辽阳石化223事故分析ppt课件.ppt

中国石油辽阳石化 2002年2月23日 农历正月十二 从凌晨3点左右开始 聚乙烯新线工艺参数不正常 降负荷生产 到早上7点负荷降到了40 7时20分 当班班长发现悬浮液接收罐压力急速上升 反应速度下降 于是安排3名操作工到现场关阀门 进行停车处理 中国石油辽阳石化 223事故 事故的经过是这样的 操作工到达现场后发现现场有物料泄漏 立即打电话向装置主控室报告 在班长跑向现场不到1分钟 新线就发生了剧烈爆炸 结果造成8人死亡 1人重伤 18人轻伤 事后统计 公司直接经济损失高达452 78万元 中国石油辽阳石化 223事故 那到底是什么原因导致了这次事故呢 经过深入的事故调查取证分析 认定这起事故的直接罪魁祸首是两块不合格的玻璃视镜 中国石油辽阳石化 223事故 管道上部的视镜 管道下部的视镜 由于装置运行不正常 系统压力升高 致使劣质玻璃视镜破裂 导致大量乙烯气体喷出 溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内 与聚乙烯粉末 热空气形成爆炸混合物 达到爆炸极限 被粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆 发生了爆炸 中国石油辽阳石化 223事故 引风机入口 沸腾床干燥器 这就是事故发生的直接原因 中国石油辽阳石化 223事故 在找到事故的直接原因后 公司又对不合格玻璃视镜的采购 工程质量控制 改造现场的监理 装置运行指挥等等一系列管理问题进行了深入剖析 中国石油辽阳石化 223事故 通过分析 我们发现在物资采购 工程建设 生产操作 工艺管理 装置设计和用工管理等方面都存在一定的问题 中国石油辽阳石化 223事故 事故发生的直接原因是视镜破裂 视镜的公称压力为2 5MPa 根据解读得到的DCS数据 视镜实际上在0 5MPa时就破裂了 中国石油辽阳石化 223事故 第一 采购环节存在严重问题 那么 这个视镜是怎么采购的呢 经调查发现 视镜采购单上的供应商是北京阀门总厂 但是北京阀门总厂根本不生产视镜 而是北京阀门总厂的一个代理商从温州某个经销点购买的 中国石油辽阳石化 223事故 视镜采购单 实际上 视镜是由上海郊区一个小厂生产的 事故调查组通过调查 发现该厂没有质量检验手段 视镜就是一个 三无 产品 更为恶劣的是 事故发生后 代理商为了逃避责任 让上海另一个玻璃制造厂出据了一个假的产品合格证书 中国石油辽阳石化 223事故 另外 调查发现发到辽化的视镜没有产品合格证 而只有一个检验单 所以说 是物资采购人员 验货人员严重失职 使不合格的视镜安在了装置上 埋下了事故隐患 中国石油辽阳石化 223事故 第二 工程施工管理混乱 一是总承包方管理不到位 安装打压试验是确保工程质量的一个重要环节 对易燃易爆的化工生产装置尤为重要 而这次事故发生后 调查组向打压单位要原始打压记录 令人不解的是打压单位却拿不出来 中国石油辽阳石化 223事故 二是工程监理和工程质量监督不到位 仅就打压这件事 监理公司也拿不出来原始记录 大家试想一下 如果认真打压 这个假劣视镜就可能在开车前被发现 事故就不会发生 中国石油辽阳石化 223事故 三是甲方对施工管理不到位 对总承包单位没有很好地履行监管的责任 尤其在施工过程中的一些隐蔽工程 工程质量监督也没有尽到责任 最终酿成了大祸 中国石油辽阳石化 223事故 调查发现 新线的操作规程也与实际工艺不符 操作规程上规定干燥系统采用氮气法 而实际上采用的是空气法 增加了氧含量 为事故埋下了祸根 由此可见在生产管理 工艺管理上是极不严肃的 中国石油辽阳石化 223事故 第三 工艺 生产管理不严肃 通过事故调查发现 从22日9点到23日7点 不到24小时内 装置就3次停电 新老线聚合停车3次 降负荷4次 其它系统停车3次 没有找到原因 就急于开车 没有稳定心态 盲目行事 大家都清楚 装置开停车是非常危险的 一个装置频繁地开停车 本身就潜在着事故隐患 这说明在生产指挥组织方面也存在许多问题 中国石油辽阳石化 223事故 新线工艺是按老线工艺照搬过来的 而设计单位中国成达化学工程公司不求甚解 马马虎虎 比如说 老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为0 