心电图对ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的定位诊断

心电图对心电图对 ST 段抬高型心肌梗死罪犯血管的定位诊断段抬高型心肌梗死罪犯血管的定位诊断 作者 王斌 1 张梅静 2 单位 汕头大学医学院第一附属医院 1 2 急性心肌梗死 AMI 是由于冠状动脉急性阻塞所致的心肌缺血 坏死 其诊 断主要依据临床资料 心肌酶学和心电图 而心电图是心肌梗死诊断以及预后判定 的 重要依据 AMI 早期可根据 ST 段有无抬高分为 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗死 ST 段抬高型心肌梗死以损伤型 ST 段抬高为主要心电图特 征 可伴随 T 波高尖或倒置 R 波减低或病理性 Q 波出现 新的分类方法对治疗具有 指导意义 ST 段抬高型心肌梗死反映冠状动脉血栓性闭塞 发病时间短于 12 小时 者应予以再灌注治疗 包括溶栓治疗和介入治疗 1 此外 根据 ST 段抬高的心电 图导联 可以对梗死罪犯血管进行判断 1 冠状动脉与心电图导联冠状动脉与心电图导联 心电图的各个导联与冠状动脉分布具有一定的对应关系 因此可以判断心肌梗 死是由哪一支血管病变引起 即 梗死相关血管 或 罪犯血管 冠状动脉分两支 左冠状动脉和右冠状动脉 左冠状动脉从主动脉发出后为左主干 LM 随后又 分为左前降支 LAD 和左回旋支 LCX 左前降支 左回旋支与右冠状动 脉 RCA 重要性相当 另外 根据左心室后间隔和下壁的血供 可分为左优势型 由左回旋支供血 占 10 20 和右优势型 由右冠状动脉供血 占 60 70 心电图上的前间壁 前壁 前侧壁由左前降支供血 高侧壁 后侧壁和后壁由 左回旋支供血 右室由右冠状动脉供血 而下壁供血比较复杂 通常是由右冠状动 脉供 血 少部分由左冠状动脉回旋支供血 多数人的前降支远端跨过心尖部支配 少部分下壁 靠近心尖 因此 下壁可以由右冠状动脉 回旋支和左前降支供血 图 1 图 1 冠状动脉血管树解剖示意图 2 体表心电图预测冠状动脉病变的价值体表心电图预测冠状动脉病变的价值 2 1 心肌梗死基本图形 病理性 Q 波 时限 0 04s 振幅 1 4R 波 或 QS 波 ST 段弓背向上抬高 对称性 T 波倒置 2 2 心肌梗死与冠状动脉病变关系 表 1 体表心电图预测冠状动脉病变的价值 2 梗 死 部 位 冠状 动脉 敏感性 特异性 预测率 前 壁LAD 909596 下 壁 RCA L CX 539894 下 壁 高 侧 壁 LCX839693 后 侧 壁 LCX249894 RCA539894 一般来说 AMI 时通常由于近端冠状动脉闭塞引起 并且往往导致最广泛和最 严重 AMI LAD LCX 及 RCA 闭塞分别导致前壁 侧壁和下壁 AMI 大的对角 支或钝缘支闭塞分别归类 LAD 或 LCX 病变 左主干狭窄包括左主干病变或 LAD 及 LCX 同时受累 3 心肌梗死罪犯血管定位心电图特征心肌梗死罪犯血管定位心电图特征 3 1 左前降支 前降支闭塞时体表心电图表现为心前导联 ST 段的抬高 伴或不伴有下壁导联 抬高 总的来说 闭塞的位置越近 发病越急 心前导联的 ST 段抬高越明显 3 2 前降支近段 第一对角支之前 冠脉病变多发生于 LAD 闭塞发生于 LAD 近段 以第一对角支为界限分成近 段 远段 时 导致前壁急性心肌缺血 损伤 坏死改变 胸前导联 ST 段抬高在 V2 导联最明显 依次为 V3 V4 V5 V1 和 V6 导联 图 2 而前侧壁心电图 ST 段抬高同 LAD 近段狭窄有明显的相关性 部分病例高侧壁 aVL 导联亦有抬 高 由于 aVL 导联对应着左室游离壁的基底部 所以第一对角支受累时 aVL 导联 ST 段抬高或伴异常 Q 波 部分病人可以累及到 导联 部分病人 还可出现 V2 导联的 ST 段抬高 同时 aVF 或 V4 V5 导联的 ST 段下降 所以 