角膜病

orneal Disease 角膜病中以角膜炎症最常见，为常见的红眼病之一。角膜炎后形成疤痕，使角膜失去透明性，严重摧残视力，是造成失明的重要原因之一，因此，通过本章学习，要求大家掌握如何早期诊断和及时正确治疗角膜炎。,第一节 角膜炎总论 一 概述 角膜炎具有以下几个特点： 发病率高 病程长 对视力影响大 刺激症状重,角膜炎的这些特点与角膜的组织学和解剖上的特点有关。 （一）角膜位于眼球前表面，直接与外界接触，易受外伤和感染。 爆炸伤、工业上化学烧伤和异物，农业上的树枝、麦穗等农作物伤都容易伤及角膜造成感染，故发病率高。 （二）角膜是屈光介质重要组成部分，是透明的，炎症使角膜混浊，留下疤痕，直接影响视力。,（三）角膜本身无血管，其营养靠角膜缘血管网及房水供应，代谢功能较低，病后修复缓慢，故病程长。 （四）角膜上有丰富的三叉神经末梢，知觉敏锐，炎症时，畏光、流泪、疼痛症状十分突出，我们称之为刺激症状。,二 病因 （一）感染： 为最常见的原因，占。一般都是在外伤的基础上受到细菌、病毒、真菌等病原微生物的感染，导致较严重的炎症。如倒睫、睫毛刺伤角膜、角膜擦伤、异物伤等。角膜暴露在外，结膜囊内常有细菌存在。正常情况下是不存在的，但角膜伤后则引起炎症。,（二）全身性疾病： 单疱病毒、结核、梅毒、风湿：引起变态反应 性角膜基质炎，病变主要在角膜基质层，一 般不引起溃疡。 全身营养不良：如婴儿维生素A缺乏，引起角 膜软化症。 三叉神经麻痹： 可致神经麻性角膜炎。,（三）邻近组织蔓延而来的炎症： 由于在解剖上结膜上皮和角膜上皮，角膜基质层和巩膜，角膜内皮和虹膜内皮是相延续的，所以，结膜、巩膜、虹膜炎时可并发角膜炎。,三 临床表现 （一）症状 刺激症状： 畏光、流泪、疼痛叫刺激症状。由 于三叉神经受到刺激，通过面神经使眼轮匝肌收缩，产生闭眼则畏光。泪眼中含溶菌酶、免疫球蛋白、炎症刺激泪腺，使泪液分泌增加，稀释毒素。 2.视力下降： 视力下降根据炎症的大小和部位而言，中央部较小的炎症就可以影响视力，周边部小范围的炎症就不一定影响视力。,（二）体征 角膜周围充血或叫睫状充血： 是由睫状前血管充血所致，与我们前面讲的结膜充血不同，应注意鉴别，其鉴别要求如下： 结膜充血 睫状充血 血管来源 表层结膜动脉血管 深层睫状前动脉血管 部位 结膜穹窿部明显 角膜缘 角膜缘明显 颜色 鲜 红 紫 红 移动性 推动结膜、血管可移动 不能推动 病种 结膜炎 角膜、虹膜睫状体炎, 角膜混浊 角膜上皮破损后，细菌进入，角膜缘毛细血管扩张及白细胞进入，炎症造成细胞浸润和组织水肿而变成灰白色混浊,混浊中央因营养障碍发生变性，坏死。坏死组织脱落形成溃疡。溃疡的特点为混浊的中央有一凹陷。,鉴别炎症性混浊与疤痕性混浊，前者应用药物积极治疗。 炎性混浊 疤痕性混浊 刺激症状 有 无 充血 有 无 表面光泽 无 有边界 不清楚 清楚 溃疡型 （） 非溃疡型, 角膜新生血管 角膜长期炎症以后， 单靠角膜缘血管的扩张来增加营养及抗体是不够的，此时则产生角膜新生血管，以增强角膜的防御机制，另一方面，也使角膜丧失透明。角膜新生血管是角膜缘血管网伸出小枝进入到角膜内的，浅层炎症角膜新生血管呈树枝状，深层则呈毛刷状。