海油子女商报医疗手册.docx

目 录一、海康人寿保险有限公司简介3二、员工未成年子女所享有的保险利益3（一）保障期限3（二）员工未成年子女参保的范围3（三）员工未成年子女商保A款报销方案4（四）员工未成年子女商保B款报销方案5（五）其他特别说明6三、报销案件举例7四、参保流程8五、报销流程及要求9（一）子女商保A款报销流程及要求9（二）子女商保B款报销流程及要求10六、海康服务及联系方式11附件1：中国海油员工子女商保A款报销申请表14附件2：中国海油员工子女商保B款报销审批表15附件3：报销通知书16一、海康人寿保险有限公司简介1. 深耕中国海康人寿保险有限公司由荷兰全球人寿保险集团（AEGON）与中国海洋石油总公司（CNOOC）各出资50%组建而成，于2003年5月正式获得营业执照，在中国开展寿险业务。海康人寿总部位于上海，目前注册资本为18亿元人民币，迄今已在北京、江苏、山东、浙江、广东、天津、青岛、河北、湖北与四川等地建立了分公司。2. 强强联手海康人寿的双方股东中国海洋石油总公司和荷兰AEGON保险集团都有很强大的实力，双方不仅在资金和技术方面为海康人寿提供了强大的支持，使管理团队有了广阔的发展空间，同时也在不断交流，积极寻求更大的合作机会。3. 企业文化公司愿景 我们的愿景是通过为客户及合作伙伴提供最佳的“财务保障”型产品和服务，使海康成为中国最值得推荐的人寿保险公司。公司使命 我们致力于帮助客户未雨绸缪，实现财务保障，安享未来。核心价值 团队协作、诚信透明、超越期望。海康人寿自开业以来，秉承专业、诚信、开创的经营理念，在业务发展、产品开发和团队建设等方面取得了一定的成绩，业务稳步上升，保费收入实现稳定增长，通过一次次脚踏实地、负责任的服务获得社会和客户的广泛认可。未来，海康将在巩固和发展现有市场的基础上不断拓展新市场，搞好系统管理、集约管理，优化组织体系，培养专业人才，不断增强企业可持续发展的实力。同时，不忘自己的社会责任，致力于做一个优秀的企业公民。二、员工未成年子女所享有的保险利益（一） 保障期限自2014年1月1日零时起至2014年12月31日24时止。（二） 员工未成年子女参保的范围参加子女商保范围与员工商业团体补充医疗保险相同。即总公司系统内新劳动合同制、企劳制和其他老制度员工的未成年子女，同时具备以下条件的可参加子女商保：1) 具有中国国籍。2) 出生满30天且健康出院，年龄不满18周岁。3) 符合国家及所在地区计划生育政策对于2014年1月1日生效的未成年子女，此次统一投保要求其在2014年1月1日已达到出生满30天且健康出院，同时在当天周岁年龄不满18周岁。即在1996年1月1日至2013年12月1日期间出生的子女。（三） 员工未成年子女商保A款报销方案参保未成年子女在保险期间内，因意外伤害或疾病在约定的就诊医院范围内接受门诊、住院治疗，所发生的符合约定报销范围内的医疗费用（包含诊疗费、药品费、治疗费、材料费和检查费等，不包含门诊挂号费），在经医保或其他机构报销后的剩余部分，按照一定条件和报销比例进行报销，每一保单年度内累计报销金额以对应的报销限额为限。以上“医保”指子女参加的社会基本医疗保险，包含城镇居民基本医疗保险、少儿医疗保险或新农合保险等。1、 约定的就诊医院范围子女就诊医院范围须同时满足以下三条规定： 1) 员工子女须在医保参保地或属地社保定点医院就诊 a) 若子女参加当地医保，则须在医保参保地、本人选定的社保定点医院就诊；b) 若子女未参加当地医保，则须在子女居住地、社保定点医院就诊。居住地按照当年度首次参保时提供的信息为准，一个保单年度内不进行调整。 2) 就诊医院不包括医保定点医院中的儿童保健科室、特需门诊、外宾病区、特诊病区、特诊病房以及社保定点药店。 3) 若子女在非医保参保地医保定点医院、港澳台地区及中国境外医疗机构就诊，不在子女商保报销范围内。 2、 约定的医疗费用报销范围员工子女在规定医院范围内就诊，发生的符合医保认可的、合理且必须的医疗费用纳入到子女商保A款报销范围。1) 医保认可范围的医疗费用包含：医保政策规定的无自费（甲类）医疗费用、部分自费（乙类）医疗费用中非个人自付部分。2) 凡子女参加当地医保的，相关医疗费用须先经当地医保报销分割。 3、 商保A款医疗费报销政策1) 无门诊、住院报销起付线（即免赔额为零）。 