当前壁心肌梗死合并有上述的心电图表现时应考虑闭塞的位置在第 一对角支之前 图 2 心电图 V1 V3 导联 ST 段抬高 aVL 导联 ST 段抬高 aVF 导联 ST 段下 降 提示左前降支近段闭塞 心电图 V1 V6 及 aVL 导联均出现 ST 段抬高 多见于左前降支第一间隔 支近侧闭塞 第一间隔支是自前降支发出的供应室间隔的第一支血管 主要供应室 间隔肌部 第一间隔支闭塞时希 浦系统供血受到影响 会经常出现新发生的束支 阻滞 其中以左前分支阻滞和右束支阻滞最多见 左束支阻滞 双分支阻滞或莫氏 二型房室阻滞也均可出现 若患者未及时进行有效的再灌注治疗 则会发生泵衰竭 或心源性休克 因此 若前壁 AMI 伴右束支阻滞或左前分支阻滞 表明 LAD 近 段闭塞 图 3 心肌损伤范围广 亦易发生室性心律失常 患者 30 天病死率为 19 6 年病死率为 25 6 预后差 3 有研究表明 4 还有 四项指标提示左 前降支闭塞发生在第一间隔支水平 以往很少引起重视 分别为 aVR 导联 ST 段抬高 敏感性 43 特异性 95 侧壁导联原有的间 隔性 Q 波消失 敏感 性 30 特异性 94 V5 导联 ST 段压低 敏感性 17 特异性 96 右束支阻滞 敏感性 14 特异性 100 图 3 男性 55 岁 持续性胸痛 3 天 心电图示 CRBBB STV2 V6 ST aVF 前壁 下壁 AMI 冠脉造影提示前降支闭塞 回绕型 绕过 心尖部达隔面 前壁梗死出现 V1 V4 导联 ST 段抬高时 由于 aVL 和 I 导联 ST 段抬高 会出 现下壁 aVF 导联 ST 段压低 常常提示 LAD 近段闭塞 累及到近端 的对 角支 前壁梗死面积大 预后差 若前壁 AMI 时出现下壁 aVF 导联 ST 段抬高 则多为 LAD 远端病变 预后较好 因为近端较粗的对角支往往 没有明显 受累及 下壁导联 ST 段抬高为其本身的变化 没有 I aVL 导联 ST 段抬高的镜像 抵消作用 3 2 左前降支中 远段 第一对角支以远 左前降支远段闭塞时 ECG 表现不同于左前降支近段闭塞 V2 V3 导联仅 轻 中度抬高 V2 导联的 ST 段抬高通常 0 3mV V4 V6 导联出现 新的病理 性 Q 波或 QS 波 V2 导联 R 波振幅增高 反映急性右侧间隔缺血性损伤 传导 延迟 导致间隔向前向量增大 aVL 导联较少出现 ST 段抬高且 aVL 导联可 能出现 ST 段压低 下壁 aVF 导联较少出现 ST 段压低 且其程度明显低 于 LAD 近段闭塞 图 4 图 4 A 正常心电图 B 示 V2 V5 导联 ST 段抬高 3mm V4 出现新的 q 波 V5 V6 导联 q 波加深 V1 V2 导联 R 波增高 II III aVF 导联 ST 段抬高 C 冠状动脉造影显示 LAD 远段闭塞 箭头所示 上图未闭塞 下图闭塞 左前降支闭塞时体表心电图上会出现下壁导联 ST 段的镜像改变 前降支远段 病变时 缺血 梗死部位位于下壁 膈面 及心尖区 此时下壁导联的 ST 段多抬 高 图 4 左前降支第一间隔支远侧 大对角支近侧闭塞 多为中段左前降支心 梗 心电图 V1 V6 及 aVL 导联出现 ST 段抬高 无传导阻滞出现 心肌坏 死 局限于前侧段和前尖段 室间隔近侧不受损 如果发生心源性休克 可能是心肌原 有损害或有心外原因如大出血等 有时可有泵衰竭 室壁瘤伴心尖部血栓形成 患者 30 天病死率为 9 2 1 年病死率为 12 4 左前降支大对角支远侧闭塞 心 电图仅 V1 V4 导联 ST 段抬高 不并发心源性休克 泵衰竭也很少发 生 由于心 尖室壁运动消失 可并发血栓形成 患者 30 天病死率为 6 8 1 年病死率为 10 2 3 由于 LAD 间隔支与 RCA 的圆锥支共同对右间隔旁区供血 而 V1 导联是反 映此区的电活动 故前壁 AMI 患者中 1 3 没有 V1 导联 ST 段抬高 当 RCA 圆 锥 支细小时 则表现为 V1 