上肢骨折1

上肢骨折,保定市第一中医院骨科 赵亚飞,锁 骨 解 剖,锁骨是桥架于胸骨与肩峰之间的骨性连接，呈“”形，内侧2/3凸向前，呈三棱棒形外侧1/3凸向后，呈扁平形。,覆盖在锁骨表面，其为皮肌，起自胸大肌和三角肌表面筋膜。,颈阔肌,锁骨内侧连接,外侧连接,病因病机 诊查要点,直接暴力： 多为打伤，临床少见。间接暴力：肩部或手着地，临床多见。,临床表现：疼痛；肿胀；畸形；骨擦音；异常活动。X线片可明确诊断。,锁骨骨折分型（Allman 分类）,内1/3骨折 （临床少见）,锁骨骨折分型（Allman 分类）,中1/3骨折（临床多见，尤其儿童）,锁骨骨折分型（Allman 分类）,外1/3骨折（临床多见）,治疗,复位方法 固定方法,手术治疗,为减少并发症的发生临床多采取手术治疗。,药物治疗,初期：活血化瘀，消肿止痛。中期：截骨续筋。后期：补肝肾，壮筋骨。,肱骨外科颈骨折（肱骨近端骨折）,肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，相当于大、小结节下缘与肱骨干交界处，为松骨质和密骨质接壤处，易发生骨折。骨折严重移位时，可合并腋神经、腋动静脉损伤。,肱骨近端解剖图,病因,间接暴力多见，跌倒时手部着地引起，老年及儿童多见。,肱骨外科颈骨折三维立体图,肱骨近端骨折分型,肱骨近端骨折Neer分型（临床常用）,肱骨近端骨折Neer分型（临床常用）,治疗,无移位骨折悬吊固定有移位骨折需手法复位夹板固定，石膏固定或外展夹固定。复位失败或伴随神经症状者手术治疗。,治疗,整复方法,外展型,内收型,夹板固定 外展夹固定,手术治疗,药物治疗,初期：活血化瘀，消肿止痛。中期：截骨续筋。后期：补肝肾，壮筋骨。,功能锻炼,0-3周：手腕肘活动。3-4周：肩关节钟摆运动。4-6周：去除固定，肩关节各方位功能锻炼。,肱骨干骨折,肱骨外科颈下1cm 至内、外髁上2cm 处的一段长管状坚质骨，称为肱骨干。肱骨干中下1/3交界处后外侧有一桡神经沟，容桡神经通过，紧贴骨干，故此处骨折，易并发桡神经损伤。,肱骨干骨折,肱骨干中上部骨折多因直接暴力引起，为横断或粉碎骨折。肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，导致不同平面的骨折造成不同方向的移位。,肱骨干骨折移位方向,诊查要点,根据受伤史、临床表现和X线检查可明确诊断。绝大多数为有移位骨折，上臂有短缩或成角畸形。检查时注意腕和手指的功能，以确定桡神经是否损伤。X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位情况。,肱骨干骨折,治疗,在治疗过程中，必须防止骨折断端的分离移位，分离移位及骨折端微动是导致肱骨干骨折不愈合的主要因素。,整复方法,患者坐位或平卧位。一助手用布带通过腋窝向上，另一助手握持前臂在中立位向下，沿上臂纵轴对抗牵引，牵引力不宜过大，否则易引起断端分离移位。待重叠移位完全矫正后，根据骨折不同部位的移位情况进行整复。,整复方法,夹板固定,前后内外四块夹板，长度视骨折部位而定：上1/3骨折超肩关节，下1/3骨折超肘关节，中1/3骨折不超过上、下关节，注意前夹板下端不能压迫肘窝。固定后肘关节屈曲90，以木托板将前臂置于中立位，患肢悬吊在胸前。固定时间：成人68周，儿童35周。定期作X线透视或拍摄照片，以便及时发现是否有分离移位。,固定方法,手术适应症,应用闭合方法治疗肱骨干骨折，一般都能收到良好的治疗效果，骨折愈合率高。如果没有特殊的手术指征，原则上对肱骨干骨折应避免手术治疗。,外固定架固定,内固定钛板固定,髓内钉固定,肱骨髁上骨折,肱骨下端扁薄，髁上部处于松骨质和密骨质交界处，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅为一层极薄的骨片；前臂完全旋后时，上臂与前臂纵轴呈1015外翻的携带角，骨折移位可使此角改变而呈肘内翻或肘外翻畸形。肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深浅两支进入前臂，肱骨髁上骨折时，易合并血管、神经损伤。,肱骨远端解剖,肱骨远端解剖,肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折多见于儿童，多因跌倒所致。根据暴力形式和受伤机理的不同，可将肱骨髁上骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型三种。,分型,伸直型 屈曲型 粉碎型,受伤机理（伸直型）,若在伸肘位跌仆，手掌先触地，则引起伸直型骨折，这是因地面反作用力经手掌、前臂传达，将肱骨髁推向后上方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，容易合并血管神经损伤。,肱骨髁上骨折屈曲型,若在屈肘位跌仆，肘后侧先触地，则引起屈曲型骨折，暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，很少并发血管神经损伤。,粉碎性,粉碎型骨折常因肱骨下端受到压缩性暴力所致，尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两骨片，故又称肱骨髁间骨折，多见于成人。,诊查要点,肘部呈“靴形”畸形；肘后肱骨内、外髁和鹰嘴三点关系保持正常，这一点可与肘关节后脱位相鉴别。注意检查是否合并有神经或血管的损伤：肱动脉、桡神经、正中神经损伤多见。肘关节正侧位X线片可显示骨折类型和移位方向。,合并血管损伤,若肘部肿胀严重，桡动脉搏动消失，患肢剧痛，手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指有剧烈疼痛，说明肱动脉损伤或受压，处理不当将导致前臂屈肌坏死，日后形成缺血性肌挛缩。,并发症,骨折畸形愈合的后遗症以肘内翻多见，肘外翻少见。粉碎骨折多后遗肘关节不同程度的屈伸活动功能障碍。,治疗,无移位骨折置患肢于屈肘90位，颈腕带悬吊23周；有移位骨折按以下方法处理。,整复方法,患者仰卧，两助手分别握住上臂和前臂，作顺势拔伸牵引，术者两手分别握住远、近段，相对挤压，纠正重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。,整复方法,整复伸直型骨折时，两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近段向后提拉，同时用端挤手法矫正侧方移位，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位时的骨擦感；整复屈曲型骨折时，手法与上述相反，应在牵引后将远端向背侧压下，并徐徐伸直肘关节。,整复方法,伸直型,整复方法,屈曲型,固定方法,夹板：长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲；伸直型骨折复位后固定肘关节于屈曲90110位置3周；屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲4060位置3周，以后逐渐屈曲至90位置12周。,小夹板固定,石膏固定 支具固定,手术治疗,肱骨髁上骨折一般无需手术治疗，除非手法复位失败或伴有血管神经损伤，才考虑手术治疗。,肱骨髁上骨折,预防和调护,本骨折多数为伸直型骨折，早期换药、调整夹板松紧度或护送病者拍X线片检查等都不可使患肘伸直，否则易引起骨折再移位。反之，屈曲型骨折，早期就不可随意作屈肘动作。骨折固定后，应密切观察患肢血运情况。,肱骨外髁骨折,保定市第一中医院骨科 赵亚飞,肱骨外髁骨折,肱骨外髁骨折是儿童常见的一种肘关节损伤。肱骨外髁包括非关节面和关节面两部分，非关节面包括外上髁。前臂伸肌群附着于肱骨外髁。关节面部分为肱骨小头。,病因病机,本病多由间接暴力引起，跌倒时手部先着地，外力经手部传达至桡骨头撞及肱骨外髁而引起，或因附着于肱骨外髁的前臂伸肌群强烈收缩而将肱骨外髁撕脱。