CRRT

CRRT,CRRT原理及其进展,正常人尿液生成主要来源于肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理设计的，但没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与血浆和细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。,CRRT原理,血液滤过的方法是将患者血液引入到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤器中，由于血液区和膜外间存在着跨膜压梯度，当血液通过滤过器时，血浆除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子物质均被滤出，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。,CRRT原理,为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。,置换液的输入,前稀释(predilution)：置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大；缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。前稀释适用于以下情况：.UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。.病人红细胞压积大于40%。.出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。,后稀释(postdilution)：置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治,前置换与后置换的区别,主要的区别是在于对于滤器的保护和对溶质的清除率多少的影响。,血滤VS血透,血液滤过与血液透析的主要区别在于，血液滤过是通过对流的方式清除溶质，而血透是通过弥散作用清除溶质。血液透析溶质清除原理：弥散指清除溶质的 驱动力为半透膜两侧的浓度差，清除溶质的分子量一般小于500daltons。血液滤过溶质清除原理：对流指溶剂（水）跨膜 时，溶质随之被带出，可以清除中分子和部分大分子物质（HCT大约为30%的患者，理想的滤过分数范围为20-25%）。,血滤VS血透,血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。,CRRT的适应症,氮质血症(尿素氮30mmol/L或肌酐 300umol/L)尿毒症性脑病尿毒症性心包炎尿毒症性神经病变或肌病全身性水肿肺水肿利尿剂阻抗的心力衰竭紧急或正在进行的大量血液制品的管理,CRRT的适应症,尿少（尿量6.5mmol/L和升高) 严重高钠或低钠血症(Na+ 160或115mmol/L)严重酸中毒(PH7.1)高热可滤过毒素的药物过量(如锂,万古霉素,普鲁卡因胺),体外循环通路,动静脉直接穿刺动静脉外瘘中心静脉置管：股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉,颈内静脉置管评价,血流量充分,不易受体位影响导管相关感染少(气切患者除外)穿刺并发症及血栓形成和血管狭窄发生率比锁骨下静脉低,锁骨下静脉置管评价,导管易固定,不易受体位影响导管相关感染少(气切患者除外)穿刺并发症及血栓形成和血管狭窄发生率较高CBP不首选,股静脉置管评价,操作简便,无致命性并发症血流量充分不易固定,受体位影响大,限制活动局部易感染,可形成局部血肿、血栓,再循环,概念-双腔导管静脉部分血流再回流至动脉再循环使血液净化的效率下降血流量200mlmin时再循环率10%血流量300mlmin时再循环率10-25%双腔导管反向连接时再循环率明显增加,滤过膜应具备的特点,由无毒无致热原、与血液生物相容性好的材料制成；截留分子量明确，使代谢产物（包括中分子物质）顺利通过，而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内。,滤器,合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），属于高通量膜，对水的通透系数（Km）大于30ml/hr mmHg/m2，这些膜较厚（壁厚度为40-100um），内层结构不均匀，外面为海绵层，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其对各种不同分子量的溶质有较高的筛过系数，因此适应于对流治疗。,抗凝,出血和凝血：一个平衡？,抗凝的目的,减少膜接触反应，防止管路中血栓形成，维持滤器功能的完整性和血管通路的有效性 。,理想的抗凝目标,强有力的局部（体外）效应，不影响全身（体内）凝血功能。 最佳抗凝剂1.抗栓作用强 2.出血风险小 3.作用最好局限于滤器中 4.便于监测 5.存在有效的拮抗剂,我科常用抗凝剂,CRRT的研究进展,全身炎症反应综合症（SIRS）：早期发现和有效干预SIRS，通过调控炎症反应阻断其发展，可能是防治MODS的关键。Bellomo 等证实，CRRT使用的高通透性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-（TNF-）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8 ）、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子（PAF）等。,CRRT的研究进展,人呼吸窘迫综合征（ARDS）：MODS是SIRS的最终结局，而ARDS是MODS在肺部的表现，因此，它们的关系是SIRSARDSMODS。部分研究结果提示CRRT可能能改善ARDS患者的预后，可能原因是：与CRRT清除炎症介质有关；与CRRT时血管外肺间质水肿（即肺水）的大量清除有关；,CRRT的研究进展,成患者开始肾脏替代治疗的时机及治疗方式的选择：对于危重患者，应在这些尿毒症并发症还不是很严重时开始透析，即强调“早”。与间断血液透析（）相比，前者是否能更好地改善患者预后，目前尚无定论，但对于重症患者，特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首选治疗。,CRRT的研究进展,重症患者连续性静静脉血液滤过（）超滤率达 （即高容量血液滤过）时，患者血液动力学改善，血管收缩药的使用剂量明显下降，预后明显好于超滤率 时。