踝足康复

踝 足 康 复,康复中心 王 磊,循证医学生物力学足底压力纠正性训练思维导图解剖踝扭伤踝关节损伤检查与康复贴布,踝扭伤,踝关节扭伤分为：内翻扭伤和外翻扭伤。其中内翻扭伤常见损伤的是距腓前韧带，有时会连带跟腓韧带一起损伤。部分情况会扭伤到胫腓前韧带，俗称“高位踝关节扭伤”。内翻损伤占整个脚踝扭伤的85%。通常踝关节的扭伤我们认为是韧带发生了撕裂或断裂，但更多时候韧带的损伤并不严重，或是韧带经过手术或保守治疗后依然无法完全恢复功能和无痛活动！这种情况下通常是因为踝关节的骨关节结构发生了变化，关节排列失序造成的！最常见的是腓骨的位置产生了变化进而影响了上、下胫腓关节位置，以及踝关节的正常动作踝关节内翻扭伤时足部跖屈内翻拉扯距腓前韧带，除了容易造成韧带撕裂外，还会拉动腓骨向前下方移动（而且通常腓骨移动的情况比韧带损伤更常见），这时关节产生了错位，如果不纠正这种情况，踝关节无法完成正常关节活动和无法负重,因为在踝关节完成跖屈和背屈动作时腓骨分别会配合向下和向上的移动和远端胫腓关节的闭合和打开动作加上略微的内旋和外旋动作，所以发生踝关节扭伤后腓骨向前下移动会导致腓骨无法向上移动、向外旋转，远端胫腓关节分离受限，进而产生踝关节疼痛以及功能受限解决的办法很简单：需要在远端腓骨外髁做一个向后上的持续松动配合足部跖屈和背屈，恢复腓骨的正常位置以及活动幅度！而且如果腓骨的位置不正确它与胫骨远端合并形成的关节面无法与距骨上关节面形成正常对位，进而影响距骨的正常位置，导致整个足部受到影响,在踝关节扭伤后的康复中，时常采用足部的本体感觉训练以及足外翻肌群的离心训练，在这两种训练方式中腓骨的位置与活动度也至关重要。首先，踝关节是人体三个本体感觉最重要的区域之一，踝关节骨骼关节排列直接影响位置觉的正确与否！而足外翻肌群（主要是腓骨长短肌）走行在腓骨后侧需要通过腓骨外髁转变拉力方向（类似滑轮），如果腓骨的位置向前下方移动了，既影响发力也影响正常收缩及功能表现，这也是为什么你做了很多本体感觉训练以及外翻肌群离心训练，效果依然不好的原因之一,踝关节扭伤的分级,1 级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。只要能耐受，可以负重；无需夹板支具固定；可行等长收缩练习；如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。2 级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习。3 级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。制动以及康复训练同 2 级，但康复时间更长，少数病例需手术治疗。,RICE 原则,作为踝关节扭伤的紧急处理措施，RICE 原则：Rest(休息)：停止走动，让受伤部位静止休息，减少进一步损伤；Ice(冰敷)：让受伤部位温度降低，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀。每次 10-20 分钟，每天 3 次以上，注意不要直接将冰块敷在患处，可用湿毛巾包裹冰块，以免冻伤。冰敷仅限伤后 48 小时内。Compression(加压)：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀。注意不要过度加压，否则会加重包裹处以远肢体的肿胀、缺血。Elevation(抬高)：将肢抬高，高于心脏位置，增加静脉和淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。,可踝关节扭伤有了 RICE 原则就够了吗？哪些患者需要固定？哪些患者需要手术？RICE 只是踝关节扭伤紧急处理（ 24-48 小时内）的原则，那么后续如何处理？,POLICE 原则,2012 年在英国运动医学杂志建议将目前踝关节损伤治疗的 RICE 原则替换为 POLICE：保护 Protect，适当负重 Optimal loading，冰敷 Ice，加压包扎 Compression，抬高患肢 Elevation。该原则非常强调早期活动。有研究认为，对于 1 级和 2 级踝关节扭伤，数天后进行关节活动度锻炼并逐渐增加负重可以使得患者踝关节扭伤恢复更快。对 3 级踝关节扭伤患者（完全性韧带撕裂），有证据支持伤后 10 天内早期制动，此后开始踝关节运动。当然，很多学者仍支持 3 级损伤患者应制动 2-3 周。,一般推荐第一阶段，1 周内 RICE 原则，休息，保护踝关节，减轻肿胀；第二阶段，第 2-3 周，逐渐恢复关节活动度、力量和柔韧性；第三阶段，接下来几周至几个月内，逐渐开始恢复运动，从不需要扭转踝关节的运动开始，最终恢复体育运动。,踝扭伤风险,踝足扭伤史没有使用外部支撑活动前拉伸和热身脚踝跖屈活动度缺乏有损伤史但没有参加平衡本体感觉预防训练,踝关节扭伤的病理特征,踝关节稳定： A关节负重状态下骨的整合性和关节面的相适应性 B静态韧带和关节囊的限制 C周围肌腱群 D本体感觉,踝扭伤的转归,临床过程研究普遍提到在损伤后的2周内疼痛快速下降，功能明显下降5%33%的人在一年后甚至更长时间的随访中仍存在疼痛5%25%的人在3年后仍然受到疼痛困扰残留的问题包括疼痛（30%），失稳（20%），骨擦音（18%），肌力弱（17%），僵硬（15%），肿胀（14%）扭伤后大约3年，个人主观报告痊愈的比例在50%85%，并似乎与损伤严重程度无关,活动或参与受限评估,客观的可重复的评估：步行、上下台阶、双单提踵、双单脚跳、慢快跑，以及娱乐活动的参与测量踝背屈跖屈角度力量及耐力、内翻外翻角度力量及耐力、距下关节活动度、静态足弓高度、前足骨骼排列触诊：皮温、疤痕、肌肉疼痛：性质、时间,病 因,内因：损伤史、体重、肌肉特征、关节活动度、足部解剖力线、足型、全身韧带松弛、心肺功能外因：外伤史、支具使用、气垫鞋、本体感觉训练、运动场地等,踝关节检查,影像学资料抽屉实验内翻外翻应力试验关节间隙挤压其他,运动处方,整体性：人体是一个整体全面性：运动功能的各个方面差异性：因人而异合理性：科学依据可变性：变化调整,设计依据,组织愈合的客观规律肌力练习的客观规律关节活动度练习的客观规律运动功能恢复的客观规律,踝关节的运动,生理运动附属运动 上下胫腓 距骨上下关节 跗骨中关节 跗骨跖骨关节 跖骨趾骨关节 趾骨间关节（注：跗骨有7块，包括距骨、跟骨、足舟骨、骰骨和3块楔骨）,关节松动注意事项,治疗思路比治疗本身更重要训练量不决定治疗效果疼痛感不决定治疗效果训练强度不决定治疗效果积极处理练习中的炎症反应,贴布,贴扎方法 治疗型 防护型贴布类型 弹性 运动肌能贴 弹性白贴 硬贴 麦克康奈尔贴 白贴,运动肌能贴 白贴,