2) 根据参保子女是否为“双职工子女”，报销比例不同：是否为双职工子女单职工子女双职工子女门诊报销比例50%100%门诊年度支付报销费用限额5,000元 5,000元 住院报销比例50%100%住院年度支付报销费用限额20,000元 20,000元 说明：双职工子女，即父母均为符合总公司员工未成年子女商保参保条件的子女。（四） 员工未成年子女商保B款报销方案为切实解决员工因子女患大病、重病所造成的实际困难，总公司设立医疗专项基金。对员工子女发生的医保和子女商保A款范围外的费用，按约定的一定条件和比例报销。 1、 约定的就诊医院范围同子女商保A款就诊医院范围约定。2、 约定的医疗费用报销范围员工子女在约定医院范围内就诊，发生的符合以下任意一条规定的医疗费用，可以纳入子女商保B款报销范围： 1) 属于子女商保A款报销范围的费用，在经子女商保A款报销后的剩余部分。2) 属于医保规定的部分自费（乙类）医疗费用中个人自付部分。3) 纯自费费用：因治疗重大疾病在区县（二级）及以上医保定点医院就医的，抢救性、对症治疗所必须的药品及检查治疗相关的自费医疗费用（不含挂号费、超标床位费、膳食费、空调费、取暖费、护工费、特需费用等）。3、 商保B款医疗费报销政策1) 年度起付线为人民币4万元。即子女发生符合B款报销范围内的自负费用超过4万元时，可申请子女商保B款报销。2) 报销比例： 单职工子女 双职工子女 50% 80% 3) 报销限额：年度内每名未成年子女商保B款累计报销费用总额不超过人民币15万元。 （五） 其他特别说明1、 药物用量特别说明1) 门急诊一次开药量1-3天。2) 普通门诊慢性病一次开药不得超过7天用量；3) 对部分诊断明确、病情稳定的特殊慢性病，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊一次开药量不得超过30天用量；4) 一次开药量为7天的慢性病，上次门诊处方尚有3天用药余量，复诊时如开具相同种类的药品不予报销；5) 一次开药量为30天的特殊慢性病，上次门诊处方尚有7天用药余量的，复诊时如开具相同种类的药品不予报销。2、 异地就诊特别说明1) 在当地参加医保的子女，若于参保地以外异地就诊，须符合参保地医保规定。2) 未参加医保子女，仅限居住地就诊。3、 双职工子女保险责任特别说明1) 若双职工子女变更为单职工子女，其当年度的报销比例不进行调整，仍按照双职工子女比例进行报销；如果父母双方均离职时，则保险责任终止。2) 若单职工子女变更为双职工子女，则自接收到保全变更申请后，员工新提交的报销申请按照双职工子女的报销比例进行报销，变更之前已经处理的报销申请将不予追溯。4、 子女医疗费用报销分割特别说明1) 子女医疗费用经医保报销后，直接提交海康人寿进行子女商保A款报销，海康人寿核算符合报销范围内医疗费用，并按照参保子女适用的报销比例进行报销。2) 子女医疗费用经医保报销后，又在其他机构进行报销，则海康人寿仍按照前述规定核算报销范围内医疗费用，并根据参保子女适用的报销比例计算报销金额。参保子女自医保、其他机构、海康人寿累计报销金额不能超过其原始医疗花费。3) 子女医疗费用经其他机构报销后，直接提交海康人寿进行子女商保A款报销，海康人寿核算符合报销范围内医疗费用，并按照参保子女适用的报销比例进行报销。参保子女自其他机构、海康人寿累计报销金额不能超过其原始医疗花费。三、报销案件举例案例一：门诊医疗商保A款报销医疗就诊情况： 参保未成年子女张某，3岁，单职工子女。父亲为海油职工，母亲为非海油职工。张某因“急性胃炎”在医院门诊治疗，医疗费用总金额1920元，其中医保范围内费用1650元、分类自付费用170元、纯自费费用100元。社保对于医保范围内费用报销450元。 商保A款报销金额：（医保范围内费用-医保报销金额）50%（费用总金额分类自付金额-纯自费金额医保报销金额）50%（1920-170-100-450）50%=（1650-450）50%=600元 案例二：住院医疗商保A款报销医疗就诊情况： 参保未成年子女李某，10岁，单职工子女。因“肺炎”在医院住院治疗，住院医疗费用总金额3300元，其中医保范围内费用2900元、分类自付费用250元、纯自费费用150元。社保对于医保范围内费用报销1200元。 