骨关节结核

骨与关节结核,Tuberculosis of Bones and Joints,第 一节 概 述 Introduction,一、病因与发病率,骨与关节结核是一种继发性病变,原发灶多在肺部,少数在消化道和淋巴结,感染途径,血液循环淋巴循环直接蔓延,发病率的变化,发病率逐年下降，但在一定地区仍是骨科常见病之一。,二、病理以及分类,二个阶段（部位和发展）,单纯结核-单纯骨结核 单纯滑膜结核全关节结核阶段,三、临床表现,发病缓慢，早期症状轻微，偶也急性发病或症状突然加重,（一）初起期,仅限部分骨或滑膜组织，局部症状轻，常无全身反应。,（二）活动期：,单纯结核-全关节结核全身症状-类似其它结 核病局部症状：疼痛、肿胀 和关节功能障碍儿童常有夜啼现象,寒性浓肿:结核性脓肿常缺乏红、热、压痛等急性炎症表现，破溃-细菌侵入-混合感染-关节僵硬或畸形-关节功能丧失,（三）稳定期,上述两期-症状减轻、血沉下降-X线片：破坏区局限、缩小、界限分明-稳定期-完全治愈,（四）静止期,症状消失，血沉正常；X线片：破坏期硬化,四、诊 断,必须早期诊断、早期治疗，抑制病变发展，保持关节功能，避免畸形和残废，缩短疗程，简化治疗措施,（一）详细、正确的病史,（二）临床检查,1、病灶部位,一般为单发，多发较少应常规检查肺部和淋巴结,2、关节检查,3、脊柱检查,4、神经系统检查,（三）X线片检查,单纯骨结核：骨纹理模糊 出现空洞松质骨中心-死骨位于边缘时-骨缺损坚质骨-髓腔内溶骨、 骨膜新骨形成,单纯滑膜结核：骨质疏松 软组织肿胀,全关节结核,骨质疏松、关节间隙变窄、关节面不规则的缺损：晚期-关节间隙消失、关节畸形，强直、病理性脱位,（四）实验室检查,血沉结核菌素试验结核菌培养：阳性率 为5060%动物接种病理检查,鉴别诊断,慢性骨髓炎,有急性期治疗不当的病史，多发生在骨端、骨干，X线片： 广泛的骨质破坏，大块死骨和骨膜新骨,类风湿关节炎,多关节受损，X线片： 关节面不出现较深的骨质破坏，滑膜的活检和关节液细菌学有助于鉴别诊断,骨肿瘤,某些肿瘤与结核的X线片相似， 病理检查可以明确诊断,五、治 疗,牢记四点：休息和制动、营养、药物、病灶清除,骨与关节结核的治疗原则,最大限度地保留关节功能，保证患肢的正常生长发育,（一）全身治疗,支持疗法：充分休息 加强营养 抗痨药物的应用,抗痨药物的应用,长期、联合使用，常用药物：异烟肼、异胺丁醇或链霉素,（二）局部治疗,制 动,病变部位负重减轻，活动减少减少疼痛防止病变扩散有利于组织修复,脓肿穿刺,脓肿大有压迫症状而不能立刻行病灶清除避免窦道和混合感染的产生,局部注射抗结核药物,适用于关节滑膜结核早期和短骨结核，常用的药物为异烟肼和链霉素,手术疗法,病灶清除术,手术治疗适应证,病灶内有大的死骨，不易吸收病灶内或其周围有较大脓肿有窦道单纯滑膜结核非手术治疗无效单纯骨结核有向关节穿破可能脊柱结核合并脊髓压迫症状者,病灶外植骨融合术,脊柱结核病变静止但脊柱不稳定,矫正畸形或功能重建术,局部病灶静止或愈合，但遗留畸形，关节强直，影响工作或生活时,手术时机,无重要器官功能严重损害一定时间的抗结核治疗混合感染急性期不宜行病灶 清除，应先控制感染，引流脓肿，有慢性瘘管者，术前天应给予敏感的抗生素,手术后处理,营养和一般支持疗法卧床休息，局部制动抗结核药物治疗,单纯滑膜结核的治疗原则,除休息、营养和药物治疗外，关节间断石膏固定，关节内注射抗结核药物：成人大关节异烟肼mg，链霉素克，三个月为一个疗程，治疗个疗程，可治愈，无效应及时采用滑膜切除术,单纯骨结核的治疗原则,如无明显死骨形成，近期内无侵入关节危险者，可采用非手术治疗，定期穿刺，如死骨明显，病变危及关节，瘘管久治不愈，行病灶清除,早期全关节结核治疗原则,尽早施行滑膜切除和病灶清除。手术关键：病灶清除必须彻底，不残留脓肿和死骨；尽可能不破坏关节的稳定性，保留健康的软骨，术后早期功能锻炼。