3MPa 而新线的却不知什么原因是0 58MPa 视镜是在0 5MPa时破裂的 试想 如果新线安全阀的起跳压力定为0 3MPa 安全阀在此时起跳的话 视镜很可能不会破碎 这场灾难也就可以避免 中国石油辽阳石化 第四 工程设计和设计管理方面不规范 223事故 在设计上还犯了一个错误 就是违反原化学工业部 压力容器视镜 设计要求 该标准规定 视镜最大直径为150mm 最大公称压力为0 8MPa 而设计部门擅自选择直径为200mm 公称压力为2 5MPa非标的视镜 而这种视镜目前国内无法生产 中国石油辽阳石化 223事故 悬浮液接收罐的的安全阀 新线直径200mm的视镜 另外 厂房是封闭的 这也不符合国家的规范要求 还有沸腾床引风机的入口设置在聚合釜的上方 设计上也是错误的 中国石油辽阳石化 223事故 事故前的厂房外景 干燥器引风机入口 同时 甲方对设计管理不到位 教训也是十分深刻的 聚乙烯新线原设计的干燥系统是氮气干燥 并在此基础上进行了安全评价 可是在干燥系统改为空气干燥后 并没有进行安全评价 也不符合现行国家行业职业安全卫生规范 这说明我们负责技术改造人员和设计单位 凭所谓的经验 凭主观臆断 缺乏科学的态度 没有认真执行 三同时 的规定 中国石油辽阳石化 223事故 应该说 三同时 是来自政府的强制要求 但我们在工作中 只是把 三同时 看成了项目顺利进展的一个程序 看成了制约项目建设的一个环节 没有领会 三同时 的真谛 也进行了安全评价 但是不求甚解 流于形式 失去了评价的意义 中国石油辽阳石化 223事故 第五 劳动纪律松散 员工责任心不强 用工管理不严 技术培训有差距 22日至23日 装置几次停电 多次降负荷 就是在生产波动的情况下 装置值班长不请假 只是向当班班长电话通知一声就不上班了 甚至当班员工有的还在洗澡 在一个易燃易爆 高度危险的石化装置 操作如此不精心 劳动纪律如此涣散 安全生产根本无法保证 中国石油辽阳石化 223事故 这起事故造成8人死亡 其中4人是临时工 重伤的1人也是临时工 还有1名临时工受了轻伤 死亡的4名临时工 是在装置清扫卫生的 是谁让他们进装置的 没有人能讲清楚 装置生产区域内逗留这么多的临时工 加大了伤亡代价 中国石油辽阳石化 223事故 另外 聚乙烯新线的一名员工技术考核只得38分 在没有进行再培训考核的情况下 仍然可以上岗操作 技术素质如此低劣的员工上岗操作怎么能让装置平稳 怎能处理好突发事件 中国石油辽阳石化 223事故 这次事故同时也暴露了我们在其他管理上存在着差距 聚乙烯新线在开车前做了风险评价 但对视镜的破碎 沸腾床引风机的入口吸入可燃气体等危险因素没有识别出来 这说明在风险分析上只是凭经验 对风险因素识别还不细致 不到位 存在漏项 中国石油辽阳石化 223事故 那么 从以上五个方面的分析中 我们也深深地感到 这起事故 反映了我们从分厂到公司各管理层 各级领导干部 特别是主要领导同志 没有真正树立 以人为本 安全第一 的思想 对安全生产重视程度不够 工作不细 管理不严 安全生产的弦绷得不紧 中国石油辽阳石化 223事故 对安全工作 强调得多 落实得不足 执行力不强 没有把安全工作真正落到实处 对干部教育也不到位 从严要求力度不够 存在重生产 抓产量 抓效益 抓扭亏解困 但忽视了各项管理和安全工作 特别是在标本兼治上力度不够 中国石油辽阳石化 223事故 尽管大家一直强调安全 也层层签订了责任状 但是 责任还没有真正落到实处 安全生产和遵章守纪意识还没有成为广大员工的自觉行动 这还需要我们公司上下加大力度 做更加深入和细致的工作 中国石油辽阳石化 223事故 对于 2 23 事故 地方政府高度重视 事故当天 辽宁省经贸委 辽宁省公安厅 辽宁省总工会等部门联合成立了事故调查组 开始了事故调查 到2002年8月16日 事故调查组完成了事故调查处理报告 最后 按事故处理 四不放过 的原则 对33名责任者进行了严肃处理 具体是这样处理的 中国石油辽阳石化 2003年12月29日11时37 聚酯厂涤短装置后纺工段运行甲班操作工郑伟违章作业 不停机处理叠丝机上的缠丝 不慎被丝束带入造成死亡 2004年9月6日 炼油厂加氢裂化装置高分罐的玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片