危重症抢救

危重症抢救配合,急诊科,临床上,各专科都会遇到急危重症抢救工作。在抢救过程中护理工作占有十分重要的位置, 抢救配合技能是护士业务技术的全面综合体现，提高护士业务素质，提高抢救成功率是大家的需要，为了更好的配合医生进行抢救,我们总结了临床抢救时的经验及教训,在这里给大家介绍常见危重症的抢救配合技术，希望能给大家启示，在临床抢救中做到了急而不乱,忙而不慌。,抢救配合技能,一、具有高度的急救护理意识 思想敏捷,对病情的观察有预见性,能迅速作出判断和积极处理,防止和减少并发症,降低死亡率,提高抢救成功率。二、良好的专业素质 (一)牢固的专业理论知识 1、各种急症、危重病人的抢救常规 2、常用急救药品的名称、剂量、用法、不 良反应及配伍禁忌 3、常用急诊检验指标及临床意义 4、血气分析 5、常见酸碱失衡的处理原则,（二）精湛的操作技术 1、气管插管及气管切开术后的护理 2、心肺复苏术 3、急性中毒病人的洗胃术 4、静脉插管输液 5、氧疗 6、动脉取血 7、除颤起搏的基本方法 8、各种呼吸机的使用及故障排除 9、心电监护,三、良好的心理素质,沉着冷静爱伤观念,一）大咯血定义：喉部以下的呼吸道出血，每日出血量500-2000ml致死原因：窒息先兆：1、咯血过程中咯血突然减少或停止 2、极度烦躁、表情恐怖、濒死感 3、喉头作响 4、呼吸浅快或暂停 5、全身发绀、二便失禁 6、昏迷,各种急症、危重病人的抢救常规,抢救配合,体位引流：头底脚高俯卧位,牙关紧闭者用开口器和舌钳，清除口咽积血,床边备好气管插管、吸引器、气管切开包、氧气,纠正呼吸及心力衰竭（吸氧、准备呼吸兴奋剂、西地兰）,二）窒息,评估ABC 、 吸氧、开放静脉通路、保持气道通畅、评估生命体证,处理病因,气管异物用常规手法取异物 直接或间接喉镜下取出 ； 呼吸困难，难以用上述方法取出时，可粗针头（14-16G）紧急行环甲膜穿刺或气切,分泌物或呕吐物平卧位，头偏向一侧及时吸出分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅 病因治疗,支扩咯血 头低足高或俯卧位 及时促进积血排出 对症及病因治疗,气道粘膜损伤水肿吸氧 激素 气管插管或气管切开 使用呼吸机 病因及对症治疗,颈部手术后迅速解除颈部压迫（包括打开手术切口） 迅速开放气道（包括气管插管和气管切开）,护理与监护胸部物理治疗根据病情需要调整输液速度心电监护、指搏氧饱和度监测T、P、R、BP监测血气及其它常规检查严密观察神志、瞳孔的变化,可能出现的并发症的治疗低氧血症，酸碱平衡失调肺水肿、肺不张急性呼衰肺部感染心肺骤停,三）哮喘持续状态,支气管哮喘重度发作，引起急性持续性缺氧，呼吸困难，经治疗24小时仍未缓解者。,立即吸氧，1-2升/分,茶碱类药的应用：10%葡萄糖500ml+氨茶碱0.25mg静滴,补充液体，纠正脱水，一般用糖盐水。,稀释痰液，碳酸氢钠、必嗽平口服,抗感染,1、糖皮质激素的应用，氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg静推。,纠正酸中毒及电解质紊乱：5%碳酸氢钠100-200ml静滴,预防气胸、肺不张等并发症,密切观察病情，心理护理，给予半坐卧位,进食流食或半流食，多进水,四）急性呼衰,呼吸困难、紫绀烦躁一型呼衰PaO260mmhg二型呼衰PaO260mmhgPaCO250mmhg,诊断,急性呼衰,急救措施,保持呼吸道通畅（雾化、吸痰）给氧建立静脉通路，控制输液速度监测T、P、R、Bp，心电监护监测SaO2，动态血气分析做好气管插管及上呼吸机的准备采集血痰标本，送检和药敏记好特护记录，严格统计出入量,监护与护理,纠正缺氧和二氧化碳储留1、合理用氧2、合理使用呼吸兴奋剂，如洛贝林、可拉明3、必要时行气管插管及上呼吸机辅助呼吸纠正酸碱及水电解质紊乱发生肺性脑病是予脱水剂、激素，必要时予镇定剂控制感染，合理使用抗菌素,五）室速和室颤,保持呼吸道通畅施行心肺复苏做好除颤准备,除颤3次能量分别为200J、300J 、360J,首三次除颤后的心律,持续或重现室颤/室速,持续心肺复苏立即气管插管开放静脉通路,肾上腺素：2-5Mg 