髋部骨折1

髋部相关疾病系列讲座之一,骨折篇,髋部常见骨折类型,股骨颈骨折,股骨粗隆间骨折,骨盆骨折,股骨颈骨折,多发生于老年人年轻人股骨颈骨折主要由于高能量创伤所致,股骨颈骨折存在两个主要问题,骨折不愈合晚期股骨头缺血性 坏死,14%发生骨折不愈合, 股骨头缺血坏死的发生率仍高达20%40%,股骨颈骨折诊断、治疗发展史,约400年前，法国Ambrose Pare首先认识髋部骨折1823年Sir Astley Cooper第一次将股骨颈骨折与粗隆间骨折明确区分1902年X线监测下闭合复位，人字石膏固定，获得30愈合率1850年首先使用内固定治疗股骨颈骨折1931年Smith-Peterson发明三翼钉，取得较好效果1932年Johanson将三翼钉改进为空心1936年多针固定股骨颈骨折1945年动力加压螺钉1940年Moore发明人工髋关节上世纪七十年代末，Asnis 医生发明中空螺钉 九十年代，中空螺钉在骨外科手术方面已被广泛接受并采用.,“填塞效应”,关节囊内股骨颈骨折发生后，关节囊的出血及凝血块将增加关节囊内的压力，产生所谓的“填塞效应”。许多作者认为填塞效应对于股骨头的血运有一定影响，甚至是股骨头晚期塌陷的原因之一关节囊内压力大于舒张压时，股骨头内血流明显减慢，甚至造成骨细胞坏死手术时应行关节囊穿刺或关节囊部分切除，对降低股骨头坏死发生率有一定作用,股骨颈骨折后股骨头是否成活的取决因素,残留的血液供应系统是否足够营养股骨头，能否在股骨头晚期塌陷之前重建股骨头血液供应骨折复位情况对股骨头血运有很大影响内固定物也是股骨头血运的影响因素之一，应选择置入时对股骨头颈损伤较小的内固定物,手术方法的选择,依据：年龄、全身状况、骨折类型、功能要求初次治疗采用内固定还是全髋关节置换术仍有争议。 大部分主张对较年轻患者（50岁以下）采用内固定方法，对老年患者（70岁以上）采用关节置换术，而对于年龄处于两者中间的患者采用何种方法则没有共识。,目前倾向： 相对年轻、功能要求很高，采用内固定术 年老，功能要求不高，可采用关节置换术 相对健康，活动量大而无认识或精神 疾病，采用 全髋置换术 有认知或精神疾病采用半髋关节置换术,无移位及嵌插型股骨颈骨折治疗,保守治疗 优点：避免手术风险，降低医疗费用 缺点：骨折会发生再移位（820）手术治疗 增加愈合率，并未明显增加股骨头缺血性坏死率 目前认为对无移位型或嵌插型骨折，除非有明显手术禁忌症，均 应考虑手术,移位型股骨颈骨折治疗,治疗原则解剖复位骨折端加压坚强内固定急诊尽快手术12小时内手术股骨头坏死率251324小时内手术股骨头坏死率302448小时内手术股骨头坏死率40目前多数作者主张612小时之内急诊手术,对移位骨折手术前是否需要牵引的争议,术前皮牵引对病人疼痛的缓解、术中骨折复位以及手术难易程度均无影响，皮牵引价值不大，增加皮肤压创及护理困难从恢复血运角度考虑应予以皮牵引Mussbichler应用动脉造影研究指出中立位或轻度内旋位牵引后，股骨头血运较牵引前明显增加,空心钉内固定的优势,骨折端可获得良好的加压力三枚螺钉固定具有很高的强度及抗扭转能力手术操作简便，手术创伤小由于骨折获得加压及坚强固定，骨折愈合率提高术后病人可以早期活动肢体，有效防止骨折合并症发生,人工关节置换术,1940年，Moore与Bohlman首先应用金属人工假体置换术治疗股骨近端骨肿瘤。曾被广泛应用于老年人新鲜股骨颈移位型骨折。,人工关节置换术的优缺点,置换术的优势1、术后病人可以尽快肢体活动，防止合并症发生，降低死亡率。