,肱骨外髁骨折,肱骨外髁骨折后，由于前臂伸肌群的牵拉，骨折块可发生翻转移位，有的甚至达180。根据骨折块移位情况分为无移位骨折、轻度移位骨折和翻转移位骨折三种，翻转移位骨折又分为前移翻转型和后移翻转型。,肱骨外髁骨折,翻转移位,轻度移位,诊查要点,伤后肘关节明显肿胀、疼痛，活动功能严重障碍；肱骨外髁部压痛明显；肘关节正侧位X线照片可明确骨折类型和移位方向。,肱骨外髁骨折,幼儿患者，骨折块常常是相当大的一块，几乎等于肱骨下端的一半，但由于骨折块中大部属于软骨性，在X线照片上不显影，以致常被误诊为仅是一块小骨片的轻微骨折，甚至漏诊。故在处理时，应当充分估计到这一点，不能完全以X线显示的形态来衡量骨折的严重程度。 这种骨折属关节内骨折，若处理不当，将引起肢体严重畸形和功能障碍。,肘关节各骨骺出现与闭合年龄,肱骨远端有4 骨骺，其中出现年龄顺序为肱骨小头12岁，内上髁78岁，滑车911岁，外上髁1113岁，而闭合年龄均在1618岁，其中内上髁较其他3个骨骺闭合较晚。桡骨小头骨骺出现时间为57岁，尺骨鹰嘴骨骺911岁，二者闭合年龄与内上髁骨骺闭合年龄相同，为1720岁。,肱骨外髁实际大小,治疗,无明显移位的肱骨外髁骨折，仅屈肘90、前臂悬吊胸前即可；有移位的骨折，要求解剖复位。,整复方法,单纯向外移位者，屈肘、前臂旋后，将骨折块向内推挤，使骨折块进入关节腔而复位。有翻转移位者，凡属前移翻转型者，先将骨折块向后推按，使之变为后移翻转型，再复位。,固定方法,固定垫：外髁及尺侧肘关节上、下各放一个；夹板长度：从上臂中上段到前臂中下段；固定体位及时间：肘关节伸直而稍外翻位固定2周，以后改屈肘90固定1周。或肘关节屈曲60位固定3周。,手术治疗,关节内骨折移位需小于2mm。因关节软骨不显影，临床上肱骨外髁骨折常规手术治疗,肱骨内上髁骨折,保定市第一中医院骨科 赵亚飞,肱骨内上髁解剖,肱骨内上髁为前臂屈肌群和旋前圆肌的附着处，后方有尺神经紧贴尺神经沟通过。,肱骨内上髁骨折多由间接暴力引起，根据伤后骨折块移位程度可分为四度。,度：裂缝骨折或仅有轻度移位；度：骨折块有分离和旋转移位，但仍位于肘关节间隙水平面上。度：撕脱的内上髁进入关节腔内，被肱骨滑车和尺骨半月切迹关节面紧紧夹住。度：伴有旋转移位和肘关节桡侧脱位，易误诊为单纯肘关节脱位。,肱骨内上髁骨折分度,诊查要点,伤后肘关节明显肿胀、疼痛，活动功能严重障碍；第度和第度骨折可合并尺神经损伤；肘关节正侧位X线照片可明确骨折类型和移位方向。,整复手法,第度骨折，屈肘90位夹板固定2周即可。第度骨折，屈肘45前臂中立位，以拇、食指固定骨折块，拇指自下往上推挤，使其复位。第度骨折，先将关节内的骨折块拉出，再按第度骨折作手法整复。第度骨折，先将脱位的肘关节整复，防止骨折块进入关节腔内，使其转化为第度或第度骨折，再按上法处理，整复时注意勿使其转变为第度，整复后进行X线复查，并常规检查尺神经有无损伤。,固定方法,对位满意后，在骨折块前内下方放一固定垫，用夹板超肘关节固定于屈肘90位23周。,手术适应症,手法整复失败或复位成功后固定方式失败均需手术治疗。,合并症,合并尺神经症状时需手术治疗并行尺神经前置术。,功能锻炼,1周：手指轻微屈伸1-2周：手指屈伸，禁忌握拳及前臂旋转2-4周：轻微屈肘4周：屈肘锻炼,尺骨鹰嘴骨折,保定市第一中医院骨科 赵亚飞,尺骨鹰嘴解剖,尺骨鹰嘴为肱三头肌附着处，尺骨半月切迹关节面与肱骨滑车关节面构成肱尺关节，是肘关节屈伸的枢纽。,病因病机,尺骨鹰嘴骨折多由间接暴力引起：跌倒时，肘关节突然屈曲，肱三头肌强烈收缩，发生尺骨鹰嘴撕脱骨折，近端被肱三头肌牵拉而向上移位。直接暴力引起者，多属粉碎骨折；骨折片多侵入半月切迹，属关节内骨折；少数撕脱的骨折片较小，不侵入关节。,病因病机,间接暴力,间接暴力撕脱骨折,病因病机,直接暴力致粉碎性骨折,尺骨鹰嘴骨折示意图,诊查要点,伤后尺骨鹰嘴部疼痛，压痛明显，局限性肿胀，肘关节屈曲活动障碍。关节内有积血时，鹰嘴两侧凹陷处隆起。肘关节X线侧位照片可明确骨折类型和移位程度。,治疗,无移位骨折或老人粉碎性骨折移位不显著