,四 角膜炎的转归消散吸收，不留疤痕： 角膜炎症只波及到上皮层，治疗以后会消散吸收，不留瘢痕。 留下不同程度的疤痕： 炎症波及到基质层，治愈后会留下不同厚薄的瘢痕，根据厚薄不同分为：白斑、斑翳、云翳。白斑呈瓷白色，近似巩膜。云翳肉眼下看不明显，斑翳的颜色见于白斑与云翳之间，呈较厚的灰白色。,穿孔导致一系列严重的后果： 角膜实质层感染后，组织坏死脱落，形成溃疡，如果致病菌毒力强或治疗无效，溃疡向纵深发展达后弹力膜最后穿孔，穿孔以后有下面几种结局： 前粘性角膜白斑： 小的溃疡穿孔，在溃疡穿孔的那瞬间，房水急剧外流，虹膜随着外流的房水嵌顿在穿孔处，使虹膜与病变的角膜形成永久性的粘连，叫前粘性角膜白斑，其特点有：角膜白斑中含有虹膜色素；瞳呈梨型，尖端指向白斑；前房深浅不一。,.角膜葡萄肿： 大面积的角膜穿孔，虹膜广泛前粘连，形成较大的白斑，薄的瘢痕抵档不住眼内压的推力而向前隆起，且角膜因瘢痕而高低不平，形成角膜葡萄肿。因粘连广泛同，一般都阻塞前后房交通，引起继发性青光眼。.角膜瘘管： 角膜中央穿孔后，角膜上皮内生，形成瘘管，前房消失，眼球变软。微生物感染,瘘管勾通内外，致病菌由此进入眼内，形成化脓性眼内容炎。,.眼内容炎 炎症继续发展，大量渗出物使前房玻璃体积脓，此时眼刺激症状重球结膜水肿，瞳孔区黄光反射。.全眼球炎 除眼内容炎外，眼球内的蜂窝组织也发炎，眼睑、球结膜高度水肿、眼球突出，运动受限，伴全身中毒症状，同时有眼内容炎表现。,.眼球萎缩 眼内容炎和全眼球炎最终导致眼球萎缩，其特点有三：眼球缩小 ,眼压降低,光感消失。,五 角膜炎的治疗 原则：去除病因，促进炎症吸收消散，减少 疤痕形成。（一）炎症进行阶段的治疗 、 去除病因 （）拨出倒睫，挑出结石，治疗慢性泪囊炎； （）如果是感染要全身抗感染治疗，是变态反应则 应抑制变态反应，在正确估计病因的基础上针 对病困进行治疗。, 、局部用药 （）抗菌素：最好根据药物敏感试验来选用抗 菌素。 a 眼药水：洁霉素、氯霉素庆大霉素、泰利必妥。 b 眼膏：涂眼膏可以减少眼睑对角膜溃疡的摩擦。 c 结膜下注射：如 庆大霉素2万单位,（）抗病毒: 0.1疱疹净，0.05环疱苷；（）激素： 主要用于变态性角膜炎： a 考液 b 地米 c 百力特 d 点必舒（）扩瞳： 对伴发虹睫炎较重的角膜炎，用阿 托品扩瞳，防粘连。,（）全身用药： a 严重感染者：全身用抗菌素。 b 维生素： B1等，增强全身抗力，促进病 变愈合。 c 免疫疗法：转移因子、干扰素、硫酸锌。,(二 ) 角膜炎后遗症治疗 药物治疗 对最初留下的云翳和斑翳，可用12狄奥宁眼液或黄降汞 眼膏，促进血循环，有利于疤痕减轻。 手术治疗 A.虹膜光学切除（增视性虹膜切除） 适应症：a.中央白斑遮盖了大部分瞳孔区。 b.大白斑周边部角膜仍有3mm以上透明区。 c.视力0.1，散瞳后视力能提高。 B.角膜移植术。,第二节 角膜炎各论 一 匐行性角膜溃疡前房积脓性角膜溃疡Serpiginous Corneal Ulcer（一） 病因 由细菌感染所致，主要致病菌为肺炎双球菌，其次为金黄色葡萄球菌或链球菌。