或 V3R 导联的 ST 段抬高 左室前侧壁由第一对角支和第 一钝缘支供血 若 aVL 导联 ST 段抬高 I 导联 ST 段抬高幅度比 aVL 导联大 且 V2 导联 ST 压低 则为第一钝缘支病变 当前壁 AMI 时 以下特征提示第一对 角支受累 aVL 导联 ST 段抬高 敏感性高 且 aVL 导联 ST 段抬高的幅 度比 I 导联 ST 段抬高幅度大 2 胸前导联和 aVL 导联 ST 段抬高 特异性高 当 aVL V2 导联 ST 段抬高 V3 V5 导联 ST 段不抬高 则可能为第一对角支病 变 3 3 回旋支 急性下壁心肌梗塞中有 50 70 的病例是由于右冠状动脉病变所致 其余的 绝大部分是左旋支闭塞 只有极少部分是在前降支闭塞 由于冠状动脉分布存在 左 右优势型差异 LCX 解剖变异程度较大 闭塞时引起下壁导联 ST 抬高与 RCA 病变相似 因此 鉴别下壁 AMI 是由 LCX 或 RCA 闭塞引起 仅仅依靠体 表 ECG 对梗死血管进行定位是多年来存在的难题 回旋支闭塞主要有 3 种心电图改变 下壁导联的 ST 段抬高 心前导联 V1 V4 的 ST 段的压低 V1 导联的 R 波增高 但只有不到 50 的患者在 12 导联心电 图 上出现 ST 段抬高 回旋支闭塞的判断标准为 I 导联 ST 段抬高 尤其是大于 aVL 导联 ST 段抬高 导联的 ST 段抬高大于 的 ST 段抬高 aVR 导联的 ST 段压低 1 0mm aVR 导联 S R 1 3 且其 ST 段压低小于 1mm V7 V9 的 ST 段抬高 0 5mm 尤其是伴随 V1 V3 导联 ST 段压低者 III 导联 ST 段抬 高伴随 V3 导联 ST 段压低时 V3 导联 ST 段压低 导联 ST 段抬高的比率 1 2 当 LCX 闭塞时可引起左室高侧壁 下壁左半部 或全部 和左房缺血损伤 所 以 ECG 表现最多见 aVF 导联 ST 段抬高 其次是 V5 V6 及 I aVL 导联 图 5 图 5 左图为 AMI 心电图 显示 aVF V5 V6 导联 ST 段 V1 V4 导联 ST 提示下壁 前侧壁 AMI 右图为冠状动脉造影 右上图显示左回旋支中段闭 塞 右中图提示闭塞血管开通 右下图示右冠状动脉正常 当 RCA 闭塞时 aVL 导联 ST 段对应性明显降低 而 LCX 闭塞时 由于后侧 壁及心尖部缺血可抵消 ST 段降低而出现 ST 段抬高 aVL 导联 ST 段抬高伴 V2 导 联 ST 段压低可预测为第一钝缘支病变 当 LCX 延伸至后室间沟成后降支时 发 出分支供应左心室侧壁 后壁及左心房 若发生血管闭塞可表现为后壁 AMI 加 描 V7 9 导联可提高后壁 AMI 的检出率 但根据 Wung 等观察 如果仍沿用 ST 段抬高 1mm 的诊断标准 诊断敏感度无明显提高 由 49 提 高到 58 P 0 06 Wung 等 5 对 53 例患者进行 PTCA 用气囊导管阻塞 LCX 造成 急性后壁心肌缺血模型 描记 V7 9 导联 在 J 点之后 60ms 处测量 ST 段抬 高 1mm 1 个导联者为 49 26 例 ST 段抬高 0 5 0 95mm 1 个导联者为 94 50 例 研究指出 如果以后壁 ST 段抬高 0 5 1mm 1 个导联作为后壁 AMI 的诊断指标 诊断敏感度可由 49 提高到 94 P 0 001 LCX 闭塞引起 V7 9 导联 ST 段抬高 作为镜面像 V1 3 导联 ST 段常呈明显压低 而 RCA 闭 塞多无此改变 除非合并 LAD 病变 鉴别下壁 AMI 是由 LCX 或 RCA 闭塞引起 判断梗死血管的 ECG 标准还有 ST 段抬高幅度 之比值 临床研究证明 当 ST 段 1 时 梗死血管为 LCX 1 时 梗死血管为 RCA 其机制是 RCA 闭塞引起 AMI 时 由于 ST 向量正指向右 导联方向 因此 导联的 ST 段 抬高超过 导联 ST 段压低 图 6 导联 ST 