商保A款报销情况：（医保范围内费用医保报销金额）50%（费用总金额分类自付金额-纯自费金额医保报销金额）50%（3300-250-150-1200）50%=（2900-1200）50%=850元 案例三：商保B款报销医疗就诊情况： 次数门诊/住院总费用医保内金额 分类自付费用 纯自费纯自费是否符合规定医保报销金额商保A款报销医保范围内未报销1门诊 4,4204,000300120否2,0001,0001,0002门诊 9,5007,6001,300600是3,8001,9001,9003住院 26,60019,0005,3002,300是11,0103,9953,9954门诊 1,9901,60030090否8001007005住院 59,00033,0007,00019,000是19,4106,7956,795合计 101,51065,200 14,200 22,110 37,020 13,790 14,390 1、核算纳入子女商保B款范围内医疗费用： （1）商保A款报销剩余部分：第部分=14,390元 （2）属于医保规定的部分自费中个人自付部分：第部分=14,200元 （3）因治疗重大疾病在区县（二级）及以上医保定点医院就医的，抢救性、对症治疗所必须的药品及检查治疗相关的自费医疗费用：第部分中符合规定的费用=600+2,300+19,000=21,900元 以上三部分合计金额为50,490元 2、年度起付线为4万元，单职工子女报销比例为50%，双职工子女报销比例为80%。（1）若为单职工子女：报销金额（50,490-40,000）50%5,245元 （2）若为双职工子女：报销金额（50,490-40,000）80%8,392元 四、参保流程1、 符合参保条件的员工需填写中国海油员工子女商保参保信息申报表提交所在单位人事部门，申报表各项信息均须真实准确、填报完整、无遗漏。单位人事部门和计划生育相关管理部门将对员工提交的申报表进行审核。2、 中国海油员工子女商保参保信息申报表填报要求：1) 参保信息表格各项均为必填项，不可为空，若无信息，须填写“无”。2) 员工有多个符合参保资格子女的，需要分别填写各个子女参保信息。3) 证件类型若为“身份证”，则“证件号码”必须为18位身份证号，海康人寿将据此判断子女年龄、比对是否为双职工子女。4) “医保参保地”为子女的医保参保地，填写形式为“XX省XX市”或直辖市。若填写“无”，必须在备注说明未参保原因。5) “居住地”填写子女实际长期居住地，填写形式为“XX省XX市”或直辖市。6) 医疗保险“报销银行账户”，必须为员工本人的银行账户（建议为本人工资账户），不得为员工配偶、子女或其他人员账户。此外，填写银行账户信息须注意以下事项：a) “账户所有人姓名”（即户名）原则上与员工本人姓名完全一致，若姓名存在生僻字，应以银行账户预留的姓名为准。b) “开户银行”名称不需要提供支行信息，仅说明银行名称即可，如工商银行、建设银行等。但如果开户行为“天津银行滨海高新区支行”，需要明确到支行。c) “开户行所在城市”填写到“市”级即可，如北京市、湛江市、天津市等。7) 双职工子女信息填报注意事项：a) 若夫妻双方均为符合子女商保参保条件的员工，夫妻双方须分别向所在单位申报，并在中国海油员工子女商保参保信息申报表中的“配偶是否为系统内符合参保资格员工”处标注为“是”。海康人寿汇总名单时，将根据子女姓名、身份证号码进行父母双方比对，若不符合要求将退回医保办核对。b) 夫妻双方须分别填写自己的报销银行账户，海康人寿原则上以母亲的银行账户作为报销账户。3、 若参保子女申报时姓名、身份证号有误，可后期提交本更申请。但根据监管要求，必须同时提交参保子女身份证复印件或户口本复印件。 五、报销流程及要求（一） 子女商保A款报销流程及要求1、 报销流程单次申请报销的医疗费自付金额一般不少于500元，如年内自付累计少于500元的，可于次年2月底之前一次性申请报销。就诊社保报销商保申请受理审核支付员工海康海康人寿受理方式根据各地区中国海油员工分布情况不同而确定。2、 报销所需材料申请项目所需材料原件/复印件备注门诊医疗中国海油员工子女商保A款报销申请表（附件1）原件员工本人须签字门诊医疗费收据（发票）原件须有财政监制章及医院收费专用章门诊费用清单复印件包含药品费、诊疗费等费用清单病历或诊断证明复印件医生处方原件无清单时需提供医生处方检验化验报告复印件如有检验化验住院医疗中国海油员工子女商保A款报销申请表（附件1）原件员工本人须签字住院费收据（发票）原件须有财政监制章及医院收费专用章诊断证明复印件出院小结或出院证复印件住院费用清单原件医保结算单原件如有须提供1) 医保结算单特别说明：若子女发生的医疗费用经医保报销时票据原件已提交医保机构，则可以使用加盖医保章的结算单原件代替门诊、住院收据（发票）。2) 配偶单位、其他保险机构报销凭证或分割单特别说