深静脉护理

DVT概述,下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率逐年上升，且存在高致死率.DVT三大临床表现1、局部感疼痛，行走时加剧。2、患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于1cm以上3、患肢轻度发绀，浅静脉怒张,DVT临床分型周围型：好发于腓肠肌间静脉丛。因血栓局限，多数症状较轻，表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为下肢肿胀，腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮温高，深静脉走向压痛。血栓可向上至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。混合型：即全下肢深静脉及肌间静脉丛均有血栓形成，由周围型向上或由中心型向下扩展累及全肢肿胀。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况。,三 辅助检查：,下肢血管彩超：无创检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，在相当程度替代静脉造影静脉造影：是诊断DVT的金标准，但有侵入性、需使用造影剂(不能用于碘过敏和肾功能不全者),是介入取栓或放置滤器的前提。D-二聚体:在急性DVT患者中D-二聚体明显升高，但非血栓因素也可升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等，故诊断无特异性。,,从 DVT- PTE到 VTE,DVT: 深静脉血栓形成PTE: 肺血栓栓塞症VTE: 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病,据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例,DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%,10的院内死亡是由PE导致,VTE,VTE严重威胁着人类健康,静脉血栓栓塞（VTE）包括：深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）,DVT并发症严重危害患者生活,严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！,肺栓塞(PE),迁移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, ,深静脉血栓 (DVT),肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因,90%的肺栓塞栓子来源于DVT,DVT：容易漏诊，应重视预防,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,约80% DVT是临床无症状的,70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！,DVT的产生和形成与以下因素有关,恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症,创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管,房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态：,血管壁损伤：,循环淤滞：,维柯氏三角（Virchows triad）,骨科创伤易引发VTE,严重骨科创伤及相应手术：破坏血管壁造成血流阻断骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变,涉及维柯氏三角三个方面,多种骨折均可导致VTE发生率升高,Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.,656例因髋部骨折而手术的创伤患者,发生DVT的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过50%,2003,112004,10天津医院创伤骨科一项前瞻性研究，547 例新鲜四肢骨折患者中，12.4% 发生DVT,中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth September 2007,Vo127,No9,对于每一位VTE患者，预防降低费用,VTE有效预防,降低院内外的DVT/PE发生,降低潜在VTE治疗费用,VTE院内：61620.74 元院外：45481.24 元复发VTE： 6528.37 元远期并发症PTS：12969.75 元/年CTEPH：74432.05 元/年,预防,治疗,99.2-161.3 元/日,,DVT预防手段,预防策略的实施是降低DVT发病率的关键一般措施早期活动、纠正易患因素改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等机械预防足底静脉泵、加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）药物预防低剂量肝素（LDH）、低分子肝素、华法林,,一般预防措施,（ 1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规行DVT知识宣教，协助患者勤翻身叩背、深呼吸及咳嗽，鼓励早锻炼(踝泵练习)、早下床；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。,健康教育讲解发生DVT 的病因及后果,使其主动配合劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅重视术后早期活动,指导正确的活动方法:如足背伸跖屈收缩小腿肌肉,伸膝以收缩股四头肌,伸屈髋膝、被动按摩等,DVT物理预防措施,梯度压力弹力袜(GCS)机制使用GCS 使血流速度加快增加至120%-138%，GCS有弹力阶差,由足底远端至股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近顺序受压,增加静脉回流量,减少血流在小腿中淤滞间歇性充气加压泵( IPC)机制改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵作用,增快静脉血液回流速度,消除静脉血液的淤滞,从而降低血栓的形成。IPC是从足、小腿、大腿序贯加压,能泵出更多的回心血量，能使血流增加200%-240%,DVT物 理 预 防 措 施,充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形,（禁忌证）,与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌证单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联合应用,DVT物 理 预 防 措 施,（注意事项）,DVT药 物 预 防 措 施,普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素 K 拮抗剂 华法林a 因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班,普 通 肝 素,治疗窗窄需监测 APTT 并调整剂量需监测血小板计数，可能会造成肝素诱发血小板减少症（HIT）长期应用可能会导致骨质疏松,,低 分 子 肝 素,特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。 