气囊管

气 囊 管 理,天津市第三中心医院,目录,一、概述二、气囊压力控制三、清除囊上滞留物四、气囊压力控制影响因素五、漏气试验,封闭气道，保证正压通气的有效实施避免口腔分泌物、胃内容物误入气道 减少VAP的发生,一、概述,VAP发生的基础,人工气道的建立削弱了正常的气道防御机制（上呼吸道的加温、加湿、过滤功能、纤毛运动）,人工气道的存在对吞咽、咳嗽等生理反射的影响,VAP,一、概述,内源性因素,外源性因素,口、咽、鼻窦、胃肠,雾化、冷凝水、吸痰等各种操作,N Engl J Med 1999;340:627-634Can J Infeet Dis Med Microbiol 2008;191):19-53,VAP发生的机制,一、概述,口咽部分泌物积聚在气管导管的气囊上方,内源性因素,外源性因素,口、咽、鼻窦、胃肠,雾化、冷凝水、吸痰等各种操作,N Engl J Med 1999;340:627-634Can J Infeet Dis Med Microbiol 2008;191):19-53,VAP发生的机制,一、概述,气囊压力控制清除囊上滞留物,封闭气道，保证正压通气的有效实施避免口腔分泌物、胃内容物误入气道 减少VAP的发生,一、概述,气囊压力控制,清除囊上滞留物,内源性因素,口、咽、鼻窦、胃肠,二、气囊压力控制,国内观点 气囊压力水平应维持在2530cmH20 机械通气指南2006人工气道气囊的管理专家共识2014国外观点 气囊压力水平应维持在2030cmH20Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1042-1046国内外学者一致认为气囊压力不能低于20cmH20当低于20 cmH20 呼吸机相关性肺炎的发生率明显增加Am J Respir Crit Med，1996，154：111-11,二、气囊压力控制,压力30cmH2O 气道黏膜毛细血管血流减少压力50cmH2O 血流完全被阻断气道黏膜压迫超过一定时间，将导致气道黏膜缺血性损伤、坏死，严重时发生食道气道瘘,二、气囊压力控制,指感法最小闭合技术气囊压力表自动气囊压力充气泵,二、气囊压力控制,方法：将60例机械通气患者分为指感法组，最小闭合压力组、气囊压力表组 比较三种方法的操作时间、气囊压力、漏气发生率结果：气囊压力表组压力控制最理想，指感法效果最差,气囊不同充气方法的比较,中华护理杂志，2010 ，45 （3）：232-233,二、气囊压力控制,中华医学会呼吸病学分会2014年,二、气囊压力控制,不能采用根据经验判定充气的指感法给予气囊充气(推荐级别：C级)不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气(推荐级别：E级),人工气道气囊的管理专家共识，中华呼吸和结核杂志，2014，11,A mobile mass B arm C fixed mass D 200 ml cuff connected to the external control cuff of the endotracheal tube,自动气囊压力充气泵,二、气囊压力控制,自动气囊压力充气泵动物实验,方法将12只猪分为气囊充气泵组和对照组每天8次人为调节气囊压力至50cmH2O，持 续30分钟造成临床气囊过高的现象连续观察48小时,Continuous control of endotracheal cuff pressure and tracheal wall damage: a randomized controlled animal study Critical Care，2007， 11（5）,二、气囊压力控制,Continuous control of endotracheal cuff pressure and tracheal wall damage: a randomized controlled animal study Critical Care，2007， 11（5）,气囊充气泵组，气囊压力由于泵的调节作用始终维持在20cmH2O,对照组，气囊压力由于受到气道压力的影响而波动较大,结果,二、气囊压力控制,自动气囊压力充气泵动物实验,方法法国一家医院ICU将122例患者随机分为试验组和对照组观察充气泵对于患者误吸的影响观察指标-气道内胃蛋白酶的水平 VAP的发生情况,Continuous Control of Tracheal Cuff Pressure and Microaspiration of Gastric Contents in CriticallyIll Patients Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1042-1046,二、气囊压力控制,自动气囊压力充气泵临床实验,Continuous