抬高 导联 I 和 aVL 导联 ST 段压低 提示右冠受累 V1 导联 ST 段抬高 提示病变位于右冠近端 与造影结果相符 A 为支架前 B 为支 架后 图 7 心电图 V4R V6R ST 示右室 AMI 提示右冠脉近端病变 造影提示右冠 优势型近端闭塞 A 介入治疗前 右冠状动脉近端次全闭塞 B 介入后 植入支架 术后开通 因为下壁导联与前壁导联向量对应关系要比后壁与前壁的对应关系弱 所以后 壁缺血造成前壁导联的 ST 段压低要比下壁缺血引起前壁导联的 ST 段压低要明显 故 可以利用 V3 导联 ST 段压低程度与 导联 ST 段抬高程度的比率 V3 比率 判断病变血管 7 右冠状动脉近段闭塞时 V3 比率 0 5 在右冠状 动脉中段闭 塞时 1 2 V3 比率 0 5 而在回旋支闭塞时 V3 比率 1 2 回旋支闭塞时损伤 电流与 aVR 导联的电轴形成了一个钝角 所以明显 的 aVR 导联的 ST 段压低更可 能发生于回旋支闭塞 所以当 aVR 导联的 ST 段压低 1 0mm 时 也考虑为回旋 支闭塞 3 5 右冠状动脉中 远段 锐缘支以远 对于中远段的判断为间接标准 即患者未有以上右冠状动脉近段的心电图表现 者 则考虑为 RCA 中远段闭塞 由于 RCA 近段及中段病变时常影响房室结血 供 ECG 上有房室结传导阻滞的患者可以作为右冠脉病变的 ECG 特征 Serrano 等 8 的研究提示 发生房室传导阻滞时 RCA 病变明显高于 LCX 病 变患者 18 vs 0 P 0 01 其原因与冠脉供血范围有关 房室结动脉约 90 由右冠发出 10 由左回旋支发出 右冠近段及中段病变时常影响房室结血供 Kasuge 等 7 首 次提出 V3 导联 ST 段压低与 导联 ST 段抬高的比 STV3 是判断下壁 AMI 的冠状动脉闭塞位置的良好指标 即 V3 0 5 为 RCA 近段闭塞 0 51 2 为 LCX 闭塞 其敏感度分别为 91 84 84 特异度分别为 91 93 95 因此具有比较高的敏感度 特异度 同时它还能帮助判断 RCA 的闭塞是位于近段还是远段 3 6 左主干 左主干闭塞引起的 AMI 病情凶险 死亡率极高 在临床上造影证实的病例并 不多 以下几种情况的 AMI 考虑左主干闭塞 1 前壁 ST 段抬高 且 aVR 导联 ST 段抬高 V1 导联 ST 段抬高者 2 广泛前壁 ST 段抬高 ST 段抬高最明显导联在 V4 V5 且 V1 导联 ST 段抬高不明显 3 广泛前壁 ST 段抬高 下壁 ST 段抬高 且 II 导联 ST 段抬高 III 导联 ST 段抬高 4 前壁 ST 段抬高 正后壁 ST 段抬高 但 V1 导联 ST 段抬高不明显 5 前壁 ST 段抬高 心房梗死的证据 6 有人提出 aVR 导联的 ST 段抬高 I II V4 V6 导联 ST 段的明显压 低也是左主干闭塞的心电图特点 图 8 考虑这部分病人心电图产生的机制可能 是左主干严重狭窄或闭塞后部分开通的心电图特征 而非左主干持续性闭塞的结果 左主干病变时 V 1 V2 V3 导联的 ST 段抬高较前降支闭塞时低的机制 可能 与回旋支闭塞导致后壁缺血抵消了前壁导联的 ST 段抬高 关于左主干闭塞性 AMI 的 aVR 导联 ST 段抬高机制仍然有争论 有学者认为 可能是 aVR 反映右室流出 道及室间隔底部的电活动 左主干完全闭塞引起室间隔底部缺血 导致面对室间隔 上部的 aVR 导联的 ST 段抬高 但也有学者认为可能是 I II 导联 ST 段压低的镜 像改变 因为这部分病人往往在后壁存在侧枝循环 使后壁免于梗死而产生了严重 的 心肌缺血 出现 ST 段压低 而 aVR 的 ST 段对应性抬高 而严重左主干病变引 起的严重缺血时 aVR 导联 ST 段也是抬高的 两者的机制看似矛盾 实质上是 异 曲同工 左主干闭塞等同于左前降支和回旋支开口同时闭塞 图 8 男性 55 岁 剧烈胸痛 胸闷 视物模糊 面色苍白半小时入院 心