推荐量：5000u qd 4100u qd 要求：1、垂直皮下注射，腹壁前外侧，左右交替。 2、应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成。 3、使用时间不超过10天。 4、体重100kg或 3.0 增加出血风险-易受药物及食物影响,（华法林）,,a 因子抑制剂,利伐沙班，应用方便，口服1 次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。,用于预防髋关节和膝关节置换术后患者深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的形成。髋关节术后，一个疗程为服药5周膝关节术后，一个疗程为服药2周,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项及副作用肝肾功能损害者LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物区域阻滞麻醉 / 镇痛（腰丛）注意用药，停药及拔管时间,区域阻滞麻醉 / 镇痛,阿司匹林 术前 7 d 停用华 法 林 避免硬膜外麻醉或末次给药 48 h 后拔管低分子肝素末次给药 18 h 后拔管肝 素末次给药 8 12 h 后拔管磺达肝癸钠硬膜外麻醉 / 镇痛前不建议用,（注意事项）,近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于 20109 / L肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林,药物预防禁忌证,（绝对禁忌证）,既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害或肿物血小板低于100109 / L类风湿视网膜病患者（抗凝可能眼内出血）,药物预防禁忌证,（相对禁忌证）,预防DVT 的护理,1、 卧床期间，勤翻身、拍背，勤深呼吸及咳嗽，指导、督促患者下肢主被动活动。2、输液患者，避免同一部位反复穿刺，避免下肢输液。3、 注意双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉深压痛，重视病人主诉， 若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒DVT的可能，及时通知医师。4、 清淡、 低脂、高纤维素饮食，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。5、 术后抬高患肢，早活动、早下床，应用弹力绷带或弹力袜，以利静脉回流。6、戒烟 烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人戒烟。,四、DVT治疗：,1、药物治疗主要包括溶栓、抗凝、祛聚等药物治疗。常用药物：尿激酶、低钙、华法林等2、下腔静脉滤器植入：减少肺栓塞的发生（放置下腔静脉滤器可预防DVT后栓子脱落造成PE，可使DVT后PE的发生率5%）,护理要点：,（一）一般护理 （二）平卧位疗法护理 （三）用药观察 （四）硫酸镁外敷的护理（五）肺栓塞的观察 （六）弹力袜的应用（七）下腔静脉滤器植入的护理 （八）溶栓期间护理 （九）出院指导,（一）一般护理,1、病室安静、整洁、减少不良刺激，给予心理支持，使患者保持良好的精神状态。 2、严格戒烟。宜低脂高纤维素的饮食，保持大便通畅。溶栓期间注意禁食肝类、动物血、含铁丰富的食物、药物、深绿色蔬菜等，以免混淆为出血。3、抬高患肢，高于心脏平面2030cm，防止腘窝受压，禁止按摩、冷热敷，观察患肢肿胀、肤色情况及注射部位有无异常。,4、每班测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。要求：髌骨上缘上15cm，髌骨下缘下10cm，踝上5cm.5、出血倾向观察：观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血症状，做好皮肤护理、口腔护理，密切观察皮肤、粘膜、牙龈有无出血和大小便颜色等。6、预防肺栓塞：急性期1014天应绝对卧床，密切观察患者有无突发胸痛、呼吸困难、血压突然下降等肺动脉栓塞症状，应立即嘱病人平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈运动、用力排便等动作，给予高流量吸氧。,测肢围前标记,（二）卧位疗法护理,急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。期间，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。,（三）用药观察,用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，如牙龈出血、鼻衄、伤口渗血、血尿、黑便等，特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象。对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。,（四）硫酸镁干敷的护理,利用的硫酸镁的脱水作用及改变皮肤通透性的原理，吸收组织间液，减轻肢体张力，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。方法：将硫酸镁装入缝制条格的布袋内，均匀地摊平、外敷于患肢并固定，710天为1疗程.适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。,3、护理,a、保持硫酸镁干燥，湿后及时更换，以保证渗透作用；b、加强皮肤护理，避免硫酸镁凝集成块造成皮肤压伤；c、外敷硫酸镁应有连续性，不能间断。,（五）弹力袜应用,急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过外部压力作用于静脉壁促进血液回流，有利于肢体肿胀的消退。注意：1、穿弹力袜应在每日晨起床前进行，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再穿。2、弹力袜大小必须适合患者腿部周径。3、平卧休息时解除。4、期间注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。,三个尺寸（厘米）： 脚踝（最细处）周长、小腿最大周长大腿最大周长,（六）肺栓塞的观察,血栓机化的过程一般需2周左右，12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止热敷按摩挤压患肢，保持大便通畅，避免屏气用力动作，以防血栓脱落造成肺栓塞。PE典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧或患侧卧位，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。,下腔静脉滤器植入的护理,一、术前护理:1、心理护理：消除紧张、恐惧心理，增强战胜疾病的信心。2、清洁健侧腹股沟处皮肤，并做碘过敏试验，禁食4小时以上。 二、术后护理1、监测生命体征，心电监护至少2