危急重症

常见急危重症的快速识别要点与处理技巧,湖北医药医院附属襄阳医院 急诊科 赵艳,常见急危重症的范畴,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等,各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性等类型,呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）,心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭等,肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化,肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）,急危重症的快速识别要点生命“八征”,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,皮肤粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,体温（T）： 正常值：36 37 体温：超过 37.3称为发热 低于 35称为低体温,脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力，同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音,呼吸（R）： 正常 12 18次/分、平稳，同时听诊双肺呼吸音清晰一致，未闻及干湿性啰音,血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性,神志（C）： 正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度,瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成,尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少，小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭,皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）,急危重症的处理技巧,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须 “先开枪”、 “再瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,呼吸困难（Asphyxia）端坐体位立即开放气道给予有效吸氧,大出血（Bleeding）立即彻底止血建立静脉通路快速补液扩容,心悸（Cardiopalmus）端坐体位有效吸氧建立静脉通路,昏迷（Coma）开放气道有效吸氧建立静脉通路,濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位尽快徒手心肺复苏电击除颤+复苏药物,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道保持呼吸道畅通有效吸氧鼻导管或面罩建立静脉通路应通畅可靠纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）,现场急救基本技术,基础生命支持（BLS）： a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）,基础创伤急救（BTLS）： a.止血 b.包扎 c.固定 d.搬运,病例（一）,25岁女性患者，口服敌敌畏2小时来院来院情况：BP 110/85mmHg，HR 132bpm，呼吸约35次/分（浅快无规律），血氧饱和度80%，昏迷，双侧瞳孔1.5mm，口唇面色紫绀，双肺满布湿性啰音，肢体湿冷。初步处理：？,首先保证呼吸道通畅及呼吸功能维持 1.吸痰，通畅气道，有效给氧 2. 必要时洗胃之前行气管插管，呼吸机处于待机状态，随时应对呼吸骤停,其次解毒治疗、对症处理（内环境紊乱、消化道出血、脑水肿、肝功能损害等处理）,病例（二）,78岁老年男性，突发胸闷气短半小时来院既往：有冠心病、慢阻肺病史来院情况：血压180/95mmHg，HR90次/分，端坐呼吸，R25次/分，口唇紫绀，双肺可及少许哮鸣音，左下肺呼吸音稍低，心律整齐，未闻及心脏杂音，下肢无水肿。心电图提示窦性心律、前壁ST轻度压低初步处理：？,首先处理：评估患者呼吸功能及心功能（呼吸偏快、端坐呼吸、口唇紫绀），行心电监护，氧饱和度85%，吸氧、利尿剂、血管扩张剂左下肺呼吸音低：胸水？气胸？ 检查项目的选择（胸透/胸片/胸部CT）,病例（三）,72岁老年男性，突发意识障碍1小时就诊来院情况：神志恍惚（未达昏迷状态），但不能交流，不能表达，躁动，瞳孔2.5mm，光反射存在，面色、口唇及指端苍白，血压72/45mmHg，HR110次/分，心音低，未闻及杂音，双肺无干湿罗音，腹部软，腹水征阴性，病理征阴性，肢体湿冷初步处理：？,给予液体复苏，必要时加用血管活性药物，同时完善体征监测及血糖、心电图检测，血压升至90/50mmHg后能言语表达，双手摸胸骨中下及剑突部位，诉疼痛心电图未见异常，剑突下压痛不明显心血管疾病？内脏出血？脑血管？代谢异常？,止痛、镇静；持续升压；适当扩容严密监测生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）联系床边B超提示腹腔无液