腹腔镜技术

腹腔镜的发展概况,常德市第一中医院肛肠科 主治医师 任军华,腔镜外科优点,手术创伤小，切口小、出血少、脏器功能干扰轻病人痛苦少，伤口疼痛轻、下床活动早、进食早、恢复正常活动快伤口愈合快、并发症少应激反应轻、免疫功能干扰少,微创外科Minimally Invasive Surgery, MIS,20世纪80年代提出的整体治疗概念,以病人治疗后心理和生理上最大限度的康复为外科治疗目标，尽可能减少因手术带来的肉体和精神上的痛苦,微创外科腔镜外科非微创性,“创伤”应是一个总体的评价而不只是瘢痕的长短 甲状腺手术 肝硬化肝癌的腔镜手术风险 人工气腹对生理的影响,腹腔镜外科发展史,腹腔镜外科的起源(1901年),1901年德国Kelling用膀胱镜直接通过腹壁插入腹腔进行观察。1901年俄国的Ott用窥阴镜通过腹壁插入，观察盆腔和腹腔，并称其为“koelioskopie，即体腔镜检查。,1910年 瑞典内科医生Hans Christian Jacobaeus，第一次在人身观察腹腔, 对腹腔内疾病进行诊断。1911年 Johns Hopkins医院的Bertram M.Bernheim在美国第一次介绍了腹腔镜，他将直肠镜通过腹壁小切口插入上腹部,诊断腹腔镜时代(1901-1933年),，,1920年 美国 Orndorff 设计了锥形套管针以方便穿刺1924年 瑞士 Zollikofer 利用二氧化碳来造气腹。1938年 匈牙利 Veress 介绍了一种弹簧注气针，可以安全的做成气胸来治疗肺结核，成为沿用至今的造气腹的气腹针。,诊断腹腔镜时代(1901-1933年),1933年 Fervers 第一位以腹腔镜施行外科手术的普外科医生，他于报告了在腹腔镜下使用活检装置和烧灼法松解腹内粘连。,手术腹腔镜时代(1933-1987年),1936年德国的Boesch第一个用腹腔镜单极电凝技术进行输卵管绝育术1962年Palmer普及了腹腔镜单电极电凝输卵管绝育术,手术腹腔镜时代(1933-1987年),1952年 Fourestier “冷光源”玻璃纤维照明装置。Hopkins 柱状石英腹腔镜-现代腹腔镜外科所用的硬质内窥镜,手术腹腔镜时代(1933-1987年),1960 德国基尔 Kurt Semm 腹腔镜器械并改进了许多技术。设计了一系列的腹腔镜手术以替代传统的开腹手术1979年 德国 Frimberger 在猪身上完成了腹腔镜胆囊切除术英国外科医生John E.A.Wickham于1983年首先提出微创外科(Minimally Invasive Surgery,MIS)的概念，,手术腹腔镜时代(1933-1987年),80年代初，随着电子内窥镜与电视的结合，给腹腔镜手术方式带来革命1987年 法国里昂 Mouret 完成了世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术。巴黎医生Dubois在与Mouret接触并看过他的手术录像后，立即开始了动物实验，在1988年完成了他的第一例临床腹腔镜胆囊切除术，并于次年发表相关论文。不久腹腔镜胆囊切除术在世界范围引起极大震动，腹腔镜外科成为最具活力的领域,现代腹腔镜（1987年-,我国在腹腔镜方面的发展,荀祖武等完成我国第一例电视腹腔镜胆囊切除术(1991年)，1995年成立了全国性腹腔镜外科学组,腹腔镜应用领域,诊断方面：直视下穿刺活检、切取活检、超声定位不明原因的慢性腹痛腹部肿瘤的定性、分期肝病、腹水的鉴别诊断淋巴活检非创伤性检查难以确诊时使用,腹腔镜应用领域,手术应用普通外科：胆囊切除、肝囊肿开窗引流、肠粘连松解、脾切除、疝修补、胃肠道手术泌尿外科：肾囊肿开窗、肾上腺肿瘤切除妇产科：异位妊娠切除、子宫肌瘤、全子宫切除胸外科：肺大泡切除、自发性血气胸止血,目前普通外科较成熟的腔镜手术,诊断性腹腔镜胆囊切除术胆总管探查术胃底折叠术疝修补术肝囊肿开窗引流肝活检肠粘连松解结直肠癌手术胃癌手术、脾切除术减肥术甲状腺手术 肝脏手术胰腺手术,第二节 腹腔镜器械简介,腹腔镜仪器设备,5个基本系统组成：腹腔镜摄录像监视系统CO2气腹系统电切割系统冲洗吸引系统手术器械,腹腔镜摄录像监视系统,由腹腔镜、光源及光路、微型摄像头、摄像转换器、监视器（电视机）、自动冷光源、录像机组成。腹腔镜常用的有0和30 视角。直径为10、5、2.5各种规格器械。