常由于角膜上皮受伤如：稻谷、树枝等农作物擦伤角膜或角膜异物取出后的细菌感染。常见于年老、体弱、有慢性泪囊炎的病人。,（二）临床表现特点 、起病急，伤后24-48小时发病，刺激症状重。 、一边为致密的黄色浸润，病变向中心发展，病 变进行较快，称进行边缘，另一边炎症稍为缓慢， 边缘整洁，故称为匐行性角膜溃疡。,、前房积脓：由于细菌毒力强，由后弹力层进 入前房，刺激虹膜血管扩张，大量白细胞渗 透的结果。 、溃疡易穿孔：由于病势凶猛，如未很好控制， 则易穿孔。,（三） 治疗 频繁滴用抗菌素眼液： a 林可霉素。 b 泰利必妥。 c 托百士。 球结膜下注射：庆大霉素2万单位 散瞳：用1阿托品 全身治疗：重症病人，全身用抗菌素、维 生素。,二 绿脓杆菌性角膜溃疡Pseudomonas Corneal Ulcer（一）病因 是一种非常凶猛的化脓性角膜溃疡，是由绿脓杆菌直接浸入角膜引起的感染，毒力极强，可于48小时内毁坏整个角膜而无法挽救。 这种杆菌附着于异物上，或存在于污染的药水内，如阿托品、可的松、的卡因、荧光素等眼药水，也可存在于正常的结膜囊内，因此，这种病可发生于角膜手术、外伤后。 临床上常见于角膜异物取出术后，通过破损的角膜上皮而致感染。由于挑角膜异物用具和上诉药水彻底消毒所致。近年来，隐性眼镜引起的绿脓杆菌感染有增多趋势。,（二）临床表现特点 病人往往有角膜外伤史。一般为角膜异物取出术后， 或戴接触镜患者。 起病急，刺激症状重，伤后12小时就可以发生畏光、 流泪、疼痛。 病势凶猛，进展迅速，一但出现刺激症状以后，病情 迅速发展，大量的黄绿色脓性分泌物产生，擦之又有， 视力急剧下降。 角膜浸润角膜溃疡前房积脓穿孔可于 小时内完成。,溃疡形态为中央性溃疡，园形，比较大，表面有黄绿 色脓性分泌物附着。溃疡向中央发展，即使伤在周边。前房积脓：量多，旱期出现。（三）治疗 首先，未用抗菌素前作细菌培养药敏 隔离病人，防止医源性交叉感染 药物治疗 a 多粘菌素、粘菌素 b 庆大霉素,三 霉菌性角膜溃疡ungal corneal ulcer（一）病因 随着皮质类固醇在临床应用增加，真菌性角膜炎也逐渐增多，常见的致病真菌有曲霉菌、链刀菌。直接浸入角膜引起的感染，常见诱因有两种。 外伤史：一般多见于农作物外伤如稻谷弹伤。也可见于角膜异物取出术后，因损伤角膜上皮后而引起感染。 长期滴用激素、抗菌素：因细菌与霉菌共生，长期用抗菌素扰乱了这种共生现象，而长期用激素，使角膜组织抵抗力下降，促使霉菌在角膜内增殖而致病。,（二）临床特点 发展缓慢，病程长，一般伤后数天出现溃疡，这与上两种溃疡截然不同。 刺激症状较轻，与病变的严重程度不相符合，这种病人畏光，流泪不是很重，即使眼部充血重，溃疡面大，前房积脓，病人仍能睁眼。 溃疡形态：不规则形，呈色苔或牙膏样外观，较干燥，易刮下，溃疡进展时，周围实质内有“卫星”状浸润蔓延。 前房积脓粘稠，不易推动，细菌性角膜溃疡的前房积脓可随头位变化而流向低位，这种则不易推动。 刮片有菌丝，培养有霉菌生成。,（三）治疗频繁滴用抗霉菌眼药水机械性清创：将溃疡表面发干，易碎的 坏死组织刮掉，用25碘酊烧灼溃疡面。 结膜瓣遮盖溃疡面。