,晚期全关节结核的治疗原则,如有死骨、脓肿，行病灶清除，成年人同时行关节融合或关节成形术,预 后,目前骨与关节结核的治愈率已达，死亡率为2.1,第二节 常见骨与关节结核Common Tuberculosis of Bones and Joints,一、脊椎结核 Spinal tuberculosis,发病率最高，多为椎体结核，发病部位以腰椎多见，其次为胸椎、颈椎和骶椎,椎体的负重大，容易损伤，椎体内以松质骨为主，椎体上肌肉附着少，血供差，椎体的滋养动脉为终末动脉,（一）病理特点：分为中心型和边缘型,中心型多见于10岁以下，受累椎体的数目少，椎体破坏重，脊柱后凸畸形；浓液汇集形成椎旁脓肿,边缘性结核10岁以上病变发生于椎体上下缘的左右和上下侧-脊髓和神经受压早期病变位于骨膜下-椎体的深处、侵犯椎间盘和邻近椎体椎体上下缘破坏，但破坏轻，脊柱畸形轻,（二）临床特点及诊断,全身表现：儿童可出现夜啼疼痛为钝痛，夜间能安睡（与肿瘤区别），与病变不一致早期因患椎周围出现肌肉痉挛，出现姿势异常,颈椎：斜颈畸形，头前倾，颈短缩，双手脱住下颌胸椎、腰椎和骶椎：头和躯干后仰，坐时喜欢用手扶椅以减轻受累椎体的压力,腰椎的患者：活动受限 Thomas征阳性寒性脓肿可能为 脊柱的首要体征脊髓受压的表现,X线片表现：椎体骨质破坏、椎间隙狭窄、椎体塌陷、死骨；咽后壁脓肿，胸椎结核可见椎旁梭形脓肿，腰椎结核可见腰大肌阴影。CT、MRI检查,（三）治疗原则,非手术疗法,加强营养，卧床休息、制动，应用抗痨药物。,手术适应症,有较大的脓肿死骨和空洞窦道有脊髓受压表现,合并截瘫的治疗,加强护理，防止褥疮和泌尿系感染病灶清除、减压,二、髋关节结核Tuberculosis of the Hip Joint,临床表现以及诊断,全身关节结核中第三位，多见于10岁以下儿童疼痛：症状最早，“夜啼”，膝关节疼痛跛行以及畸形：屈曲、外展、外旋畸形；Thomas征阳性；后期：屈曲、短缩、内收畸形窦道形成：大粗隆或大腿内侧发生窦道,X 线,单纯滑膜结核：骨质疏松，闭孔小，关节囊肿胀单纯骨结核：骨质局限性吸收、破坏、缺损全关节结核：关节间隙变窄，骨质缺损、股骨头破坏，病理性脱位,治疗原则,单纯滑膜结核,局部注射抗结核药物；滑膜切除,单纯骨结核 、全关节结核早期,及时病灶清除,全关节结核晚期,病变活动或窦道存在：清除病灶、行关节融合,病变静止,关节成型术外展截骨术,三、膝关节结核Tuberculosis of the Knee Joint,膝关节结核占全身骨关节结核的第二位，多见于儿童和青少年，常为单发。,病理特点,滑膜结核多见容易并发窦道和混合感染严重时，可出现胫骨后脱位儿童结核可引起短缩畸形,诊 断,症状、体征出现早早期症状：局部肿胀、疼痛，活动受限，“白肿”，关节积液，关节半脱位和窦道形成,X 片,骨质疏松，滑膜肿胀，关节梭形肿胀，后期：骨质破坏，关节间隙狭窄，纤维强直或半脱位,治疗原则,单纯滑膜结核：局部注射抗结核药物，滑膜切除。单纯骨结核或全关节结核早期：病灶清除，对全关节结核早期，应切除增厚的滑膜。,全关节结核晚期、关节切除加压融合： 15岁以上青年：完 全伸直 成人：1020度微屈。 、人工关节置换,Summary,Tuberculosis of bones and joints is the secondary disease from the lung or other parts, bacillii carried in the blood stream are deposited in bone or synovium. From the bone or synovial focus the disease may extend or erupt into the interior of the joint. With early disease (synovitis or osteomyelitis), symptoms are mild：a little ache, perhaps a limp and slight swelling-all provoked by activity and subsiding with rest.,Once there is cartilaginous damage (a true arthritis) the symptoms become more severe. Pain is sometimes constant, or may take the form of “night cries”. Swelling and wasting are marked, stiffness is considerable and deformity usually obvious. X-rays examination is very important for diagnosis,Tuberculosis must be distinguished from: chronic osteomyelitis, rheumatic arthritis and tumor of bone .Once diagnosis is ma