2、对股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺血性坏死是一次性治疗。置换术的缺点1、手术创伤大，出血量大，软组织破坏广泛2、存在假体松动等危险而补救措施十分复杂,人工关节应用于新鲜股骨颈骨折的适应症,相对适应症1、病人生理年龄在65岁以上，由于其他病患，预期寿命不超过1015年。 2、髋关节骨折脱位，主要是指髋关节脱位合并股骨头骨折，特别是股骨头粉碎性骨折。 3、股骨近端严重骨质疏松，难以对骨折端牢固固定，这一点十分相对，因为也同样难以支撑人工假体。如应用人工假体，常需同时应用骨水泥。 4、预期无法离床行走的病人，其目的主要是缓解疼痛，便于护理。,绝对适应症1、无法满意复位及牢固固定的骨折。 2、股骨颈骨折内固定术后数周内固定物失用。 3、髋关节原有的疾患已适应人工关节置换，如原有股骨头无菌性坏死、内风湿、先天性髋脱位、髋骨性关节炎等，并曾被建议行人工关节置换。 4、恶性肿瘤。 5、陈旧性股骨颈骨折，特别是已明确发生股骨头坏死塌陷者。 6、失控性发作疾病的病人，如癫痫、帕金森病等。 7、股骨颈骨折合并髋关节完全脱位。 8、估计无法耐受再次手术的病人。 9、患有精神疾患无法配合治疗的病人。,股骨粗隆间骨折,股骨粗隆间的范围:股骨颈囊外至小粗隆下界(Skeletal Trauma).股骨颈基底至小粗隆水平以上(骨与关节损伤).,年龄:髋部骨折病人9/10为65岁以上的老年人.粗隆间骨折病人的年龄较股骨颈骨折病人的年龄要大.,骨小梁分布及骨质疏松,骨折分型(classifications),Evans(1949),治疗非手术治疗: 牵引8-12周 国外报道死亡率10%-20%.最高报道 的死亡率为41%. 国内报道远较国外低. 保持正常颈干角54%,对于根本无法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牵引，鼓励尽早坐起对于有希望行走者可采用股骨髁上或胫骨结节牵引,骨牵引的适应症：有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人拒绝手术于3个月内有急性心梗、脑梗和脑出血，手术有诱发再次发病的可能于6个月内有急性心梗、脑梗和脑出血，手术风险大，为相对适应症,手术治疗 Evans 报道10.9%死亡率:15%手术 Homby 报道两组无差异,但住院时间短, 解剖复位好,独立能力好. Ganz 报道死亡率10.5%.,手术方法1、外固定支架2、多枚钉3、侧方钉板类 动力髋螺钉（DHS） 动力髁螺钉（DCS）4、髓内钉系统 Gamma钉 股骨近端髓内钉（PFN） PFN-A5、人工关节置换,外固定支架介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法 适用于合并多种疾病、不能耐受手术的高龄病人 优点：创伤小、手术时间短、不暴露骨折端、不破坏 骨折端血运 缺点：钢针外露、体外携带不便、固定针松动退出、 针道感染、患膝屈曲受限等并发症,多枚钉 多枚空心螺丝钉呈倒三角形分布，此法采用小切口手术，对全身影响小，适用于高龄、身体状况差、难以耐受长时间手术者。此法固定强度低，可用于I型1、2度稳定型骨折。,侧方钉板类DHS：治疗稳定型粗隆间骨折的金标准。 不适用于逆粗隆间骨折。 缺点：股骨颈长度变短、肢体短缩；不能有效的控制股骨头的旋转；对不稳定骨折，特别是后内侧皮质缺损易导致切割股骨头、髋内翻及钢板疲劳断裂。Singh骨