快速IV每3min重复,每30-60秒360J除颤,对持续的或反复的室颤或室速用药物（利多卡因）治疗,每次给药后30-60秒用360J除颤模式：药物-除颤，药物除颤,恢复自主心律,评估生命体征保持呼吸道通畅呼吸支持根据血压、心律、心率予药物治疗,电机械分离,见相关程序,无心肌收缩,见相关程序,心电图示室速和室颤,六）心动过缓,评估ABC 评估生命体征 保证气道通畅 询问病史 给氧 体检开放静脉通道 12导联心电图 行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测 床边胸部X线摄片检查,心动过缓，绝对（60次/分）或相对的,有无严重的症状和体征体征：低血压、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死症状：胸痛、气急、意识改变,有,无,度型房室传导阻滞或度房室传导阻滞,观察,准备经静脉心脏起搏 用经皮起搏作为过渡,措施秩序阿托品0.5-1.0mg 如可能经皮心脏起搏 多巴胺5-10ug/kg/分钟 肾上腺素2-10ug/kg/分钟 异丙肾上腺素,七）心动过速,评估ABC 评估生命体征 保证气道通畅 询问病史 给氧 体检开放静脉通道 12导联心电图 行心电监护无创氧饱和度监测及自动血压监测 床边胸部X线摄片检查,不稳定有严重的症状和体征,症状：胸痛、气急、意识改变,体征：低血压、休克 肺淤血、充血性 心衰、急性心梗,1、心率150次/分准备立即电复律也可用药物复律2、心率150次/分不予立即电复律,无或临界,有,房扑、房颤,硫氮卓酮受体阻滞剂异搏定地高辛普鲁卡因酰胺奎尼丁抗凝剂,阵发性室上性心动过速,刺激迷走神经,QRS波宽度,窄,宽,异搏定2.5-5mg iv,异搏定5-10mg iv,硫氮卓酮、受体阻滞剂、地高辛,不规则QRS波群的心动过速,15-30min,利多卡因1-1.5mg/kg iv,利多卡因1-1.5mg/kg iv,利多卡因0.5-0.75mg/kg Vd 总极量3mg/kg,室速,利多卡因1-1.5mg/kg iv,利多卡因0.5-0.75mg/kgVd 总极量3mg/kg,普鲁卡因酰胺20-30Mg/min 总极量17mg/kg,普鲁卡因酰胺20-30M/min 总极量17mg/kg,同步电复律,血压,低或不稳定,正常或升高,八）过敏性休克,致敏原导致的微循环障碍，血压急剧下降，意识淡漠，脉搏细速，心率上升，面色苍白，口渴，少尿或无尿,诊断,评估ABC 评估生命体征 保持呼吸道 开放静脉通路 吸氧 针刺人中穴,肾上腺素：成人1-1.5mg 皮下注射 小儿0.5mg 皮下注射激素：DXM5-10mg IV 氢化可的松200-400mg VD抗组胺类药物；异丙嗪 25mg IM 苯海拉明 链霉素过敏：10%葡萄糖酸钙 10-20ml IV,升压药物的应用,多巴胺20-80mg ivBP持续不升：多巴胺200mg+阿拉明200mg VD，随血压调整,抗过敏药物的应用,监护测T、P、BP、SPO2保暖观察尿量记24小时出入量CVP监测心电监护,喉头水肿：气管切开,心跳呼吸暂停：CPR,九）上消化道大出血,上消化道疾病门静脉高压引起食管下段、胃底静脉曲张破裂上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病常见病有：溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张胃癌,呕血和黑便失血性周围循环衰竭贫血氮质血症发热,上消化道在数小时内失血超过1000ml或循环血量的20%，临床上以呕血和黑便为主要表现，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭,病因,临床表现,定义,诊断：上消化道出血,急救措施,积极补充血容量：NS、林格氏液、右旋糖酐（24小时内1000ml）或代血浆及早输入足量全血，使血红蛋白90-100g/L止血措施：药物： 1、去甲肾上腺素16mg+冰NS 200 Ml分次口服或胃管内滴入 2、垂体加压素20U+5%GS200ml，20min 内静滴完必要时可重复，每日不超过3次 3、制酸剂的应用：洛塞克、雷尼替丁 