Control of Tracheal Cuff Pressure and Microaspiration of Gastric Contents in CriticallyIll Patients Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1042-1046,结果 胃蛋白酶水平、VAP发生率、气道内细菌的数量 方面均有差异，在气管缺血评分方面无差异,二、气囊压力控制,自动气囊压力充气泵临床实验,采用自动充气泵维持气囊压(推荐级别：B级)无该装置时每隔6-8小时重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力高于理想值2cmH2O, (推荐级别：E级)手动测压时，连接气囊指示球阀门会出现漏气， 研究结果显示每次测量后气囊压力下降约2cmH2O,人工气道气囊的管理专家共识，中华呼吸和结核杂志，2014，11,二、气囊压力控制,指感法最小闭合技术气囊压力表自动气囊压力充气泵,二、气囊压力控制,压力-容量波形法,压力-容量波形法在气囊压力管理中的应用,原理：套囊完全封闭气道时，压力-容量环闭合 套囊不能完全封闭气道时，压力容量环开放方法：将180例患者随机分为P-V波形法组、指感组和气囊测压表组。比较三组患者在气囊压力控制水平、撤机后1小时及24小时并发症(声音嘶哑、咽喉疼痛、咳嗽)的差异,2014年引进新技术填补天津市空白,二、气囊压力控制,结果：压力-容量波形法有效控制气囊压力在合理范围减少气管插管患者撤机后1小时及24小时并发症发生率,二、气囊压力控制,临床研究发现气管插管气囊压力受诸多因素影响：导管与气道直径匹配程度、气囊在气管内位置、气囊形状、插管时间，吸痰，体位，手术方式等,四、气囊压力控制影响因素,导管与气道匹配程度,导管型号较大：气囊充气后横截面积较气道横截面积大，容易形成皱褶缝隙，造成漏气、误吸导管型号较小：气囊难以封闭气道，造成泄露,当气囊压足够，位置合适，仍存在漏气或误吸时，考虑更换其他型号人工气道,四、气囊压力控制影响因素,气囊位置,插管过浅：气囊卡在声门处，无法封闭气道切开患者颈部皮肤过于肥厚/切开路径倾斜：气囊可能位于皮下，无法封闭气道,四、气囊压力控制影响因素,比较圆形，圆柱形，锥形气管插管气囊对于患者误吸的影响 Intensive Care Med (2010) 36:11561163,气囊形状,四、气囊压力控制影响因素,结果：圆锥形气囊能有效控制气囊压力，减少患者误吸,气囊形状,四、气囊压力控制影响因素,采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者(推荐级别：A级),人工气道气囊的管理专家共识，中华呼吸和结核杂志，2014，11,气囊形状,四、气囊压力控制影响因素,气道压力,PEEP、气道峰压与密闭性成正比气道压力越高，气囊密闭性越好PEEP为0时，绝大多数气囊发生泄露容量控制通气模式下，气囊泄漏量最大，当出现自主呼吸时，泄漏量明显减少,四、气囊压力控制影响因素,Development of Appropriate Procedures for Inflation of Endotracheal Tube Cuff in Intubated Patients J Med Assoc Thai 2007; 90 (Suppl 2): 74-8,两组患者分别充气气囊压力至25和30cmH20结果发现气囊压力随时间不断降低30cmH20水平到7-8小时下降至20cmH2025cmH20水平到4小时下降至20cmH20,时间因素,四、气囊压力控制影响因素,人工气道套囊压力调整频率的临床研究 护士进修杂志，2011,26（7）,时间因素压力调节频率,建议临床护理工作中增加调整气囊压力次数，以减少因气囊压力降低而导致的危害,四、气囊压力控制影响因素,Cuff pressure analysis of intensive careunit patients with different inclinations of the head section of the bed Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(3):220-225,床头角度变化，气道峰压、气囊压力发生变化,体位因素床头角度,四、气囊压力控制影响因素,方法对12例患者进行16次体位变化观察， 基础体位为床头抬高30度，气囊压力25cmH20患者变化不同的体位，每次变化后回到基础体位,Cuff Pressure of