖结构如何因位置不同而不同，基底神经节穿动脉具有两个脑膜内层，而从浅表皮质进入深部白质的小动脉只具有一个脑膜内层，血管周围空间引流间质液。,脑小血功能,血液运输通道；血管舒缩调节；血 - 脑屏障功能；细胞间液生成与回流。,返回,返回,返回,高血压动物模型中示踪剂注射显示： 动脉、静脉和毛细血管渗透性增加，证实高血压可引起内皮细胞损伤及BBB的故障。腔隙性脑梗塞患者核磁研究显示: 检测到WM（脑白质）弥漫性BBB渗漏，现与dVRS的数量,血脑屏障（BBB）的损伤,D：BBB通透性成像中静脉注射钆后FLAIR像显示： CSF、大多数脑沟（箭头）及扩大 的血管间隙（粗箭头）呈高信号（白色）,可能发病机制（四个层面）,可能发病机制（四个层面）,病理分型,临床缺乏特异性表现，可以没有症状。严重的脑白质病变可以引起认知功能下降(血管性痴呆)、抑郁、步态障碍、吞咽和排尿功能异常。认知功能障碍以执行和注意功能下降为主要特征，记忆功能相对完整。近年来一些研究认为脑小血管病变也是引起老年性痴呆的原因之一。,临床表现,影像表现,1. 腔隙指脑内小梗死组织吸收后的空腔。影像所见为 315 mm 大小、由 CSF 样密度 / 信号填充的空腔（慢性晚期的软化灶）。2. 腔隙性梗死（LI）指发生在大脑半球深部和脑干的小梗死（直径 1520 mm）；腔隙性梗死指有临床症状和影像学支持； 静止性梗死指影像上发现病灶但无临床表现。,影像表现,影像表现,3. 新发皮层下小梗死（Recent small subcortical infarct） 指影像发现的近期位于穿动脉分布区的小梗死，影像或临床提示病变发生于过去数周之内，直径 90% after 60岁），临床意义有待探讨大量研究显示： -与年龄和血管病危险因素相关 -在AD患者中发生率高 -与认知功能减退相关 注意脑白质高信号病变在病因上的不特异性,影像表现,4. 脑白质病变脑白质病变 Fazekas 分级：1 级：斑点状；2 级：斑块状；3 级：斑片状,影像表现,5. 脑微出血（Cerebral microbleed）是一种亚临床的中末微小血管病变导致的含铁血黄素沉积。 MRI 磁敏感序列显示 25 mm 圆形无信号病灶，好发于皮层、皮层下白质、基底节、丘脑、脑干和小脑。发病机制包括动脉粥样硬化和血管淀粉样变性等。,影像表现,6. 血管周围间隙为蛛网膜下腔内小血管周围软脑膜包绕，渗入脑实质形成间隙，与蛛网膜无关，不与蛛网膜下腔相通，内含组织液（不是脑脊液）。典型部位：中脑、前穿质、岛叶皮层下级外囊；注意：大脑半球白质区皮层内没有。,影像表现,6. 血管周围间隙 MRI表现：与脑脊液信号相同的圆形、线样或点状影、Flair 序列被完全抑制、增强扫描偶可见间隙内的动脉血管。边缘光滑，具有血管形态的结构，或囊样的结构具有血管形态的延伸,影像表现,7.脑萎缩 脑小血管病引起的脑萎缩指的是脑体积减少，但与特定的、大体局灶性损伤如外伤和脑梗死无关。 不包括脑梗死所致的局部体积减少。,注意：这些影像表现均不特异，因此诊断脑小血管病时需注意鉴别诊断单一的影像表现并不特异，但数个同时存在时，则对诊断具有重要意义，但单一影像表现的脑血管病亦不少见年龄是动脉硬化及淀粉样变脑小血管病重要的危险因素，上述影像学表现随年龄增长而显著增加，在正常老年人和有临床意义的脑小血管病患者间并无严重程度的绝对界限，因此脑小血管病诊断应结合临床表现避免过度泛化目前在脑白质病变、腔隙及扩大的血管周围间隙的影像诊断中实际存在大量概念上的混用，因此需严格依据影像诊断标准进行诊断,诊断,诊治上未达共识 1.起病隐匿 2.缓慢发展 部分可急性发作 3.表现复杂 4.诊断比较困难：依靠实验室检查，包括脑小血管结构和功能检查随着神经影像学技术的普及和广泛应用，大量CSVD被识别和发现虽然脑白质病、腔梗或腔隙、脑微出血及血管周围间隙扩大被公认为CSVD影像学表现，但并非特有。,诊断,治疗,治疗,预防,血管预防，适用于大动脉疾病和心脏栓塞，包括抗血栓形成，血压和降脂；然而这些策略可能对小血管疾病是无效的，但已经常规使用，仍需进一步详细研究。已知强化抗血小板治疗可增加脑小血管疾病出血危险。延迟阿尔茨海默氏痴呆进展的乙酰胆碱酯酶抑制剂是否与小血管疾病相关仍不清楚。潜在的预防和治疗策略：针对大脑微血管内 皮和血脑屏障，微血管功能和神经炎症。潜在的干预：包括内皮素拮抗剂，神经营养蛋 白，一氧化氮供体和磷酸二酯酶5抑制剂，过 氧化物酶体增殖物激活受体-激动剂和前列 环素模拟物和磷酸二酯酶3抑制剂。,预防和/或治疗小血管疾病的潜在靶标和药理学干预。绿色箭头表示药物的某些作用的位点。该图表示作用于红细胞，血小板，内皮细胞，平滑肌细胞（以及可能在周细胞上）的药物。,老年脑小血管病的特点,老年人脑血管硬化是生理现象，不是病理现象，动脉粥样硬化造成了脑组织的损坏，损坏程度决定了疾病的严重程度。老年人脑小血管病的特点主要是病变不知不觉的、虫蚀样的侵袭脑组织，直至出现认知功能障碍。通常症状明显后才被发现，因为老年患者通常不关注自己，这是我们工作中需要注意的，如果患者有认知功能改变，应该尽早关注脑结构的变化。 其次，老年人往往多病在身，小血管病不仅累及大脑，如果患者出现脑小血管病，需要警惕是否肾小血管也存在病变。所以老年人发现脑小血管病变，比如影像上发现腔隙性脑梗死、脑白质疏松，甚至是微梗死、微出血，都提示脑小血管有病变，虽然这些病变是局限性脑影像学支持的，但是也要警惕其他系统小血管的情况，比如心脏小血管、肾脏小血管，均需仔细检查。,展望,目前，脑小血管病的发病机制尚未阐明，应严格控制血管性危险因素，尤其是高血压。对脑小血管病的干预能否有像阿司匹林一样的基础药物，有赖于脑小血管病发病机制的进一步研究。脑小血管病导致的认知功能障碍给社会带来巨大负担，至今尚无较好的预防策略及诊断与治疗方案。脑小血管病的认知功能障碍可随疾病进展而缓