4、抗菌素的应用三腔二囊管压迫止血纤维胃镜直视下止血手术治疗原发病的治疗,护理与监护,尽快监测血型、配血平卧位，下肢抬高卧位保持呼吸道通畅、防误吸吸氧监测T、P、BP、R观察呕血和黑便情况注意神志变化记每小时尿量监测CVP定期复查血红细胞计数、血红蛋白、血红细胞压积与血尿素氮,并发症处理,失血性休克MOF感染,十、心跳呼吸骤停,判断病人有无反应,有,观察相应治疗,无,呼叫急救系统呼叫要求除颤判断呼吸（开放气道，看、听、感觉）,有呼吸,放置抢救体位（无外伤）相应治疗,无呼吸,施行2次缓慢的人工呼吸判断循环,有脉搏,继续开放气道、人工呼吸相应治疗,无脉搏,除颤仪显示室颤或室速除颤3次 （200J、200-300J、300J）,心电机械分离,继续CPR肾上腺素1mg IV每3-5分钟一次,持续室颤/室速,继续CPR立即气管内插管建立静脉通道,心脏停搏,继续CPR争取心脏起搏,肾上腺素1mgIV 每5min按0.5mg/次递增至3mg/次,已做气管插管但未建立静脉通路，可气管内给药,除颤3次 （200J、200-300J、360J）,利多卡因1.5mg/kg iv 3-5min重复溴苄胺5mg/kgIv5min一次总量10mg/kg纳洛酮2mg，30min1次，,普鲁卡因酰胺20-30M/min 总极量17mg/kg,碳酸氢钠1mmol/kg,恢复自主循环,十一、颅内高压,临床表现 头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、瞳孔变化（先缩小后扩大），血压增高、心率下降、视乳头水肿原因 颅脑外伤、肿瘤、颅内感染、脑血管意外、（高血压、颅内血管畸形）中毒性脑病,颅内高压,急救措施,气道管理1、开放气道2、呼吸兴奋剂的应用3、呼吸机的应用迅速降颅压甘露醇、甘油果糖、DXM、速尿保护和恢复脑细胞功能1、冰帽2、药物：ATP、CO-A、脑活素必要时脑室引流预防感染治疗原发病腰穿、CT、MR,护理与监护,监测T、P、BP、R注意神志瞳孔变化保持呼吸道通畅、防误吸吸氧体位：头高15-30度保持大便通畅，防止腹压过高留置导尿抽血查常规、血气、生化做好特护记录,水电解质平衡失调,高渗性脱水 （Na+）150mmol/L需水量（ml）=（病人血清钠浓度（mol/L）-142）体重（kg）3（男）或4（女）5（小儿）需水量+当天生理盐水需要量+额外损失量=当天应补充总量第一天补给“当天应补充水总量”的1/2以后根据病情及化验结果调整补充,低渗性脱水 （Na+）135mmol/L应补氯化钠的总量（g）=（142-病人血清钠浓度（mmol/L）体重（kg）0.0298（女）或0.035（男） 一般可行给总量的1/3或1/2，根据临床情况及检验再决定下一步治疗补氯化钠浓度一般不超过5%，速度5%NaCl溶液1-2ml,等渗性脱水 原则上以等渗液来补给已丧失量和日需要量，近年来主张用“平衡盐溶液”代替有循环衰竭时，要快速给予晶体及胶体溶液同时要注意纠正酸碱失衡一般尿量平均30ml/h以上及时补钾,低钾血症 （K+）3.5mmol/L补氯化钾（g）=（5-病人血钾浓度（mmol/L）体重（kg）0.0149轻度（3-3.5）24补充氯化钾6-8g中度（2.5-3.0）24补充氯化钾8-12g重度（2.5）24补充氯化钾12-18g一般静脉补钾浓度不超过0.3%,高钾血症 （K+）5.5mmol/L立即停止钾盐摄入积极防治心律失常迅速降低血清钠浓度输入GS+RI给予葡萄糖酸钙纠正酸中毒血透及时处理原发疾病恢复肾功能,水中毒禁水使用20%山梨醇或25%山梨醇利尿、速尿、利尿酸有时静脉注射3-5%氯化钠溶液，总量6-10mmol/Kg体重，分三次进行，第1小时输1/3，结合血清（Na）再决定第二、三次使用,代谢性酸中毒注意水电解质平衡补碱，计算量5%NaCO3（ml）=60-CO2CP（容积%）2.24体重（Kg）0.3或7.28%三羟甲基氨基甲烷（ml）（THAM）=正常人CO2CP（mmol/L-病人CO2CP（mmol/L）体重（Kg）1.02 首次给计算用药量1/3或1/2正常人CO2CP平均为60（50-70）容积%或27（23-31）mEq/L乳酸钠在组织缺氧、心脏停搏、肝功能不良时不宜采用,代谢性碱中