,腹腔镜,耦合器,信号转换器,光源及光路,监视器,CO2气腹系统,目的：为手术提供宽广的空间和视野。构成：弹簧气腹针（Veress针）、充气导管、气腹机和CO2钢瓶。预定手术所需的腹腔内压：12-15mmHg自动气腹机,自动气腹机,冲洗吸引系统,其他方法：,电凝系统,电凝分离钩、高频电刀、氩气刀、微波刀、超声刀、血管结扎束,超声刀,血管结扎束,器械系统,胆囊切除基本器械：10套管针（trocar）2个，5套管针2个，10器械转换器1个，无损伤抓钳2把，弯解剖钳1把，气腹针、剪刀、钛夹钳、冲洗吸引管、电凝分离铲、分离钩各1把。特殊器械：胆道造影的造影管、持针钳、逢合针及套扎用的圈套器、取物网等。,Veress针,Trocar,Trocar,Trocar,Trocar,Trocar,抓持器械,施夹器和钛夹,Endo-GIA,聚合物夹,Roeder 结,腹腔镜手术的基本原理,传统的外科方法与现代高科技相结合的产物。套管鞘为腹部和外界的通道，人工气腹产生一个操作的空间。腹腔镜摄录像系统生成手术视野转至监视器二维图像。长臂器械下远距离操作内镜医生首先是位成熟的外科医生。,麻醉,一般应气管插管，全身麻醉。气腹对呼吸循环的干扰横膈抬高, 限制肺扩张腹胸内压升高, 使上下腔静脉回流受阻二氧化碳经腹膜吸收入血.,手术室的布局及病人体位,建立气腹,检查气管、气腹针是否通畅排除管内积液，测试弹簧功能，气腹机的压力显示脐上下缘切口进针角度约与切口成60角，针头指向耻骨，两次突破，弹簧安全机制启动，水柱自然下降,穿刺孔的定位,根据具体手术来定穿刺鞘与皮肤成45角旋转前进,基本操作,腹腔镜的把持组织分离剪切止血,基本操作,结扎技术缝合吻合技术标本取出冲洗吸引闭合技术,腹腔镜的把持,成像清晰0镜没有上下方位区别，镜子绕其中轴旋转时，图像上下方位保持不变，若要改变方位，只能靠摄像头移动30 镜可以侧视，具有一定方位,组织分离,解剖钳分离法：是指夹持住小部分疏松组织，将其自结构上拉、扯、剥脱下来。要保持在一定张力下进行。组织坚韧或单刀组织不适宜。,组织分离,电铲分离法：电铲头可用作钝性电刀。电铲弯面可作电凝止血。电铲曲面可推挤组织。,组织分离,电凝钩分离法：先勾起组织再接通电凝。防止钩子失控误伤。,剪切,翘起剪刀，两刃都能看到。,止血,直接电凝止血较活动出血可用抓钳钳夹后电凝钛夹夹闭,结扎技术,对于大血管的控制或组织断端处理往往需要结扎。线圈套扎法钳闭法最简单、最常用的结扎方法。要看清夹子的尾端。打结法体内打结：持钳打结体外打结：Roeder结,缝合吻合技术,长臂器械持针大弯针、线型闭合器,标本取出,甲状腺拉钩扩张器，33mm切开扩大切口取物袋, 夹碎后取出,冲洗吸引,闭合切口,10mm切口皮下间断缝合两针5mm不需要缝合,腹腔镜外科技术的特点,视觉差异: 二维平面图像触觉差异手术器械手眼协调差异手术人员配合差异,腹腔镜外科发展的将来,1模拟手 2机器人3网络化,单孔腹腔镜的临床应用,迎接NOTES时代到来,自然腔道: 口、阴道、尿道、肛门优势：无疤痕、美容效果；心理优势；无刀口感染；恢复更快？,Natural orifice transluminal endoscopic surgery （NOTES）经自然腔道内镜手术又称无疤痕手术和阿努比斯手术（Anubis）,NOTES在普通外科的应用,腹腔探查阑尾切除术胆囊切除术肝脏活检胃肠吻合输卵管结扎子宫部分切除肾切除脾脏切除胰腺尾部切除纵隔探查双镜联合的消化道肿瘤切除术,Surg Endosc (2008) 22:542547,NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical application,Surg Endosc (2008) 22:600604,随着腹腔镜外科的发展，目前我们所面临的问题已不是腹腔镜能够做什么手术，而是就某一种疾病而言，腹腔镜手术与传统开腹手术相比，哪一种对患者更有利。腹腔镜外科只是外科历史长卷中的一章，随着高科技的飞速发展，将使腹腔镜技术本身更趋现代化，模拟手、机器人、网络化代表了腹腔镜技术的几个发展方向。也许有一天外科医生将在更精细的，如细胞、分子水平来进行手术以修改某些基因或改变某些成分。,“微创”一直是外科学追求的境界，手术微创化的医学理念与技术实践在越来越多的传统外科手术领域内得以成功地实施，从而使微创外科学(Minimally Invasive Surgery，MI