禁用激素散瞳,四 单纯疱疹性角膜炎erpes simplex keratitis（一）病因 为单纯疱疹病毒型所致。它是一种NA病毒，对于神经组织和来源于外胚叶的上皮细胞有亲和力。原发感染后就在三叉神经节内长期潜伏下来，一但机体抵抗力下降，如感冒后，即可复发。全身和局部使用皮质类固醇，免疫抑制剂也可复发，其复发是因为病毒的潜伏和机体抵抗力下降。,（二）临床表现 单疱病毒性角膜炎临床上分为浅层损害和深层损害。 浅层：树枝状、地图状 深层：盘状 病变可以由浅层向深层发展，也有不经浅层损害，直接表现为盘状角膜炎., 树枝状、地图状角膜炎的临床特点 a 角膜上呈典型的树枝状或地图状混浊 角膜上皮感染后，出现许多针尖大小的水泡，然后小泡破 裂相互连接呈树枝状表浅溃疡，叫树枝状角膜炎，以后病变 扩大，融合成地图状。,b 病变部位角膜知觉减退 用棉丝扫在病变角膜上，病人不瞬目，所以这类病人的 刺激症状轻。c 起病前有上呼吸道感染史。d 反复发作, 盘状角膜炎也就是角膜基质炎 90由单疱病毒感染所致，少数由带状疱疹结核，梅毒引起，主要引起机体免疫反应，是一种变态反应性疾病。,临床特点 角膜中央实质层混浊，水肿，灰色圈盘状， 后弹力层皱折。 合并虹睫炎表现。 角膜知觉减退。 反复发作。,（三）治疗 抗病毒药物 a 0.1碘苷眼液、Qih、对浅层者有效，深层无效。 b 0.05环胞苷眼液。 c 无环鸟苷。 d 0.05硫酸锌眼液。, 免疫疗法 目的是为了增强机体免疫功能，常用： a 转移因子 b 干扰素 c 丙种球蛋白 d 左旋咪唑, 激素的应用 a 浅层角膜炎禁用激素。 b 盘状确膜炎，与抗原体反应有关， 加用皮质类 醇冶疗可抑制组织反应，减轻水肿，有利愈合， 但应注意。 与抗病毒药合用，不应单纯使用； 必须无继发感染，荧光素染色阴性； 用能抑制免疫反应的最小剂量。 散瞳,第三节 角膜软化症Keratomalacia 角膜软化症是由于Vita缺泛引起的角膜溶化及坏死，常因继发感染而使整个角膜崩溃，形成角膜葡萄肿，多见于岁以下的儿童双眼发病 一、病因 、摄入不够，人工喂养不当，营养成分不够，麻疹 等高热病忌口，使Vita缺乏 、汲收不良，慢性消耗性疾病，如慢性腹泻 、消耗过多，麻疹高热病人，使大量Vita消耗又不 给予补充。,二、临床表现 维生素缺乏，可使全身的上皮系统产生变质，皮肤干燥，患儿显重度营养不良，体质虚弱，消瘦，声音斯哑，精神萎糜，而角膜软化症是全身营养不良在眼部的表现，眼部病变分四期。,（一）夜盲期 维生素A缺乏， 致使视网膜神经上皮细胞层杆体视紫红质原料缺乏，使暗适应功能下降，在夜间或暗光不能视物，称鸡盲。因婴幼儿年令小，这一期不易被发现。,（二）干燥前期 特点： 、角膜失去正常光泽与弹性，表面好象 涂了一层腊， 、结膜血管呈现特殊的紫兰色。,、球结膜出现向心性皱纹，拉开眼睑，暴露 多秒钟，角结膜模糊状态加重，结膜 失去弹性，眼球转动时出现这种与角膜同 心向的皱纹圈。、角膜知觉减退。,（三）干燥期 特点：、出现Bitot化斑， 由于球使膜干燥靠近角膜 缘的球结膜出现三角形干燥斑象凝结的矿 蜡油，不能被泪液湿润其表面。 、角膜出现灰白色混浊与干燥