,CRRT的研究进展,挤压综合征挤压综合症是指肌肉丰富的肢体或驱干，受外界重物挤压或固定体位自压1小时以上，造成肌肉组织创伤，肌肉发生缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可变为不可溶的血红蛋白，沉淀于肾小管内，从而加速急性肾功能衰竭的发展。挤压综合征属高分解代谢，CRRT应该早期进行，以纠正电解质、酸碱平衡，加强营养支持，碱化尿液。,治疗参数的设置和调整,CRRT时血流量,血流量是指从体内引血进人滤器的速度。对血流动力学不好的病人，血流量可在12Om1/min 以下，对血流动力学良好的病人，可以将血流量设置在200m1 /min左右。血流量在一定程度上决定着置换量的大小，过小的血流量不可能有较大的置换量。,CRRT时置换量,置换液进人体内的速度,它决定溶质的清除速度，决定治疗效果。设定这一参数需要考虑的是血流量和治疗的需要用后置换，每小时2L的置换量，其清除溶质的能力，相当于内生肌配清除率为33m1/min时的肾功能用前置换，我们通常所设置的置换量为3L/h,CRRT时超滤量,确定每天的超滤量，需要考虑以下三个因素，患者当前的液体平衡情况，是水储留还是脱水，量有多大；当天治疗需要的液体量，包括营养所需的液体量；预计患者当天排尿的数量。确定超滤量后，还需要在机器上设定超滤速度。一般将当天要超滤的数量除以治疗时间，就得出超滤的速度。依我们的经验，在治疗开始阶段，如病人情况允许，超滤的速度不妨快些，这样可以保证在治疗不顺利、治疗时间小于预定时间的情况下，超滤量能得到保证。,CRRT 置换液配方,置换液参考离子浓度,Na+ 139.3mmol/LHCO3- 30.75mmol/LK+ 3.78mmol/LGs 6.527mmol/LMg2+ 1.57mmol/LCa 2 + 2.26mmol/LCl- 114mmol/L,外院CRRT 置换液配方,置换液配置注意事项,KCl 具体用量须根据血 K+实际水平NaHCO3临用前另一血管通路加入, 以免发生沉淀根据血气HCO3-浓度, 调整NaHCO3用量,治疗过程中的监测,血流动力学 电解质、酸碱平衡 凝血功能 抗凝药剂量太大会导致出血，太小则引起滤器的堵塞。因此，必须监测凝血功能，并据此来调节剂量。另外通过监测滤器的跨膜压，来调节抗凝药的用量。如跨膜压在短时间内快速升高，提示滤器内有凝血，需要加大抗凝药的用量。,注意患者意识、瞳孔的变化：积极防治继发出现的脑功能损害，同时要注意恐惧、焦虑、精神失常等心理创伤症状,Fullerton C S, Ursano R J, Wang L, et al. Acute Stress Disorder,Posttraumatic Stress Disorder, and Depression in Disaster or Rescue Workers J . Am J Psychiatry, 2004, 161:1370- 1376.,并发症,血管通路不畅 液体和电解质失常 出血 血栓感染和脓毒症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失,百特血滤机常见报警处理方法,体外循环监护,CRRT机器所提供的各种参数及报警信息， 需护理人员对其进行及时干预，及早发现和处理体外循环中出现的故障，保证治疗的安全性和连续性 熟练掌握各种类型CRRT机器的性能及操作程序，准确设定各项参数，在建立体外循环后详细记录和反复校对机器各参数，每12h认真观察并记录机器所显示的各种液体量及各种压力数据等,CRRT机器的压力监测,一方面可防止体外循环出现压力过高现象，避免由此导致的管路连接处崩开、脱落另一方面当体外循环压力过低，如管路破裂，连接处崩开时，报警引起血泵停止，避免进一步失血,压力监测指标,动脉压（PA） ：为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系 采用动静脉内瘘作血管通路而血泵流量较小时，PA可能为正值，而采用中心静脉导管作血管通路时如出现正值测提示测量错误,压力监测指标,滤器前压（PBF） ：是体外循环压力最高处。其压力大小与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端堵塞都可导致压力过大在血流量及PV不变的情况下，PBF进行性升高提示滤器凝血PBF不仅是压力监测指标，还是安全性监测指标。各种原因导致的PBF过度升高，易造成循环管路接头处崩裂、失血及导致滤器破膜。机器通过PBF报警提示，需进行干预，降低压力,压力监测指标,静脉压（PV） ：指血液流回体内的压力反映静脉人口通畅与否的良好指标，通常为正值在采用中心静脉导管作血管通路时，如果血流量较小，某些机器滤器位置高于心脏水平很多，及患者中心静脉压低时，可能出现负值，机器会出现压力过低报警，可通过加大血流量来解决。如果血流量较大情况下出现负值测可能是测量错误,压力监测指标,超滤液侧压（PF）：又称废液压由两部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，这一部分压力为正压；另一部分是超滤液泵所产生，这一部分为负压。当滤器通透性良好时通过超滤液传导的正压较大，且超滤液泵转速较慢，即设定超滤率较小时，所产生的负压较小，此时PF可能为正值超滤率增大，或滤器部分凝血，通透性下降后，传导的正压力降低，而超滤液泵所产生的负压增大PF值为负值，滤器凝血越严重，或设定超滤率越大，负值越大,压力监测指标,跨膜压（TMP） ：TMP为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所需的压力，此压力为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和TMP过大，既可能反映滤器凝血，也可能反映设定超滤率过大，超过滤器的性能,PA,PV,TMP,PA,PV,PBF,PF,百特血滤机常见报警处理方法,BM11处理方法,动脉压报警,BM11处理方法,静脉压过低报警,静脉压过高报警,BM11处理方法,在排除上述报警原因之后，因压力低而不能启动血泵，可采取以下方法升高压力启动血泵: （1）首先确定静脉夹是开放的（静脉夹上的红灯没亮）。 （2）用止血钳夹住静脉壶下面的管道，用手挤压静脉壶使静脉 压上升，当静脉压回到报警范围，血泵即自动继续运转； 如果没有运转，按启动键启动血泵。 （3）逐渐减轻静脉壶挤压力度直至放开，松开止血钳. 如果静脉压低小于lOmmHg绝对报警线，则心血泵暂停、静脉夹 夹闭。要消除此报警，应按“blood pump”键启动血泵直至压力 达到10mmHg。,BM11处理方法,空气报警,BM14处理方法,Bag change 报警 原因：置换液透析液袋是空的或超滤液袋 已满 处理： 1用新的液体袋