Endotracheal TCritically Ill Patients Treated With Mechanical Ventilationubes After Changes in Body Position in American Journal of Critical Care. 2014;23:e1-e8),体位因素体位改变,四、气囊压力控制影响因素,16种体位,Cuff Pressure of Endotracheal TCritically Ill Patients Treated With Mechanical Ventilationubes After Changes in Body Position in American Journal of Critical Care. 2014;23:e1-e8),体位因素体位改变,四、气囊压力控制影响因素,体位变化后，气囊压力均发生变化,Cuff Pressure of Endotracheal TCritically Ill Patients Treated With Mechanical Ventilationubes After Changes in Body Position in American Journal of Critical Care. 2014;23:e1-e8),体位因素体位改变,四、气囊压力控制影响因素,Cuff Pressure of Endotracheal TCritically Ill Patients Treated With Mechanical Ventilationubes After Changes in Body Position in American Journal of Critical Care. 2014;23:e1-e8),每位患者在不同体位变化后气囊压力变化图,体位因素体位改变,四、气囊压力控制影响因素,The supine-to-prone position change induces modification of endotracheal tube cuff pressure accompanied by tube displacement Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 2831,气管插管气管与呼吸机连接端到患者隆凸的距离以及气囊压力均有显著差异,四、气囊影响因素,体位因素特殊体位（俯卧位）,体位因素,当患者体位改变后，宜重新测量气囊压(推荐级别：E级),人工气道气囊的管理专家共识，中华呼吸和结核杂志，2014，11,四、气囊压力控制影响因素,中华护理杂志2011， 46 （4）：347-348,方法观察吸痰时及吸痰后气囊内压力的变化，了解吸痰对气囊内压力的影响平静状态调整气囊压力为30cmH2O、吸痰过程中气囊压力最高值、吸痰后5min、10min、15min、30min的气囊压力变化结果：吸痰可引起咳嗽气囊压力明显升高 在30min内，大部分的气囊内压力已降至正常低限,吸痰因素,四、气囊压力控制影响因素,吸痰因素,当患者气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压(推荐级别：E级),人工气道气囊的管理专家共识，中华呼吸和结核杂志，2014，11,四、气囊压力控制影响因素,妇科腹腔镜手术中气管导管套囊压力对患者术后咽喉痛的影响 中华护理杂志，2013，48（3）：222-223.,气管插管后即刻气囊压力均设置为25mmHgL组气囊压力在气腹建立后各时间点明显增加O组各时间点气囊压力未见明显变化,手术方式,四、气囊压力控制影响因素,目前已有多项研究结果证实气囊上滞留物与早发VAP的相关性对机械通气超过48小时者，使用冲洗式气管插管/气管切开套管，无论持续还是间断吸引，与不引流对比，均可降低VAP发生率，缩短ICU停留时间目前多项指南推荐机械通气超过72小时者使用冲洗式气管插管/气管切开套管预防VAP,三、清除囊上滞留物,冲洗式气管插管/气管切开套管,三、清除囊上滞留物,使用声门下吸引泵进行持续吸引时推荐：I度分泌物使用20-39mmHg负压II度、 III度分泌物选用40-59mmHg负压使用声门下吸引泵进行间歇状态吸引推荐：I度分泌物选用60-89mmHg负压II度、 III度分泌物选用90-119mmHg负压,三、清除囊上滞留物,将声门下吸引泵的两种吸引模式进行对比结合各粘稠度下负压值的选择推荐：I度分泌物使用持续2039mmHg负压II度分泌物使用持续4059mmHg负压III度分泌物使用间歇90-119mmHg负压,三、清除囊上滞留物,使用不当可造成气道黏膜损伤，特别是持续吸引